护理评估

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资料的内容



6.运动神经状况;行动是否方便、有无受到限制对日 常和剧烈活动的承受能力,关节有无畸形,肌肉有无 萎缩,走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。 7.营养状况:病人肥胖还是消瘦,有无体重增加或减 轻,饮食习惯,有无偏食,喜欢吃什么,胃肠道有无 手术史,检查或服药对食欲有无影响。 8.排泄状况;平时的排便习惯与规律,最近有无其他 特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。

例如1例冠心病、心绞痛男性病人,在入院评估中有 长期吸烟、喝酒嗜好的记录,这种不良生活行为是冠 心病的主要易患因素之一。但责任护士因为对病人整 体的认识不足,而未能及时将这一不良生活行为作为 该病人需要解决的护理问题提出来,以致该病人在住 院期间经常抽烟,尚未意识到不良生活行为对疾病的 影响。





健康体检 生命特征、身高、体重及个系统的功能情况。 神经系统----意识状态、定向力和语言能力。 皮肤粘膜----颜色、温度、干燥程度、弹性、 完整性等。 呼吸系统----节律、频率、有无呼吸困难、咳 痰情况、呼吸方式等。


消化系统----有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。 循环系统----心律、心率、心音、组织有无水肿、脱水 及足背动脉的波动情况。 性生殖系统----月经周期、月经量、性生理及乳房情况。 肌肉骨骼系统----骨骼发育、活动能力、活动耐力、步 态等。 认知感受型态----病人的感受,如:疼痛、眩晕、麻木、 瘙痒等。
观察


1.视觉观察:运用眼睛观察病人的体态、神志、 精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方 式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。 2.触觉观察:运用手的触摸感觉判断病人的某 些组织和器官的物理特征,如皮肤温度、脉搏 的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质 地及表面性质等。
观察


3.听觉观察:运用耳朵辨别病人身体发出的各 种声音,如病人的呼吸音、谈话时的语音、器 官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣 音、血管杂音等。 4.嗅觉观察:运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、 分泌物发出的异常气味。
评估的方法

交谈要点:交谈环境舒适、安静,有利于保 护病人的隐私;抓住主题,引导交谈;注意倾 听;语句表达清晰,语意明确,语速适当;谈 毕小结。
评估的方法

3.护理体检:在掌握望、触、叩、听、嗅等体 检技巧的基础上,运用这些体检技巧进行体格 检查,以收集与护理有关的生理资料为主,而 与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。
资料的内容

5.感觉状况: 视觉;有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。 听觉:有无听力障碍、失聪,能否听清楚一般说话的 声音,是单耳还是双耳有问题,有无耳鸣、幻听等。 嗅觉:是否有与众不同的嗅觉。 触觉:对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。 味觉:味觉是否齐全,最简单、最基本的味觉是否存 在。
分析资料

1.发现问题的项目,包括现存的和潜在的。 2.合作性问题必须通过医疗,护理及相关人员 的合作来解决。 3.无明显健康问题的项目,应为病人提供保持 和促进健康的方法。
例如:肺感染病人入院后的评估

生活状况和自理程度 饮食状态 睡眠休息型态 排泄型态 健康感知和健康管理型态 活动与运动型态
评估的方法

4.查阅记录:包括病人的病历、各种护理记录 以及有关文献等。有关的实验室检查、既往健 康记录、儿童预防接种记录等。

资料的组织及记录


1.资料的整理 将收集的健康资料按一定的方 法进行分类,并检查有无遗漏的过程。 2.及时记录。客观记录病人的叙述和临床所见。 主观资料记录病人原话,加引号。客观资料用 可测量的词描述,记录使用医学术语。

2 不重视护理体查在护理评估中的应用 护理体 查是在职护士的薄弱环节,病人入院,护士大 多数只是询问病史和进行体温、脉搏、呼吸、 血压等基本生命体征的测量,以及一些症状的 观察,而其余的就通过其他途径获取,由此造 成资料收集不完整。

3 思维局限 护士在资料的评估和分析利用中, 比较重视病人生理、心理方面的问题,而对疾 病的预防和改善影响病人健康方面的不良行为 方式及环境因素的认识还较欠缺。.



心理社会方面的资料 自我感知和自我概念型态----例如:有无焦虑、 恐惧、沮丧、愤怒等情绪反应, 角色与关系型态----例如:就业状态、角色问 题和社交状况。 应对与应激耐受型态----例如:近期有无重大 事件,应对能力,应对方式。 价值信念型态----例如:人生观、价值观等。
护理评估的存在问题
4 缺乏沟通与交流的技巧 护士在采集病人健康史的活 动中,不能有效地应用沟通和交流技巧,表现为(1)封 闭式提问,拿着评估表,逐项逐项问病人,病人有 “查户口”的感觉,另外,封闭式提问也不利于资料 收集的完整性。(2)语言生硬刻板,象在背教科书,听 起来象“形式主义”、“教条主义”,完全未根据实 际情况进行有效的交流。

1.缺乏护理诊断知识 2.不重视护理体查在护理评估中的应用。 3.思维局限。 4.缺乏沟通与交流的技巧。

1 缺乏护理诊断知识 护士往往只局限于用几个 护理诊断,缺少能正确反映病人问题的护理诊 断;缺乏临床经验的护士对信息提示的结果意 识不到,或不知道哪些资料是问题的关键所在, 忽视了重要资料的收集,造成护理诊断欠准确。

