医疗器械使用单位调查问卷

医疗器械使用单位调查问卷

单位名称：长安卫生院单位地址：长安乡万家墩3社

联系电话： 8630120 填报人：王燚

请在符合您企业实际情况的选项上填答，凡是未注明多选或限选的，只选一项。如均不相符（或有建议的），请在其他项中说明。

一、基本情况

1、医疗器械使用单位类型（ A ）

A 医疗机构

B 计划生育技术服务机构

C 采供血机构

D 疾病预防控制机构

E 医疗美容保健机构

F 戒毒机构

2、医疗器械使用单位等级( E )

A 三甲

B 三乙

C 二甲 D二乙 E 其他

3、医疗器械使用单位性质（ E ）A 综合性医院B专科医院C中医院D中西医结合医院E 其他

4、医疗器械使用单位编制床位数 25 （张），实际开放床位数 25 （张），医疗设备固定资产总值

120 （万元）。0

5、医疗器械使用单位职工总人数 31 人，其中卫生技术人员 27 人，管理人员 0 人。其中卫生技术人员中高级技术职称的 0 人，中级技术职称的 2 人，初级技术职称的 16 人，其他9 人。

6、上一年度业务收入 200 （万元），其中药品收入 84 （万元）、医疗器械相关（含检查费用）收入 116 （万元。

二、医疗器械使用单位管理部门

7、医疗器械不良事件监测体系情况（ A ）

A 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，已经制定工作职责；

B 已经建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成名单落实，工作职责未制定；

C 正在筹备建立医疗器械不良事件监测机构，人员组成未落实，工作职责未制定；

D 目前还没有计划建立医疗器械不良事件监测机构。

8、是否建立医疗器械不良事件监测电子信息网络上报系统。（A ）

A是 B 否

9、近5年来医疗器械不良事件年上报平均数为 2 例，其中严重不良事件总数为 0 例。

10、医疗设备的处置处理方式（ B ）

A由国有资产管理部门统一处理；B医院统一集中处理；C生产厂商负责回收；D科室自行处理。

11、是否建立医疗器使用械淘汰制度（ A ）

A 是

B 否

三、医疗器械采购、维护保养与使用

12、是否建立供货方档案（ A ）A 是 B 否

13、供货方档案的管理部门（有）有不同管理部门可分别说明

14、是否对供货方资质的合法性进行审查（A ） A 是 B 否

15、是否对供货方总体情况进行年度评审（ A ） A 是 B 否

16、你单位的医疗器械供货企业有几家，分别是（根据供货类型分别描述）

有一家.为甘肃永乐药业.

16、是否建立购进验收记录（ A ）

A 是

B 否

17、购进验收实行信息化管理还是人工记录（手工）

18、购进验收记录的保管部门（药房）

19、医疗器械购进验收记录保存年限（ B ）

A 2年

B 2年以上

C 永久保存

20、是否建立医疗器械维修保养制度，并予以记录（ A ）

A 是

B 否

21、是否建立医疗器械管理信息系统（ A ）

A 是

B 否

22、医疗器械库房独立管理情况（ B ）

A医疗器械库房独立设置B与药品库房一起C与总务后勤库房一起D没有独立库房23、器械库房设施（CD ）（可多选）

A具备控温功能B具备控湿功能C避光和通风D防盗、防火、报警功能

24、植入与介入类医疗器械使用登记情况（ C ）

A有植入与介入类医疗器械使用登记表，填写信息齐全，可以溯源；

B有植入与介入类医疗器械使用登记表，信息填写不齐全，溯源困难；

C没有填写植入与介入类医疗器械使用登记表。

25、是否建立植入与介入类医疗器械质量管理及控制的相关制度、程序等管理文件（否）

26、是否有外带植入与介入类医疗器械质量管理制度（否）

27、建立的植入与介入类医疗器械质量控制制度、程序文件有（否）

28、医疗设备质量控制情况（ A ）（可多选）

A有建立设备质量控制制度，除强制检定产品外，定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；

B没有建立设备质量控制制度，未定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测、校准并出具有法律效力的检测结果报告，未做记录档案登记和凭证保存；

C对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析，有持续改进的措施和记录；

D没有对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析，没有持续改进的措施和记录。

29、对于转让和捐赠的医疗器械，是否建立验收记录（ A ）

A 是

B 否

30、是否建立定期结果验证的风险控制方法与措施（是）

四、为加强医疗器械使用环节的质量控制与风险管理，您还有那些意见和建议？

比较满意.

盖章：

填报日期：

出师表

两汉：诸葛亮

先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。

亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。

臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。

先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。

愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。臣不胜受恩感激。

今当远离，临表涕零，不知所言。