住院患者护理评估单(新生儿科)
新生儿科入院评估单
□强□弱□不能吸吮
排尿
□未解□正常（次/天）□异常：
排便
□未解□正常（次/天）□异常：
皮肤黏膜
□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮肤温度
□正常□灼热□湿冷□冰冷□其它：
皮肤弹性
□良好□中等□松弛其它：
脐部
脐带：（已脱、未脱）□干燥□渗血□渗液□红肿□脐疝□脐膨出
住院告知
宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度
预防接种
□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其它：）
资料来源
□父亲□母亲□医务人员□资料□其它：
护理评估
生命体征
T℃HR次/分R次/分BpmmHg体重kg
反应
□正常□激惹□迟钝□全无
外貌
□早产儿貌□足月儿貌
哭声
□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其它：
饮食
□未开奶□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食
食欲
□正常□亢进□减退□恶心□呕吐：次/天ml/次□其它：
□陪伴、探视制度□健康指一般情况
姓名：性别：年龄科室：床号：住院号：
入院日期时间：年月日入室时间：时分
入院诊断：
入院方式
□平诊□急诊□本院产科□转院（转出医院：）
分娩方式
□顺产□吸引产□臀助产术□钳产□剖宫产□其它：
Apgar评分：分□不详
过敏史
□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类□药物：□其它）
新生儿护理质量评估表
3
落实不好扣1分
6.不良事件发生情况
3
无登记及整改措施扣1分。
查
对
制
度
7
分
1.准确认真执行双人查对制度、技术操作规程等，病人安全得到保障。
3
落实不好扣1分
2.按规范对医嘱。护长每周总查两次
2
不符合要求扣0.5分。
3.医嘱单、治疗单执行签名规范。
2
落实不好扣0.5分
产房护理质量评价标准
效
果
45
分
1.落实新生儿身份识别制度
3
不符合要求扣0.2分
2.危重病儿生活护理到位，卧位舒适安全，早产儿置鸟巢；预防鹅口疮、嘴角无奶污；臀红皮损措施得当，臀部无粪便污；皮肤无血污、无擦伤；脐部无感染。
10
不到位扣0.5分/项
3.各种导管固定通畅，标识清晰，防脱管。
3
落实不好0.5分
4.动态、客观、及时反映病情变化，做好实时记录；落实三级查房制度；各种记录单规范，准确
项目
质量检查内容
分值
评分标准
规
范
化
管
理15分
1.母婴保健专项技术，持证上岗。
2
无证独立上岗扣0.5分
2.严格执行产房管理制度，环境清洁。
2
一处不妥扣0.2分
3.布局合理，三通道设置规范，门口有地粘胶。
2
地粘胶无更换扣0.2分
4.分娩室内有抢救流程，急救物品、器械、药品齐全，新生儿抢救物品每班检查，备用状态。
新生儿科护理质量评价标准
科室：
项目
质量检查内容
分值
评分标准
规
格
化
与消毒隔离
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医疗机构在儿童患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估单的填写，医生可以了解患儿的病情、病史、家庭背景等信息，为后续的治疗和护理提供参考依据。
本文将详细介绍儿科入院评估单的内容和作用，以及如何填写评估单，以匡助医务人员更好地进行儿科患者的入院评估工作。
一、患儿基本信息1.1 患儿姓名、性别、年龄评估单中首先需要填写患儿的基本信息，包括姓名、性别和年龄。
这些信息可以匡助医生准确了解患儿的身份和年龄特征，为后续的治疗决策提供参考。
1.2 家庭住址、联系方式评估单中还需要填写患儿的家庭住址和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的家属及时沟通，了解患儿的家庭环境和家庭支持情况，为患儿提供更好的医疗护理服务。
1.3 监护人信息评估单中还需要填写患儿的监护人信息，包括监护人的姓名、关系和联系方式。
这些信息可以匡助医生与患儿的监护人保持密切联系，及时了解患儿的病情变化和治疗效果，以便做出相应的调整。
二、病情评估2.1 主诉和现病史评估单中需要详细记录患儿的主诉和现病史。
主诉是指患儿或者家属对患儿病情的自述，现病史是指患儿目前的病情描述。
