入院患者护理评估
住院患者首次护理评估单填写说明
住院患者首次护理评估单填写说明之欧侯瑞魂创作1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。
4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表示为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不容易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（2）体位：凡是评估为自愿体位的，需描述具体的自愿体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的自愿体位填写在其他栏内。
（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（2）其他：对以上评估未涉及内容的弥补，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴随其他症状或主动体位。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
入院病人护理评估表填写范例冠心病
入院病人护理评估表填写范例冠心病
对于冠心病患者的护理评估表填写，主要应包含以下方面：
1.生命体征观察：
体温、脉搏、呼吸、血压、心率等指标的测量和观察，以及出现异常情况的记录和及时处理。
2.疾病状况评估：
对患者冠心病的症状、疼痛程度、心功能、心电图等进行评估，如有需要可定时进行生化检查、肺部X线检查、超声心动图检查等。
3.生活能力评估：
评估患者的自理能力，如能否独立进食、如厕、穿衣等，有无需要床旁卫生等方面的帮助。
4.营养状况评估：
对患者的摄入量、消耗量、营养需求等进行评估，设计营养计划。
5.皮肤情况评估：
观察患者皮肤有无损伤、擦伤、瘙痒等情况，及时进行处理或者协助患者进行皮肤护理。
6.心理健康状况评估：
评估患者的心理状况，包括情绪、精神状态等，如有需要可以进行心理干预。
7.药物治疗评估：
观察患者服药情况、用药反映等情况，及时记录和反馈医生。
8.卫生情况评估：
评估患者通风、清洁、卫生状况，以及床位周围的卫生情况。
9.社会因素评估：
了解患者的社会背景和家庭情况，以协助患者顺利康复。
以上是对于冠心病患者的护理评估表填写的主要方面，护士需要根据实际情况进行仔细的观察和记录，及时反馈医生，以便更好地指导和治疗患者的病情。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单标题：入院护理评估记录单引言概述：入院护理评估记录单是医疗机构对患者进行入院评估和护理记录的重要工具。
通过填写入院护理评估记录单，护士能够全面了解患者的健康状况和护理需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便护士对患者进行个性化护理。
1.2 家庭联系人信息：记录患者的家庭联系人姓名、电话等信息，便于在紧急情况下联系家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往病史，包括手术史、过敏史、药物过敏等，为后续护理工作提供重要参考。
二、生命体征评估2.1 体温：记录患者的体温，及时发现体温异常情况。
2.2 心率：测量患者的心率，了解患者的心血管状况。
2.3 呼吸：观察患者的呼吸频率和深度，及时发现呼吸异常情况。
三、病情评估3.1 疼痛评估：根据患者自述和护士观察，评估患者的疼痛程度，制定相应的疼痛管理方案。
3.2 意识状态评估：观察患者的意识状态，包括清醒度、反应能力等，及时发现意识异常情况。
3.3 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，制定个性化的营养补充计划。
四、护理需求评估4.1 洗浴护理：评估患者的洗浴能力和需求，制定洗浴护理计划。
4.2 安全评估：评估患者的自理能力和安全风险，采取相应的安全措施。
4.3 床位护理：评估患者的体位需求，预防压疮和肌肉萎缩。
五、其他评估5.1 心理评估：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，提供心理支持。
5.2 社会支持评估：评估患者的社会支持系统，包括家庭支持、经济支持等，为患者提供全面的护理服务。
5.3 出院计划：评估患者的康复需求和出院计划，为患者顺利康复提供支持和指导。
结语：入院护理评估记录单是护士进行入院评估和护理记录的重要工具，通过填写该记录单，可以全面了解患者的健康状况和护理需求，为患者提供个性化的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估流程
入院护理评估流程
