体检问卷调查
普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷
2016年普通教职工及离退休人员健康体检调查问卷姓名性别年龄所在部门
□已婚□未婚
既往病史（通过体检已确诊的疾病）、、
过敏史（仅对药物过敏）例如：□青霉素□头孢类
□磺胺类□其他药物
既往手术史（注明手术时间及手术名称）
吸烟史（年）□有支/天□没有
1、2016年健康体检对体检医疗机构要求
□民营医院和私立体检机构
□公立医院（三甲医院）
2、是否按体检医院规定的体检套餐体检
□同意□不同意
3、体检套餐中涵盖下列内容
（1）常规体检
A、一般检查：血压、身高、体重、脉搏
□需要□不需要
B、抽血
□需要□不需要
C、B超：肝、胆、脾、双肾
□需要□不需要
（2）肿瘤筛查（已婚）
□需要□不需要
□50岁及以上□40岁及以上—50岁
□30岁及以上—40岁
（3）男性前列腺B超
□需要□不需要
□50岁及以上□40岁及以上—50岁
□30岁及以上—40岁
（4）女性乳腺B超
□需要□不需要
（5）女性子宫B超及附件B超（仅对已婚妇女）
□需要□不需要
（6）宫颈防癌检查（仅对已婚妇女）
□需要□不需要
4、对门诊部历年体检工作尚未考虑到的事宜，请给予宝贵意见。
（1）
（2）
（3）。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
身体状态评估调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集您的健康状况、生活习惯、运动频率等信息，所有数据仅用于科学研究，严格保密。
请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职业：____5. 联系方式：（可选填）二、健康状况6. 您目前是否患有以下疾病？请选择所有适用的选项。
□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 糖尿病□ 肺炎□ 其他（请说明）：____7. 您最近一次体检结果是否正常？□ 是□ 否8. 您是否经常感到身体不适、疲劳、睡眠不好、食欲不振或头痛？□ 是□ 否三、生活习惯9. 您每天睡眠时间大约是多少？____小时10. 您的作息时间是否规律？□ 很规律□ 偶尔不规律□ 不规律11. 您是否经常发脾气、生气？□ 是□ 偶尔□ 从不12. 您是否经常参加体育锻炼？□ 是□ 否13. 您每周参加体育锻炼的次数大约是几次？____次14. 您每次体育锻炼的时间大约是多久？____分钟15. 您参加体育锻炼的主要目的是什么？□ 防病治病□ 减肥、健美□ 提高运动能力□ 减轻压力、调节情绪□ 社交□ 其他（请说明）：____四、饮食与营养16. 您是否挑食？□ 是□ 否17. 您的饮食习惯如何？□ 健康均衡□ 偏食□ 不规律18. 您每天摄入的水分是否充足？□ 是□ 否19. 您是否关注自己的营养摄入？□ 是□ 否五、心理健康20. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落？□ 是□ 否21. 您是否有自我调节情绪的能力？□ 是□ 否22. 您是否愿意与他人分享自己的心理状况？□ 是□ 否六、其他23. 您认为影响您身体状况的主要因素有哪些？（可多选）□ 工作压力□ 生活习惯□ 饮食营养□ 运动锻炼□ 环境因素□ 其他（请说明）：____24. 您希望从哪些方面得到健康帮助？（可多选）□ 健康知识普及□ 运动指导□ 饮食建议□ 心理咨询□ 其他（请说明）：____感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康、生活愉快！。
农民体检满意度调查问卷五个问题
农民体检满意度调查问卷引言农民是国家的基本劳动力，他们的健康状况直接关系到国家的发展和民生福祉。
为了了解农民对体检服务的满意度，本文设计了一个问卷调查，并分析了调查结果。
本文将从问卷设计、调查结果分析和改进建议三个方面深入探讨农民体检满意度。
问卷设计为了全面了解农民对体检服务的满意度，我们设计了以下五个问题：1.您是否参加过最近一次的农民体检？（是/否）2.如果参加了农民体检，您对体检的整体满意度如何？（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）3.您认为农民体检的费用是否合理？（非常合理/合理/一般/不合理/非常不合理）4.您觉得农民体检的医生是否专业？（非常专业/专业/一般/不专业/非常不专业）5.您是否愿意继续参加农民体检？（是/否）通过这些问题，我们可以了解农民参与体检的情况、对体检服务的整体满意度、对费用和医生的评价以及对继续参加的意愿。
调查结果分析参与情况根据调查结果显示，大约60%的农民参加了最近一次的农民体检，40%选择了不参加。
参与率虽然还有提升空间，但总体来说参与率还是相对较高的。
整体满意度参加体检的农民中，有超过70%的人表示对体检的整体满意度为“满意”或“非常满意”。
这反映出农民对体检服务的满意程度还是较高的。
费用评价对于农民体检的费用，大约40%的被调查者认为是“合理”或“非常合理”，30%的人持“一般”观点，还有30%的人认为费用不合理。
这表明有一部分农民对体检费用存在一定的不满意。
医生专业性评价对于医生的专业程度，调查显示约50%的农民认为医生是“专业”或“非常专业”，20%的人持“一般”观点，30%的人对医生的专业程度存在一定的不满意。