通过主诉和现病史的记录，医生可以初步了解患儿的病情和病程，为后续的诊断和治疗提供依据。
2.2 既往史和家族史评估单中还需要记录患儿的既往史和家族史。
既往史是指患儿以往的疾病史和手术史等，家族史是指患儿的直系亲属是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
通过记录既往史和家族史，医生可以进一步了解患儿的疾病背景，为诊断和治疗提供更全面的信息。
2.3 体格检查和辅助检查结果评估单中还需要记录患儿的体格检查和辅助检查结果。
体格检查包括测量身高、体重、体温、血压等指标，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
通过体格检查和辅助检查结果的记录，医生可以了解患儿的生理状况和病理变化，为诊断和治疗提供更准确的依据。
三、心理社会评估3.1 患儿和家庭的心理状态评估单中需要评估患儿和家庭的心理状态。
儿科及新生儿科住院评估护理计划单
儿科/新生儿科住院评估护理计划单
注: 1.此表是对患者评估后的信息汇总, 作为指引护士实施护理措施的依据。
2.护理级别是制定根据患者病情和自理能力综合评定, 分级标准参照（ADL）Barthel评分及分级依据执行。
3.Braden评分、跌倒/坠床评分内容、频次分别参照压疮风险评估及护理单、跌倒/坠床危险因素评估与记
录使用说明, 不需要评估时在相应空格内划“/”符号。
4.每日应对患者教育需求进行评估, 针对患者需求开展健康教育。
5.疼痛评估使用与意识清醒患者, 意识障碍者不做此项评估。
入院首次评估需进行疼痛评估, 住院过程伴有
疼痛时随时评估, 评估采用数字分级法疼痛评估。
第页。
新生儿科 入院评估单
喂养方式：□自吮 □包块
□鼻饲
□腹肌紧张 □渗血
□红肿
□未剪脐 □果酱样 □其它 □少尿
□其它 □蛋花样： 次/天） □黑便
（□水样 □黏液样 □未解 □便秘
□多尿 □未解
□尿潴留
□留置尿管
□其它：
自理能力评分： 压疮风险评估： 二、住院告知
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分，□自理 □协助 （□进食 分；跌倒/坠床风险评估
□个人卫生
四肢活动：□自如 □偏瘫 （□左上肢 □右上肢 四肢温度：□暖 口 腔：□完整 □冷 □溃疡 吸吮反射：□正常 □鹅口疮 □唇裂
□右下肢）□其它
□消失 □红肿 □禁食 □经胃肠造瘘管
□腭裂
营养状况：□良好 □中等 □不良 腹部情况：□腹软 脐 大 部：□干燥 便：□正常 □陶土便 小 便：□正常 □腹胀 □渗液 □腹泻 □胎粪 □血尿
□入厕）
□不能自理
分；
其他症状和体征：
□住院须知 □物品管理 □介绍主管医生及主管护士 □探视制度 □外出检查制度 □送奶制度 □其它 记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名： 护士长签名：
□一般 □疲倦 □稍差 □差 □小 □浅 □破损 □苍白 □未闭 □增高 □尖叫 □慢 □呻吟 □促
□困难
□三凹征 □潮红 □黄疸 □其它 □凹陷 □水肿
皮肤状况：□完整 □紫绀 前 囟：□闭合
□压疮 □皮疹
□红润 □干燥
□出血点 □饱满 □减弱 □左下肢 □弱
异常：□紧张 □松驰 □强直
四肢张力：□正常
XX市人民医院 入院护理评估表（新生儿科）
病区 姓名 床号 住院号 一、病人基本/专科情况 性别：□男 □女 年龄： 年 月 岁 日 □朋友 时 联系电话： 分 □其他
新生儿科护理质量核查表
配药前两名护1:分别执PDA核对确认。
25
口服药、中成药：双人核对，喂服者在喂奶表签字、时间，签字用蓝黑签字笔正楷签全名， 保留一周。
26
群脉药按实际输入哌序成组投放。
27
未曾用过的药品使用前阅读说明书，或与医生/药剂师确认。
03
感染
管理
文字
资料
28
有医院感染控制相关制度。
29
每季度有空气培养记录，采样方法正确，不合格时有重任培养记录。
98
交班内容重点突出、内容准确。
99
接班护1:认真听取交班报告。
100
疾病观察内容清楚、具体，体现专科特点。
101
采取的护理措施正确、到位。
102
交接内容与实际相符。
103
符合控感要求。
点评
104
护士长对交接班中的问题进行点评。
105
布置当日工作重点。
106
讲评全面、有序、重点突出，体现专科特点。
其他
安尔碘开封后有效期为7天。
48
止血带、药杯、一用一消赤。
49
新生儿用物应一人一用一丢弃（或消毒），包含一次性中单、头垫、奶瓶、被罩等。