1、向患者做自我介绍：您好，我是护士XXX，主任是XXX，护士长是XXX，您的主管医生是XXX，责任护士是XXX；我向您介绍入院告知书内容、、、、、、，您再看一下，然后在这里签名。
2、向患者做环境介绍，介绍办公室、水房、餐厅、医护办公室、卫生间、辅助检查科室等。
3、为患者铺好病床后，领病人到病房，介绍医院制度，告知患者病房内不允许使用自带电器，如需做饭，可以到水房，那里有电磁炉，病房内不允许抽烟，不要放置过多物品，保持病房整洁。
4、查看患者的辅助检查项目及医嘱，介绍检查的顺序及配合事项。
5、查看患者的基础护理，指甲长、头发长及时修剪，必要时更换病员服。
6、饮食护理，交待患者相关饮食知识。
7、做好入院评估，告诉患者入院评估的目的，用通俗易懂的语言询问患者。
医院住院患者护理评估管理制度
医院住院患者护理评估管理制度
一、护理部制定患者入院（转科）评估及护理计划单、风险评估单。
风险评估单包括：自杀自伤、冲动伤人毁物、出走、噎食/窒息、压疮、跌倒/坠床等风险评估单，并对护士进行培训。
二、责任护士在患者入院8小时内（特殊情况除外）完成患者入院评估及风险评估，高风险2天评估1次，中风险1周评估1次，低风险入院时评估1次；根据病情、用药情况及风险程度进行再评估。
三、责任护士根据患者的风险程度采取有效的护理措施，以确保患者安全。
四、评估的结果用于指导患者的诊疗护理活动，鼓励患者或家属参与护理计划的制定和实施，提供必要的健康宣教及帮助，护患双方签字。
五、病区有高风险患者登记，以便护理人员及时掌握高风险患者的动态情况。
六、病区对各项评估有检查、评价、分析，整改记录。
七、护理部定期对病区高风险患者进行检查、评价、分析，提出整改建议。
入院护理评估单
存档记录：将审核结果和批准文件存 档便于查询和管理
责任人：护理评估单填写人、 审核人、批准人
批准权限：由医院护理部主 任或副主任负责
批准流程：填写人填写评估 单后由审核人审核最后由批
准人批准
批准时限：一般应在24小 时内完成批准
审核人员：由专业护士或医生进行审核 审核内容：包括患者基本信息、病情、治疗方案等 审核标准：是否符合医疗规范和标准 注意事项：确保信息准确、完整避免遗漏或错误
存档时间：入院 护理评估单应在 患者入院后24小 时内完成存档
存档地点：应存 放在患者病历档 案中便于查阅
存档内容：包括 患者基本信息、 病情评估、护理 计划等
存档格式：应采 用统一的格式便 于阅读和检索
保管期限：根据医院规定和法律法规一般需要保存3-5年 保管方式：纸质版和电子版并存电子版需要加密存储 纸质版存放在专门的档案室电子版存储在医院的信息系统中 定期检查和更新确保信息的准确性和完整性
•
健康计划：填写患者的健康计划
•
健康监测：填写患者的健康监测
•
健康干预：填写患者的健康干预
审核人员：由专业护士或医生进行审核
审核结果：通过或未通过需要修改或 补充的内容
审核内容：包括患者基本信息、病情 描述、护理计划等
批准流程：审核通过后由主管医生或 护士长签字批准
审核标准：是否符合医疗规范、护理标 准等
更新内容：根据评估结果及时更新护理评估单内容
更新频率：根据病情变化和治疗效果确定更新频率 更新方式：通过医生、护士、患者及家属共同参与确保评估单的准 确性和完整性
定期进行患者满意度调查
设立意见箱鼓励患者和家 属提出意见
定期召开座谈会听取医护 人员和患者的意见
入院患者护理评估单
xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式: □步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识: □清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达: □清晰□含糊□失语□其他视力: 左眼: □清晰□近视□老视□失明□其他右眼: □清晰□近视□老视□失明□其他听力: 左耳: □清晰□听力下降□失聪□其他右耳: □清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜: □完整□破损□其他义齿: □无□有皮肤: □完好□异常压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分: 分排泄情况: 小便: □正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便: □正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他: □无□呕吐□引流（部位）□其他舒适: 疼痛: □无□有（部位）□其他自理能力: □完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分: 分心理: □稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向: □无□有生活习惯: 