这说明有部分农民对医生的专业水平存在疑虑。
继续参加意愿在被调查者中，有超过80%的人表示愿意继续参加农民体检，仅有少部分人表示不愿意。
这说明农民对继续参加体检持有积极态度。
改进建议提高参与率为了提高农民体检的参与率，可以采取以下措施： - 加强宣传，提高农民对体检的认识和了解； - 确保体检服务的便利性和可及性，例如将体检点设置在农民容易到达的地点； - 鼓励农民积极参与体检的优势，例如提供一定的经济激励或降低参加的门槛。
体检调查问卷报告范文
体检调查问卷报告范文本次体检调查问卷针对参与者进行了身体健康状况的调查。
在调查过程中，我们收集了包括性别、年龄、身高体重、饮食习惯、运动习惯、睡眠情况等方面的数据。
首先，我们对参与者的身体健康情况进行了整体调查。
调查结果显示，大部分参与者认为自己的身体健康状况良好，只有少部分参与者存在一些健康问题。
在具体的健康问题中，最常见的是体重过重和睡眠不足。
其次，我们对参与者的饮食习惯进行了调查。
调查结果显示，大部分参与者的饮食习惯健康良好，有规律的饮食结构。
但也有一部分参与者存在饮食不均衡和不规律的情况。
最后，我们对参与者的运动习惯和睡眠情况进行了调查。
调查结果显示，大部分参与者有进行一定程度的运动，但也有少部分参与者存在运动不足的情况。
而在睡眠情况方面，有相当一部分参与者存在睡眠不足的情况。
综合以上调查结果可以看出，参与者们在保持身体健康方面还存在一些问题，需要更加重视自身的健康状况，调整饮食结构和生活习惯，增加运动量，保证充足的睡眠时间。
通过这次体检调查，我们可以更好地了解参与者的健康状态，为他们提供更好的健康管理建议。
此外，调查还发现了一些与健康相关的不容忽视的趋势。
首先，随着年龄的增长，参与者对自身健康的关注程度逐渐增加，更加重视饮食、运动和睡眠的规律性。
其次，性别在健康习惯方面也存在一定差异，男性更倾向于注重运动锻炼，而女性更注重饮食的健康与均衡。
与此同时，问卷调查还揭示了一些意想不到的结果。
在饮食方面，一些参与者对于健康饮食的概念存在一定的误解，误以为少食或者不吃就是健康饮食。
同时，一些参与者对于运动量和运动强度的认知也存在差异，有的人认为只要有运动就足够了，却忽视了运动的科学性。
基于这些发现，我们建议在健康管理方面增加对参与者的健康教育宣传，加强对于健康饮食和科学运动的科普和宣传，提升参与者对于自身健康的认知水平。
此外，可以借助信息技术手段，如健康管理app等，为参与者提供个性化的健康管理方案和指导，帮助他们更好地改善健康状况。
调查问卷模板身体健康状况
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解广大群众的身体健康状况，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在生活、工作、学习等方面的健康状况，以便为我国公共卫生事业提供科学依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 职业：（）工人（）农民（）企事业单位员工（）个体工商户（）公务员（）学生（）其他5. 月收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、生活方式6. 您的作息时间规律吗？（）非常规律（）比较规律（）一般（）不太规律（）非常不规律7. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上8. 您是否经常参加体育锻炼？（）是（）否9. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（）每天（）每周3-4次（）每周1-2次（）偶尔（）从不10. 您的饮食习惯如何？（）均衡饮食（）偏食（）挑食（）不规律饮食11. 您是否吸烟？（）是（）否12. 您是否饮酒？（）是（）否三、健康状况13. 您是否有以下慢性病？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性支气管炎（）其他（请说明）14. 您是否有以下常见疾病？（）感冒（）头痛（）肠胃不适（）皮肤病（）其他（请说明）15. 您在过去一年内是否经历过以下情况？（）突发性疾病（）意外伤害（）手术（）其他（请说明）16. 您对自身健康状况的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他17. 您认为影响健康的因素有哪些？（）遗传因素（）生活习惯（）环境因素（）工作压力（）其他（请说明）18. 您对提高自身健康水平的建议有哪些？（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的反馈对我们至关重要。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
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7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康体检前问卷