50
每口擦拭培养箱内外壁一次，并更换蒸慵水：遇有污染时随时擦拭.确保清洁，擦拭用小毛巾一人一用
・消击。培养箱过渡网必须每月消毒.
51
每床配备血氧饱和度监护仪、注射泵、听诊器、速干手消毒剂：连续使用七口后更换暖箱.并进行终末 消毒。
208
护上知晓危急值报告流程。
209
科室间交接记录完整。
12
理病
护理
病情
知晓
210
患者姓名、性别、年龄、床号。
新生儿科入院护理评估表
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重:
一、压力性损伤评估表
项目日期
年龄
营养状况
神志状态
活动能力
活动度
饮总分
护理措施
评估者签名
家属签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.W3月
4良好
3一般
2差
1非常差
4清醒
3嗜睡/模糊
2浅昏迷
1深昏迷
4活动自如
3辅助步行
0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0无特殊用药
1特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分＞8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
2能够做起
1长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食不足
2少量饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁/腹泻
4完整3颜色湿度
异常
2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料/药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
使用说明:评分W20分为高风险,每两天评估一次:评分21-28分为中度危险,每周评估一次;评分229分为低风险,每月评估一次。
新生儿科住院患者首次护理评估单样表
新生儿科住院患儿首次护理评估单
科别床号姓名日龄
住院病历号入院诊断
入院途径：□门诊□产科转入□外院转入□其他
皮肤黏膜：□正常□黄染□苍白□紫绀□破溃□皮疹□皮下淤血□脓疱疮□其他
口腔情况：□正常□鹅口疮□溃疡□其他
脐部情况：□正常□脓性分泌物□渗血□潮湿□其他
喂养方式：□未开奶□母乳□部分母乳□人工喂养□其他
排尿：□正常□未排□血尿□其他
排便：□正常□未排□血便□腹泻（次/日）□其他
入院介绍：□核对姓名、性别及住院病历号□告知患儿所住床位□经管医护人员□住院须知□环境设施□安全管理制度□探视制度
□喂养方式□必要时剃头□使用一次性纸尿裤
□告知疾病相关知识
其他
其他：
病情叙述者签名：与患儿关系：
护士签名：
年月日。
儿科入院评估单
儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院儿科部门用于对患儿进行全面评估的重要工具。
它包含了对患儿身体状况、病史、家庭环境等方面的详细记录，为医生制定治疗方案和提供个性化护理提供了依据。
本文将从不同的角度介绍儿科入院评估单的内容和作用。
一、患儿身体状况评估1.1 生命体征评估生命体征是评估患儿身体状况的重要指标。
评估单会记录患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征指标，以便医生了解患儿的基本生理状况和病情变化。
1.2 身体系统评估评估单还会对患儿的各个身体系统进行详细评估。
包括对呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等的检查，以便发现潜在的问题和疾病。
1.3 疼痛评估疼痛是儿科患儿常见的症状之一。
评估单会记录患儿的疼痛程度、疼痛部位、疼痛类型等信息，以便医生制定相应的疼痛管理方案。
二、患儿病史评估2.1 既往病史评估单会详细记录患儿的既往病史，包括出生史、发育史、过敏史、手术史等。
这些信息对医生了解患儿的病情发展、疾病复发等具有重要意义。
2.2 家族病史家族病史对评估患儿的疾病风险具有重要影响。
评估单会记录患儿的家族病史，以便医生判断患儿是否存在遗传性疾病的风险。
2.3 用药史评估单还会记录患儿的用药史，包括药物名称、用药剂量、用药时间等。
这些信息对医生了解患儿对药物的反应和耐受性具有重要意义。
三、患儿心理社会评估3.1 心理评估评估单会对患儿的心理状态进行评估，包括情绪、行为、认知等方面。
