市发明专利奖申报书【模板】

XX市发明专利奖申报书

专利号：

专利名称：

所属领域：

申报单位：

专利权人：

推荐单位（院士）：

申报日期：年月日XX市发明专利奖评选工作办公室制

XX市发明专利奖申报专利基本情况表

专利技术状况

经济效益状况总表

填表人电话申报单位财务章

经济效益状况分表

填表人电话

实施单位财务章

专利保护状况

与本市经济、社会、科技

共有专利权人声明

推荐意见表

附件及证明材料目录

申报书填写说明

一、本申报书由申报项目的专利权人填写。但其中经济效益分表须分别由实施该专利的每个专利权人、被许可方填写。

二、封面“所属领域”分为：1.电子、通讯；2.计算机与自动化；3.仪器仪表；4.农、林、牧业与食品加工；5.医疗、药物、中医药及医用器械；6.化工、冶金、材料；7.轻、纺工业技术及机械；

8.城市建设与环境保护。

三、基本情况表中，专利权人、发明人一栏须填写全体专利权人、发明人的名称或姓名，“注册地/户籍所在地”只写申报单位地址。

实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专利的单位（专利权人、被许可实施单位等）；

“实施方式”“经济效益”“合同履行情况”分栏中，专利权人自行实施的，“实施方式”填“自行实施”，“经济效益”按实践情况填写金额，“合同履行情况”填“—”；经许可实施的，“实施方式”可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可等，“经济效益”填写许可金额，“合同履行情况”根据实际情况填写“是/否顺利履行”，并提供相关合同等证明材料。

向大陆外申请专利情况一栏，“法律状况”分栏中，可在“国际申请阶段”，“国家申请阶段”和“授权”三种状况中择一填写。

四、经济效益状况表中：

经济效益状况总表，由申报单位填写实施该专利产生的总

效益（各经济效益状况分表数据之和）；经济效益状况分表，由专利基本情况表中所列实施单位填写（包括专利权人。原则上各实施单位都应分别填写），其中：

“实施”是指该专利技术应用于生产实践，包括专利授权之前的运用和授权之后的运用。

“新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以实际出厂价格计算。

“新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上缴税金、节约支出等。

注：申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为2019年12月31日。数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。经济效益方面的数字必须由实施单位财务部门核准；其中计算依据栏目中，应就生产或应用该项专利技术后产生的直接累计净增效益以及提高产品质量、提高劳动生产率等方面做出简要说明，并具体列出本表所填各项效益额的计算方法和计算依据。若有间接或潜在经济效益，也可说明，供评审时参考。

六、与本市经济、社会、科技发展需求的紧密程度指申报项目与本市经济、社会、科技发展需求的某一个方面或多个方面的吻合程度。

七、申报单位应简明扼要、重点突出、紧扣主题地简介本专利，若纸张不够请加页。

八、填写内容必须真实有效，材料真实性审查贯穿申报评审全过程，一经发现弄虚作假即取消申报评审资格。