宣汉县第二人民医院医院健康管理中心健康调查简表说明：这份问卷调查的目的是希望通过多方面的问题内容，包括疾病症状、情绪、日常习惯、遗传疾病倾向等，加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解，所以请您尽量回答问卷内的所有问题，并且圈出最合适的答案，每一个问题只可选择一个答案。
如对某一问题不能肯定或不太清楚，就选出最近似一个答案。
谢谢合作！1.在过去一年，您有否患上一些长期疾病，或未经诊治的轻微症状？（注：长期疾病是指某一疾病已影响您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）（1）有（请在下面空白处详细标明）（2）没有（转至问题2）2.最近一月，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心? （1）有（2）没有3.最近一月，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常活动中感到力不从心？（1）有（2）没有4.最近一月，您是否因为有情绪激动或常常与他人拌嘴，或不愿意和他人交往，甚至伴有经常心慌、无故冒汗水。
（1）有（2）没有5.最近一月，您大部分时间感到心平气和吗？（1）有（2）没有6. 最近一月，您有大部分时间感到精力充足？（1）有（2）没有7.您有吸烟的习惯吗？包括偶尔吸一支烟。
（1）有（2）没有8.您有经常饮酒的习惯吗？（1）有（2）没有9.您有常常站立、走动、或者运动的习惯吗？（1）有（2）没有10.您运动或日常有汗多、心慌、胸痛等不适吗？（1）有（2）没有11.您有经常熬夜或赶时间办事、上班的习惯吗？（1）有（2）没有12.您过去或直系亲属有糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、脑卒中病史吗？（1）有（2）没有13.您过去或直系亲属有肿瘤疾病吗？（1）有（2）没有14.您饮食习惯均衡，定时，定量吗？（1）有（2）没有15.您有便秘、经常腹泻、大便不成型、大便形状变细、黑便、便中带血吗？（1）有（2）没有16.您最近一年有未通过节食、运动、药物干预减肥体重降低超过3斤吗？如有请注明详细斤数。
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师
健康体检自测问卷(试行)三级健康管理师健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶离异其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N.精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 M.Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.乳腺癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
体检前饮食调查问卷
体检前饮食调查问卷前言感谢您参加本次体检前饮食调查问卷。
以下问题旨在了解您在体检前的饮食惯和偏好，以帮助医生更好地评估您的健康状况。
请您根据实际情况选择最符合您的答案。
个人信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 联系____________5. 邮箱：____________饮食惯6. 您通常吃早餐吗？- [ ] 是- [ ] 否7. 您通常吃几顿正餐（包括早、午、晚餐）？- [ ] 一顿- [ ] 两顿- [ ] 三顿- [ ] 四顿及以上8. 您通常吃夜宵吗？- [ ] 是- [ ] 否9. 您平时喝牛奶吗？- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 有乳糖不耐症10. 您平时喝咖啡或茶吗？- [ ] 是，每天一杯以下- [ ] 是，每天一到三杯- [ ] 是，每天三杯以上- [ ] 否11. 您是否有特殊饮食惯？（如素食、清真、低盐等）- [ ] 是（请在下方备注栏说明）- [ ] 否12. 您是否有对某些食物过敏或不耐受？- [ ] 是（请在下方备注栏说明）- [ ] 否13. 您平时饮食中是否有高糖、高盐、高脂肪的食物摄入？- [ ] 是- [ ] 否14. 您平时喝足够的水吗？- [ ] 是，每天大约8杯水- [ ] 是，每天多于8杯水- [ ] 否15. 您是否经常吃快餐或外卖？- [ ] 是- [ ] 否饮食调查备注栏（如有，请填写相关信息）______________________________________________________ ____总结感谢您参与本次问卷调查！您提供的信息将有助于医生更好地了解您的饮食惯和健康状况。
如有需要，医生会根据您的情况进行进一步的咨询和建议。
如果您有其他问题或补充，请联系我们。
请在完成答题后将问卷交给工作人员，谢谢合作！。
健康体检自测问卷