这有助于医生了解患儿的心理需求，并采取相应的护理措施。
3.2 家庭环境评估评估单还会记录患儿的家庭环境情况，包括家庭成员、居住环境、社会支持等。
这些信息对医生了解患儿的家庭支持体系和治疗依从性具有重要意义。
3.3 社会资源评估评估单还会评估患儿所处社会环境的资源情况，包括医疗保障、教育资源等。
这有助于医生了解患儿在治疗和康复过程中可能面临的困难和挑战。
四、患儿营养评估4.1 饮食评估评估单会记录患儿的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好、特殊饮食需求等。
新生儿护理质量评估表
一位员工不按要求进行手卫生扣扣2分、找出致病菌不得分
6.严格遵守入室制度。
4
落实不好扣0.5分
7.消毒液浓度监测、空气培养、紫外线消毒登记规范，室内通风两次，每次一小时以上
3
落实不好扣0.2分
8.食具、温箱不能找出致病菌；配奶、喂奶洗手、戴口包。餐巾、垫布高压消毒，不能互用
3
落实不好扣0.2分
整
体质量
5
执行不好扣0.2分
质
量
管
理
50分
1.认真做好三产程观察，及时处理异常情况，落实陪伴分娩，及时准确填写产程图、分娩记录。随时向孕产妇及家属告知产程进展情况。
10
观察不到位扣2分，产妇不清楚陪伴助产士扣0.5分，做不好酌情扣分
2.新生儿出生后必须给产妇确认性别，腕带及胸卡与产妇确认无误后立即佩带，盖婴儿脚印及母亲大拇指印于新生儿记录单上、婴儿病历填写正确，有出生缺陷要告知产妇和家属，并签名确认，防范护理纠纷与缺陷。
14
不符合要求扣1分
5.急救措施及时、准确、到位，符合病情需要。正确使用复苏囊，氧疗安全，箱内吸氧使用氧浓度监测。
4
不安全每项扣0.5分
6.温度控制安全：箱温度设置合理，中心体温恒定在36.5~37.5℃，温箱出入风机口禁止有物品遮盖，防止过度加热。
3
落实不好0.5分，室温无调节，水温无测量，无评估病情各扣1分
2.每月安排临床案例教学、护理技能查房、临床带教查房，每季专科急救操作演习各1次，业务学习2次。业务查房规范、到位，选择病例恰当
3
缺一次扣1分，执行不好扣0.5分
3.护士排班合理，岗位职责明确
3
安排不合理扣0.5分
4.及时收集服务意见，做好服务改进。（查工休会记录本），电话回访率在90%以上
儿科入院评估单
儿科入院评估单标题：儿科入院评估单引言概述：儿科入院评估单是医院对儿童进行入院评估的重要工具，通过填写评估单可以全面了解患儿的病情、病史和生活习惯，为医生制定个性化的治疗方案提供重要参考。
本文将从评估单的重要性、填写内容、评估方法、评估结果和随访计划等五个方面进行详细介绍。
一、评估单的重要性1.1 评估单可以全面了解患儿的病情和病史，为医生提供重要参考。
1.2 评估单可以帮助医生制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
1.3 评估单可以记录患儿的生活习惯和家庭环境，为医生提供更全面的信息。
二、填写内容2.1 患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等。
2.2 患儿的病史，包括既往病史、家族病史等。
2.3 患儿的主要症状和体征，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
三、评估方法3.1 通过询问患儿及家长，了解病情和病史。
3.2 对患儿进行体格检查，包括测量体温、心率、呼吸等。
3.3 进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规等。
四、评估结果4.1 根据评估结果，医生可以判断患儿的病情严重程度。
4.2 根据评估结果，医生可以制定个性化的治疗方案。
4.3 根据评估结果，医生可以预测患儿的康复情况和治疗效果。
五、随访计划5.1 根据评估结果，医生可以制定随访计划，定期跟踪患儿的病情。
5.2 随访计划可以帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。
5.3 随访计划可以帮助医生了解患儿的康复情况，指导家长做好日常护理工作。
结语：儿科入院评估单是医院对儿童进行入院评估的重要工具，填写评估单可以全面了解患儿的病情、病史和生活习惯，为医生制定个性化的治疗方案提供重要参考。
医生和家长应共同努力，认真填写评估单，确保患儿得到及时有效的治疗和护理。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