吸烟: □否□是饮酒: □否□是饮食: □正常□减低□增加□其他；食物禁忌: □无□有睡眠: □正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠: 药物既往史: □无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史: □无□有过敏史: □无□有: 药物食物其他医疗费用: □自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因: 四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明: 请在患者入院后本班内及时完成, 特殊情况返病房后立即完成, 评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估, 按背面表格说明执行。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，用于采集患者的个人信息、病史、生活习惯以及身体状况等数据，以便为患者提供个性化的护理服务和制定合理的护理计划。
以下是入院护理评估单的标准格式和详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 职业：退休工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉- 患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气短、胸闷1周。
3. 现病史- 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。
- 过敏史：无。
- 个人习惯：吸烟30年，每天20支；饮酒适量。
4. 体格检查- 普通情况：神志清晰，面色苍白，体力活动耐受差。
- 皮肤：干燥，弹性差。
- 呼吸系统：双肺呼吸音减低，啰音增多。
- 心血管系统：心率80次/分，心律齐，血压140/90mmHg。
- 消化系统：腹部平整，无压痛。
5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。
- 血生化：血糖6.8mmol/L，尿素氮10mmol/L，肌酐80μmol/L。
- 心电图：窦性心律，ST段轻度下移。
6. 诊断- 急性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
- 高血压病。
- 糖尿病。
- 冠心病。
7. 入院护理诊断- 气道清晰度受损，呼吸难点。
- 活动耐受能力下降。
- 高血压未控制。
- 糖尿病未控制。
8. 护理计划- 目标1：改善患者气道通畅度，减轻呼吸难点。
- 方法：赋予吸氧治疗，使用支气管扩张剂。
- 评估指标：呼吸频率、血氧饱和度的改善。
- 目标2：提高患者活动耐受能力。
- 方法：进行适度的体力活动训练，如步行、上下楼梯等。
- 评估指标：活动耐受能力的增加。
- 目标3：控制高血压。
- 方法：赋予降压药物治疗，如ACEI、钙通道阻滞剂等。
- 评估指标：血压的稳定在正常范围内。
- 目标4：控制糖尿病。
- 方法：赋予胰岛素注射治疗，控制饮食。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)引言概述：入院评估在中医护理中扮演着重要的角色，它是对患者进行全面评估的过程，以确定中医护理的治疗方案和护理计划。
本文将从四个方面详细阐述入院评估的内容，包括患者病史、病情观察、中医体质辨识和中医护理需求。
一、患者病史：1.1 病史采集：入院评估的第一步是采集患者的病史信息。
护士需要问询患者有关疾病的起因、症状、病程等方面的信息。
此外，还需要了解患者的过敏史、手术史、家族病史等相关信息。
1.2 中医病史评估：中医护士在患者病史采集的基础上，还需要对患者的中医病史进行评估。
这包括了解患者的体质类型、平素质生情况、中医诊断等方面的信息。
通过中医病史评估，可以更好地了解患者的中医体质特点，为后续的中医护理提供依据。
1.3 心理社会病史评估：除了身体病史，中医护士还需要关注患者的心理和社会状况。
他们需要了解患者的心理压力、家庭支持情况、社会关系等方面的信息。
这对于制定中医护理计划以及提供心理支持和社会支持至关重要。
二、病情观察：2.1 望诊：中医护士通过观察患者的面色、舌苔、舌体、脉象等，来判断患者的病情。
望诊是中医诊断的重要手段之一，也是入院评估中不可或者缺的部份。
2.2 闻诊：中医护士通过闻听患者的呼吸声、咳嗽声、腹音等，来判断患者的病情。
闻诊可以匡助护士更全面地了解患者的病情，为中医护理提供依据。
2.3 问诊：中医护士通过与患者的交流，了解患者的症状、疼痛感受、饮食情况等，来判断患者的病情。
问诊是中医诊断的重要环节，也是入院评估中的关键部份。