F、糖尿病G、慢性胃炎或胃溃疡J、骨质疏松K幽门螺旋杆菌感染O、慢性胰腺炎P、慢性肝炎或肝硬化S、风湿性关节炎T、前列腺炎或肥大H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病L、胃息肉瘤M、肠道息肉N、哮喘Q、慢性胆囊炎、胆石症R、肺结核U、慢性乳腺疾病V、血脂异常健康体检自测问卷亲爱的居民朋友：您好！以下为一份居民健康体检自测问卷，用于您自我检查自身健康情况，请根据实际情况认真填写！我们将对您的信息进严格保密，本问卷结果仅用于您对自身健康评估，以及对您进行健康管理的参考，请放心填写！谢谢您的参与！一、健康史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、心力衰竭F、糖尿病G、肥胖症H、慢性肾脏疾病I、慢性阻塞性肺病J、骨质疏松K痛风L、恶性肿瘤M、风湿免疫性疾病N、精神疾病O、高血压P、其他2. 您是否患有以下明确诊断的疾病或异常？（可多选）A、无B、中风C、冠心病D、外周血管病E、脂肪肝W、人乳头瘤病毒（HPV）感染X、尿酸高Y恶性肿瘤Z、高血压3. 请填写您别确诊为上述疾病或异常的年龄：岁4. 您是否对以下药物或食物过敏？（可多选）A、无B、青霉素C、磺胺类D、链霉素E、头抱类F、鸡蛋G、牛奶H、海鲜I、花粉或尘螨J、粉尘K洗洁剂M、化妆品N、其他5. 您是否长期服用以下药物？（可多选）A、无B、降压药C、降糖药D、降脂药E、降尿酸药F、抗心律失常药G、缓解哮喘药物H、解热镇痛药（如布洛芬等）I、强的松类药物J、雌激素类药物K利尿药L、镇静剂或安眠药M、中草药N、避孕药O、抗抑郁药P、其他6. 您是否做过以下手术？（可多选）A、无B、头颅（含脑）C、眼D、耳鼻咽喉E、口腔及面部F、颈部或甲状腺G、胸部（含肺）H、心脏（含心脏介入）1、外周血管J、胃肠K肝胆L、肾脏M、脊柱N、四肢及关节0、膀胱P、妇科R、乳腺S、前列腺T、其他二、躯体症状（近3个月）7.您感觉身体总体健康状况如何？A、好B、一般C、差8.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A、没有B、偶尔C、经常9.您视力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显10.您听力有下降吗？A、没有B、轻微C、明显11.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A、没有B、偶尔C、经常12.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常13.您有明显的咳嗽、咳痰吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常14.您有过咳嗽带血或咯血吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常15.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常16•您感到有胸闷气喘或呼吸困难适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常17.您感到低热（体温偏高）吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常18.您感到头晕或头昏吗？ A 、没有 B 、偶尔 C 、经常19•您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A 、没有 B 、偶尔 C 、经常20.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A 、没有B 、偶尔C 、经常10%)21.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A 、没有B 、偶尔C 、 经常 22.您感到有明显的手足发麻或刺痛吗？A、没有B、偶尔C、 经常 23.您双下肢水肿吗？A、没有B、偶尔C、 经常 24.您排尿困难吗？A、没有B、偶尔C、 经常 25.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A、没有B、偶尔C、 经常26.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（如 厕时间、次 数、形状等）吗A、没有B、偶尔C 、 经常 27.您出现过柏油样便或便中带血吗？A、 没有B、 偶尔C、 经常28. 您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的A、是B、否29. 您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗吗？（与月经周期无关）A、是B、否C、不适用30. 您有不明原因的引导出血、白带异常吗？A、是B、否C、不适用31•您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外）A、是B、否（跳至第33题））32.疼痛的部位？A、头B、颈肩C、咽喉D、腰背E、胸部F、腹部G、四肢H、三、生活习惯（一）饮食习惯33.您通常能够按时吃三餐吗？A、能B、基本能C不能34.您经常暴饮暴食吗？A、是B、否35.您常吃夜宵吗？A、不吃B、偶尔吃C.经常吃36. 您参加请客吃饭（应酬）请客？A、不参加或偶尔参加（1-2次/月）B、比较多（1-2次/周）C、经常参加（3-5次/周）D、非常频繁（＞5次每周）37. 您的饮食口味？A、清淡B、咸C、甜D、高油脂E、辛辣F、热汤38.您的饮食偏好？A、不熏制、腌制类B、油炸食品C、甜点D、吃零食（坚果类除外）E、吃快餐F、喝粥（M5次/天）G、其它39.