儿科护理_文书写规范标准[详]
![儿科护理_文书写规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/dd508ddc6294dd88d0d26bbf.png)
痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当 每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应 的栏目中。 10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿 管、胸腔流管等。 11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏 内。 12、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危重患儿未能及时 书写护理记录，护士应当在抢救结束6小时内据实补记，并注明补记时间，补 记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行“其他”栏内注明补记时间 后签全名。
（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内Fra bibliotek包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
新生儿科住院患儿 首次护理评估单
新生儿科护理记录单
服务理念中的“点点” ◆理解多一点 真情浓一点 ◆学习勤一点 品质高一点 ◆理由少一点 效率高一点 ◆处理问题灵活点 工作过程用心点 ◆对待同事宽容点 互相协作快乐点
新生儿科住院患儿护理评估单及说明新
X X X X 医院新生儿科入院患儿护理评估单科别床号____姓名日龄___ 孕周出生体重（kg）住院号性别: 口男口女入院时间通知医生时间联系电话入院途径：口门诊收入口产科转入口外院转入口其他入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mm/Hg反应：口好口差原始反射：觅食反射：口有口无吸吮反射：口有口无握持反射：口有口无拥抱反射：口完全口不完全口无皮肤黏膜：口正常口黄染口紫绀口苍白口花斑口破溃口皮下淤血口皮疹口脓疱疮口其他口腔情况：口正常口鹅口疮口溃疡口其他脐部情况：口正常口脓性分泌物口渗血口潮湿口其他喂养方式：口未开奶口母乳口部分母乳口人工喂养口其他排尿：口正常口未排口血尿口其他排便：口正常口未排口血便口腹泻（次/日）口其他入院介绍：口患儿所住床位口经管医护人员口住院须知口环境设施口探视制度口喂养方式口必要时剃头口使用一次性纸尿裤口告知疾病相关知识口其他评估时间：年月日时分评估护士签名：护士长签名：新生儿科住院患儿护理评估单填写说明一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。
四、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。
五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。
六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。
八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。
新生儿护理文件书写规范
03 书写范例
书写范例
新生儿科首次护理评 估单范例
新生儿科护理记录单 填写范例
谢谢您的聆听！
新生儿科护理记录单填写说明
观察与处理
12 记录详细病情变化及处理措施。
新生儿科护理记录单填写说明
出入量的总结记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总 结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。
新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急 危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，补记内容完毕后，另起一行注明补记时 间具体到分，签全名。
凡栏目前面有“□”的，应根据评估结果在相应“□”内 打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