三、中医体质辨识：3.1 中医体质分类：中医护士需要根据患者的体质特点，将其分为阴虚体质、阳虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质等不同类型。
这有助于护士制定个性化的中医护理方案。
3.2 中医体质评估：中医护士通过对患者的体质特点进行评估，确定患者的体质类型及其特点。
这有助于护士更好地了解患者的体质特点，为中医护理提供指导。
新入院(转入)患者评估与护理记录书写与管理规范
新入院（转入）患者评估与护理记录书写与
管理规范
1、新入院（转入）患者评估与护理记录单适用范围：新入院或转入患者。
2、护士应在当班完成新入院（转入）患者首次评估。
3、记录患者一般资料：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期及时间、入院诊断。
4、评估记录患者既往史、过敏史、家族史、教育程度、职业、民族、宗教信仰、费用支付、婚姻、家庭子女情况、吸烟、饮酒等情况。
5、记录患者生命体征。
进行意识状态、呼吸、营养状况、皮肤完整性、护理高危因素（压疮、跌倒坠床、管路滑脱）、疼痛、大小便、管道状况等生理状况的评估记录。
6、进行活动、自理能力、心理、家庭支持、教育需求、出院后照顾评估记录。
7、根据患者需求给予针对性护理并记录。
8、应用特殊药物及辅助检查前的告知情况做好交接及记录。
9、病人住院期间新入院（转入）患者评估与护理记录单随病历保管，出院后不入医院病案室管理，各病区自行保存1年（自出院之日起）。
住院患者护理评估单书写规范-入院患者护理评估
住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估
? 住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估时机： ? 1、首次评估：新入院患者 2小时内完成评估与记录，入院
行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至 6 小时内完成记录。 ? 2、再次评估：应用 2005 版《Caprini 风险评估量表》进 行评估时，对存在低风险患者每周评估一次。中度风险患 者3天评估1次。高风险及以上患者每日评估。患者出现病 情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。
? 2、再次评估：应用《 非计划性拔管风险评估表 》进行非 计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周评估 1 次；存在中风险患者，每 3天评估1次；存在高风险患者， 每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再次评估：有 病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后，转病区后。 发生非计划性拔管事件后。
? 住院患者非计划性拔管风险评估要求：
? 1、留置导管患者使用《 非计划性拔管风险评估表 》进行 非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险； 4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。
? 2、住院患者留置各种管道后，经过非计划性拔管风险评 估，了解患者置管后存在非计划性拔管危险因素，根据量 表评分，评出非计划性拔管高度风险、中度风险、轻度风 险患者。采取预防非计划性拔管护理措施及进行健康教育， ≥7 分高风险患者在床头悬挂“防管路滑脱”高危警示标 识。
住院患者跌倒风险护理评估
? 住院患者跌倒风险护理评估时机： ? 4、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 ? 5、转病区后。 ? 6、发生跌倒事件后。 ? 7、特殊检查治疗后。 ? 8、自动列为高风险患者/患儿解除后。
入院护理评估
入院护理评估一、患者基本信息在入院护理评估中，了解患者的基本信息是非常重要的。
这包括患者的姓名、年龄、性别、籍贯、职业、教育程度等。
这些信息有助于医护人员更好地了解患者的背景和生活习惯，为患者提供更个性化的护理服务。
二、身体状况评估患者的身体状况是入院护理评估的核心内容之一。
医护人员需要了解患者的身高、体重、体温、心率、呼吸等基本生命体征，以及患者是否有疼痛、疲劳、睡眠障碍等不适症状。
此外，医护人员还需要了解患者的饮食和营养状况，以及是否有特殊的医疗需求（如过敏史、慢性病等）。
三、心理状况评估患者的心理状况是入院护理评估的另一个重要方面。
医护人员需要关注患者的情绪状态，包括焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。