您的主食结构如何？A、细粮为主B、粗细搭配C、粗粮为主D、不好说40.您喝牛奶吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）41.您吃鸡蛋吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）42.您吃豆类及豆制品吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）43.您吃水果吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（3-5次/周）D、每天吃（＞5天/周）44.您平均每天吃多少蔬菜？A、＜100gB、100-200gC、200-500gD、＞500g45.您平均每天吃多少肉？（猪、牛、羊、禽）A、＜50gB、50-100gC、101-250gD、＞250g46. 您吃肥肉吗？A、不吃B、偶尔吃一点C、经常吃47. 您吃动物内脏吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）48. 您吃鱼肉或海鲜吗？A、不吃B、偶尔吃（1-2次/周）C、经常吃（＞3次/周）49. 您喝咖啡吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）50. 您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A、不喝B、偶尔喝（1-2次/周）C、经常喝（3-5次/周）D、每天喝（＞5天/周）（二）生活习惯50. 您吸烟吗？A、不吸B、已戒，年C、被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）D、吸烟，每天吸烟（含戒烟前）支，吸烟（含戒烟前）年51. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A、不喝（跳至56题）B、喝C、以前喝，现已戒酒52. 您一般喝什么酒？A、白酒B、啤酒C、红酒D、什么都喝53. 您每周喝几次酒？（含戒酒前）A、1-2次B、3-5次C、＞5次54. 您每次喝几两酒？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A、1-2两B、3-4两C、＞5两55. 您持续喝酒_年或者戒酒年56. 您平常进行运动锻炼吗？A、不参加（请跳至第60题）B、偶尔参加C、经常参加57. 您经常做的运动锻炼是什么吗？（可多选）A散步B、慢跑C、游泳D、骑自行车E、爬楼梯F、球类运、动G广场舞H、瑜伽I、健身操J、爬山K太极拳M、健身房、N、跳绳O、其他58. 您锻炼的频率是？A、1-2次B、3-5次C、＞5次59. 您每次锻炼多长时间？A、30分以内B、30-60分钟C、60分钟以上60. 工作中的体力强度是？65. 您感到闷闷不乐，情绪低落吗？66. 您容易情绪激动或生气吗？67. 您感到精神紧张，很难放松吗？68. 您比较容易紧张或着急吗？69. 您容易发脾气，没有耐心吗？70. 您感到心力枯竭，缺乏热情吗？A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、没有B、偶尔C、经常A、脑力劳动为主B、轻体力劳动C、中体力劳动D、重体力劳动E、没工作（跳至63题）61. 您每周工作的天数是？A、3天以内B、3-5天C、＞5天62. 您每天评价工作时长_小时。
美年大健康体检前健康调查问卷男
美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。
是。
否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。
是。
否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。
是。
否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。
是。
否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。
是。
否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。
是。
否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。
是。
否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。
是。
否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。
是。
否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。
是。
否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。
是。
否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。
是。
否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。
是。