新生儿科首次护理评估单填写说明
01 姓名：指患儿的合
法姓名；对暂未取名的患 儿填写“XXX之子”或 “XXX之女”。
02
年龄填写日龄：指患儿出 生后的实足天数，不足1 天者按小时记录。
03
入院途径：根据患儿实际 情况勾选或填写。
04 门（急）诊诊断：指患儿
在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。
新生儿科首次护理评估单填写说明
喂养方式、口腔情况、皮肤黏膜、脐部、排便、排尿情况， 根据评估结果勾选，如无勾选项目可勾选其他栏并在横线 上描述具体情况。
新生儿科首次护理评估单填写说明
管路：带入管 道患者，需在 横线上填写管 道名称。
新生儿科护理记录单填写说明
年龄
01 指患儿出生后的实足 天数，不足1天者按小 时记录。
科别
02 如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”
或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患
儿科入院患者护理评估单
儿科入院患者护理评估单
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
病案号：
入院日期：
入院诊断：
病史陈述者（与患儿关系）：
页码：
入院方式 □急诊 □步行 □轮椅 □平车 □扶行 □抱入 □其他：
生命体征 体温：
℃ 脉搏：
次/分 呼吸：
次/分 血压：
/
mmHg
神 志 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 □其他：
瞳孔
□正常 □异常 （左： 对光反射：□灵敏 □迟钝
mm ，右： □消失
mm )
语言表达 □清晰 □含糊 □无语言表达能力 □失语
囟 门 □已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起
皮肤情况
□正常 □完整
□潮红 □苍白 □黄疸 □臀红 □紫绀 □不完整 □其他：
□皮疹
□其他：
心理情况 □正常 □紧张 □恐惧 □烦躁 □抑郁 □哭闹 □其他：
护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
饮 食 □母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他：
睡 眠 □正常 □多梦 □易醒 □盗汗 □其他：
ห้องสมุดไป่ตู้
护士签名
备注： 1、一般患者入院后2小时内完成评估，急、危、重患者4~6小时内完成评估。 2、相应栏内打“√”号。 3、压力性损伤患者填写压力性损伤上报表。
口唇 口腔黏膜
□完整
□破损
□鹅口疮
□溃疡 □疱疹
□其他：
四 肢 □正常 □偏瘫 □功能障碍 □下肢水肿 □其他：
自理能力 □自理 □半自理 □不能自理
静脉输液 □无 □有（□表浅静脉 □留置针 □PICC □深静脉置管） 部位：
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住院患者护理评估单（新生儿科）
床号姓名入院日期时间
性别：□男□女年龄住院号
入院陪送：□家人□他科医护人员入院诊断
第胎第产□足月产□早产胎龄周出生体重 kg
饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食□未开奶
精神反应：□好□一般□差
呼吸：□正常□呼吸困难□插管□吸氧□呼吸机辅助□人工辅助
哭声：□有力□无力□无
全身皮肤：□红润□黄染□苍白□青紫□花纹
营养：□正常□肥胖□消瘦
鹅口疮：□有□无呕吐：□有□无
腹胀：□无□有
硬肿：□无□有部位水肿：□无□有部位
脐带脱落：□是□否脐带结扎：□包扎良好□有渗血□有分泌物
臀红：□无□有先天畸形：□无□有何种畸形
带管情况：□无□有名称置管日期通畅度
排泄：小便：□正常□尿潴留□留置导尿管其它
大便：□正常□腹泻□便秘其它
既往史：住院经历：□无□有：原因地点：□本院□外院手术经历：□无□有：原因地点：□本院□外院
长期用药：□无□有：主要用药
过敏史：□无□有：过敏原/药物
其它情况：
评估护士签名：评估时间：年月日时
资料来源：□亲属□其它确认签字
评估说明：患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后遇抢救等情况可延长至6小时内完成。