同时，医护人员还需要了解患者的思维状况，包括注意力、记忆力、判断力等方面。
对于有心理问题的患者，医护人员需要根据情况给予适当的心理干预和支持。
四、社会支持系统了解患者的社会支持系统可以帮助医护人员更好地为患者提供护理服务。
医护人员需要了解患者是否有家庭支持、朋友支持以及其他社会支持，包括婚姻状况、家庭关系等。
这些信息有助于医护人员更好地评估患者的康复能力和生活质量。
五、健康相关行为了解患者的健康相关行为可以帮助医护人员更好地预防和治疗疾病。
医护人员需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否有锻炼习惯和保健意识等。
这些信息有助于医护人员为患者制定更个性化的健康管理方案。
六、入院适应情况评估患者对医院的适应情况可以帮助医护人员更好地为患者提供护理服务。
医护人员需要了解患者是否适应医院的环境和规章制度，以及是否需要特殊的帮助和支持。
对于不适应的患者，医护人员需要给予更多的关注和支持。
七、经济状况和保险覆盖了解患者的经济状况和保险覆盖情况可以帮助医护人员更好地为患者提供护理服务。
医护人员需要了解患者的经济来源、收入水平、是否有医疗保险等社会保障信息。
这些信息有助于医护人员更好地评估患者的支付能力和需求，为患者提供更合理的治疗方案。
入院患者护理评估
入院患者护理评估入院患者护理评估是医护人员对患者进行全面、系统地评估，旨在了解患者的身体状况、生活习惯、社会环境等，以便制定合理的护理计划，提供个体化的护理服务，确保患者的安全和舒适。
针对不同患者的评估内容会有所不同，下面我将介绍一个典型的入院患者护理评估，包括以下内容：1.患者基本信息2.主诉与主要症状详细询问患者入院的主要原因和症状，如何发生、持续时间、频率、诱因等。
3.现病史了解患者现有疾病、诊断结果、是否接受过相关治疗，有无并发症等。
4.既往史包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史、疫苗接种史等。
5.家族史了解患者的家族成员是否有与患者病情相关的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
6.个人史包括患者的饮食习惯、吸烟、饮酒、嗜好、运动状况等。
7.生活环境了解患者的居住环境、社会支持系统，家庭经济状况等。
8.体格检查包括患者的一般情况、身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸、皮肤、眼底、颈动脉、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度等。
9.疼痛评估了解患者是否有疼痛不适，包括疼痛的程度、部位、性质、持续时间等。
10.精神状态评估通过与患者的交谈观察、行为表现等方式，评估患者的意识、认知能力、情绪状态和社交行为等。
11.营养评估了解患者的饮食习惯、食欲、进食情况等，评估患者的营养状况。
12.代谢评估包括患者的尿量、尿常规、血常规、血气分析、肝功能、肾功能、电解质水平等检查项目。
13.健康教育评估了解患者对疾病、治疗的认知程度和需要，进行健康教育的个性化安排。
14.护理需求评估根据以上评估结果，评估患者的护理需求，包括如何提供合适的床位、食物、洗漱用品等，并确定是否需要特殊的护理措施，如隔离、留置导尿等。
通过上述护理评估，医护人员可以获取患者的全面信息，对患者进行个体化的护理服务。
同时，评估结果还可以作为治疗、康复、出院规划等的依据，确保患者得到安全、有效的护理措施，促进患者的康复与健康。
住院患者首次护理评估单范例
住院患者首次护理评估单范例护理评估是医院护士专业技能的重要组成部分，它是医疗护理的第一步，也是最基础、最重要的步骤之一，是确保治疗方案顺利实施的关键步骤。
对于住院患者来说，初次接受护理评估十分关键，评估内容包括患者目前身体状况、症状、诊断、治疗方案等诸多方面。
这篇文章将介绍住院患者首次护理评估单的范例。
一、基本信息1.患者姓名：________2.出生年月日：________3.性别：________4.入院日期：________5.病房号：________二、身体状况评估1.生命体征：（1）血压：________mmHg（2）呼吸频率：________次/分钟（3）体温：________℃（4）脉率：________次/分钟2.意识：（1）清醒（2）嗜睡（3）昏迷3.呼吸：（1）自主呼吸（2）辅助呼吸（3）机械通气4.神经系统：（1）意识状态（2）神经功能评估5.口腔评估：（1）口干（2）口臭（3）咀嚼和吞咽能力6.肠胃评估：（1）纳差（2）消瘦（3）腹泻（4）便秘7.心肺功能评估：（1）氧饱和度（2）心肺听诊（3）体位改变后位置变化8.皮肤：（1）皮肤干燥（2）皮肤出血（3）皮肤瘙痒（4）恶热三、评估病症1.主要症状：（1）疼痛（2）恶心和呕吐（3）咳嗽（4）呼吸急促2.诊断：（1）ICD编码（2）诊病历（3）影像学报告3.饮食处方、限制和需要：（1）特殊饮食（2）辅助喂食（3）CVP充血状态四、评估行为和生活1.患者活动能力：（1）床位活动（2）卧床2.排便和尿液：（1）自主排泄（2）膀胱尿潴留（3）导尿3.教育和单独警告：（1）口腔护理（2）预防皮肤损伤（3）安全用药4.治疗计划：（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗五、评估综合1.患者状况：（1）稳定（2）不稳定2.特殊依赖：（1）特殊设备（2）定时给药（3）特定治疗方案以上是住院患者首次护理评估单的范例。