在护理评估过程中,护士与病人进行了语言和 非语言的沟通,护士将自己对病人真诚的关心、 爱护、同情、理解、支持传递给病人,使病人 容易对护士产生亲切、信任感,便于建立良好 的护患关系。只有在良好的护患信任的基础上, 才有可能对病人实施整体护理。

护理评估使护士将所学的知识、技能运用于临 床实践,还需要具有良好的交流、体检技 能 及评判性思维、分析能力,促进护理专业知识、 技能的提高。
资料的内容



9.水、电解质平衡状况;正常摄入及排泄情况, 有无特殊方面的问题影响正常摄入,有无多饮 或不饮等。 10.循环状况;脉搏的速率、强弱、节律,心 音是否正常,心律与脉律是否一致,血压是否 正常,观察指甲、皮肤以了解末梢循环。 11.呼吸状况:呼吸频率、节律、呼吸音,体 位对呼吸的影响,有无吸烟史,吸烟多长时间, 每天吸多少。

收集资料的类型


1.主观资料来自百度文库病人的主诉是病人对其所经历的 感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。 如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好 了”“我希望得到最好的护理照顾”等。 2.客观资料 是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压 120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白 60g/L等。
护理评估的步骤
收集资料 整理和分析资料 整理资料-----将资料分类整理 按马斯洛需要层次进行分类 例如: 生理需要----体温39度,心率128次/分,呼吸36次/分, 腹痛,稀便等。 安全的需要----对医院环境不熟悉,夜间睡眠需开灯, 手术前精神紧张等。 爱与归属的需要----害怕孤独,希望亲属探望等。
资料的内容



12.体温状况;病人对体温的主诉,测量体温 以了解基础体温,有无盗汗。 13.皮肤状况:皮肤的颜色、弹性、完整性, 有无出血点和淤斑。 14.舒适和休息状况;不舒适的原因,哪些措 施可使病人感到舒适,病人睡眠是否足够,借 用何种方法可以帮助睡眠。
评估的方法

1.系统地观察;即通过使用视、听、嗅、味、触等感 觉来取得病人的资料,观察是进行科学工作的基本方 法,护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人 的外貌、步态、精神状况、反应情况等;而病人住院 期间,护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依 赖于系统的、连续的、细致的观察。因此,护士要有 敏锐的观察力,善于捕捉病人的每一个细微的变化, 从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料 。

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谢谢大家的光临!
对策

1 提供以护理评估为基础的课程培训 帮助护士(学生)形成以护理程序的概念去思考 临床问题和训练护士(学生)护理评估能力为目 的的护理评估基础课显得非常迫切和需要,尤 其是护理体查的训练。

2 认识护理评估的重要性 根据资料收集的时间和目的的不同,分起始评 估(即入院评估)和持续评估。只有做好了护理 评估,才能继续实施护理诊断、计划、实施、 评价,为病人解决问题,实施整体护理。
护理评估
杭州艾玛妇产医院薛扣红
护理评估

护理评估是指护士通过自己的感官和借助机 械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检 查方法,心理测量等技术对病人进行细致观察 与交流以及系统检查,找出机体正常或异常征 象,以及心理、社会、家庭、文化环境精神等 整体状况的一种护理评估方法 。它是护理程 序的首要环节,具有很强的专业性,护理评估 是护士必须掌握的一项基本功。
资料的内容


1.一般情况:包括病人的年龄、职业、单位、 职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家 庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。 精神情感状况:病人对疾病和健康的认识,精 神及情绪状态,人格类型,感知和辨认能力, 病人对压力的反应,对自己目前状况的看法和 自我形象概念等。
资料的内容


3.生殖系统:性功能的状况及有无改变,女病 人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。 4.环境状况:病人有无安全感,并根据病人的 年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如 床栏;是否有交叉感染的环境因素。
资料的来源



1.直接来源病人 是健康资料的主要来源。 2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同 事等。 3.有关保健人员,如主治医师、营养师、心理医师等。 4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿 童预防接种记录等。 5.体格检查所见。 6.医疗和护理的有关文献资料。

3. 加强护士交流技巧的培训 交流技巧是护士成功地进行护理评估所必须具 备的素质之一,包括语言和非语言的交流。交 谈又是评估过程中主要的交流形式,以收集病 人的社会、文化、精神、心理、家庭等各方面 的资料。

在进行评估交谈时,要注意掌握几点技巧。交谈前先 自我介绍,确定对方的姓名并询问被称呼的意愿,然 后称呼,确保病人的隐私权,简要阐述你的目的。交 谈时,双眼注视对方,勿急躁,了解非语言行为的含 义,在未了解对方之前,勿询问非常隐私的问题。当 对方出现回忆障碍时,要有耐心,允许对方说完,避 免因冲动而打断对方,允许谈话中的停顿。
评估的方法

2.交谈;交谈是一种特别的人际沟通方式,通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊 断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和 非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人,有 目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史, 就是按照预先确定的项目和内容收集资料。
评估的方法

非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护 理过程中与病人之间的交谈,此时病人感到很 自然、轻松,可能认为是一种闲聊,但是护士 能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。 交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化 程度等运用不同的沟通方式。
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