护士需要根据患者病史、就医纪录和检查结果等来填写护理评估单，严格按照标准操作程序和流程执行，以确保评估结果的准确性和操作的安全性。
入院患者的个案护理评估报告
主诉及现病史
主诉
患者自诉持续胸痛、呼吸困难， 伴有咳嗽。
现病史
患者于一周前出现上述症状，逐 渐加重，影响日常生活。经门诊 检查，初步诊断为冠心病合并肺 部感染。
既往史与家族史
既往史
患者有高血压病史10年，一直服用 降压药物治疗；5年前曾患脑梗死， 经治疗后恢复良好。
家族史
患者父亲有冠心病史，母亲有高血压 病史。
入院患者的个案护理评 估报告
CONTENTS 目录
• 患者基本信息与病史概述 • 护理查体与观察结果 • 护理诊断与问题分析 • 个性化护理措施制定与执行 • 护理效果评价与持续改进 • 家属沟通与健康教育
CHAPTER 01
患者基本信息与病史概述
患者姓名、年龄、性别等
姓名：张三 年龄：65岁
脉搏
患者脉搏平稳，无异常 波动。
呼吸
患者呼吸顺畅，无呼吸 急促、困难等现象。
血压
患者血压在正常范围内 ，无高血压或低血压情
况。
意识状态及精神状况
意识状态
患者意识清晰，能够正确回答问题和配合检查。
精神状况
患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等精神异常情况。
营养状况评估
01
02
03
体重指数
患者体重指数在正常范围 内，无肥胖或营养不良情 况。
护理操作规范执行
护理技能操作
严格按照护理操作规范执行各项 护理技能操作，如静脉输液、导
尿、吸氧等。
病情观察与记录
密切观察患者的病情变化，及时记 录并报告医生，确保患者安全。
护理文书书写
规范书写护理记录、交班报告等护 理文书，保证信息的准确性和完整 性。
患者心理支持与辅导
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山西省民政伤残康复医院
入院患者护理评估单
一、一般资料
科别床号姓名性别年龄住院号
职业文化程度入院/转入日期年月日
入院方式：□步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车
入院诊断
二、护理评估
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他
语言表达：□清晰□含糊□失语□其他
视力：左眼：□清晰□近视□老视□失明□其他
右眼：□清晰□近视□老视□失明□其他
听力：左耳：□清晰□听力下降□失聪□其他
右耳：□清晰□听力下降□失聪□其他
口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有
皮肤：□完好□异常
压疮高危□是□否 Braden评分总分：分
排泄情况：小便：□正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他
大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门
其他：□无□呕吐□引流（部位）□其他
舒适：疼痛：□无□有（部位）□其他
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否总分：分
心理：□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他
自杀倾向：□无□有
生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是
饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有
睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物
既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他
过敏史：□无□有：药物食物其他
医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难
三、入院宣教
□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知
四、病情叙述者签名与患者关系
评估护士签名日期年月日。