否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。
是。
否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。
是。
否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。
是。
否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。
是。
否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。
是。
否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。
是。
否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。
是。
否23.你是否有过咳血？［单选题］*。
是。
否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。
是。
否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。
是。
否26.你是否得过结核病？［单选题］*。
老年人心理体检问卷调查
老年人心理体检问卷调查第一部分首先我们填写一些基本信息，您只需按实际情况填写即可。
1.您的性别： [单选题] *○男○女2.您的年龄： [单选题] *○60~65○66~70○71~75○76~80○80以上3.您是否去老年大学（老年教育机构）学习过？ [单选题] *○正在学习○以前去过，现在没有○从来没有4.您目前患有哪些疾病，如果有请具体写出来： [单选题] *○没有○有（请写出疾病名称，有几个就写几个） _________________ * 5.您的婚姻状况： [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其它6.您是否独自居住： [单选题] *○是○否7.您的文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中（含中专、高职）○大学（含大专、大学本科）○研究生（含硕士、博士）8.您退休前的工作： [单选题] *○干部（公务员、企事业单位干部）○知识分子（教师、科研工作者）○技术人员（医生、工程师、技师等）○工人○个体经营者○无业○其他 _________________ *9.您的收入来源： [多选题] *□子女赡养费□退休金□自己的劳动收入□政府补贴□养老保险金□其他 _________________*10.您每月的收入： [单选题] *○0~1000元○1000~2000元○2000~3000元○3000~4000元○4000~5000元○5000~6000元○6000~7000元○8000元以上11.生长地： [填空题] *_________________________________12.长期居住地（若长期有两处居住地，则第二处写在下一条题目，没有可不填）[填空题] *_________________________________13.长期居住地（第二处长期居住地） [填空题]_________________________________14.目前您的家庭所在地区属于： [单选题] *○农村○城镇（城乡结合部）○城市第二部分下面这些题目问的都是您过去1个月内的有关情况。
幼儿园体检后调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的健康状况，及时发现并解决幼儿在成长过程中可能遇到的健康问题，我们定期对幼儿进行体检。
在此，我们诚挚地邀请您参与本次体检后的调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为幼儿提供更加优质的保健服务。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、幼儿基本信息1. 幼儿姓名：____________________2. 幼儿性别：□ 男□ 女3. 幼儿出生日期：____________________4. 幼儿所在班级：____________________二、幼儿体检情况5. 您认为本次体检的结果如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意6. 您认为体检过程中有哪些方面需要改进？（可多选）□ 体检流程□ 体检设备□ 体检人员专业水平□ 体检结果反馈7. 您对幼儿体检结果有疑问吗？如有，请简要说明：__________________________________________8. 您认为体检结果对幼儿的日常护理有何指导意义？__________________________________________三、幼儿健康状况9. 您认为幼儿在以下方面是否存在健康问题？（可多选）□ 视力问题□ 听力问题□ 身高体重问题□ 口腔问题□ 其他（请说明）：____________________10. 您对幼儿的日常护理有何经验或建议？__________________________________________11. 您认为幼儿园在幼儿健康管理方面有哪些优点？__________________________________________12. 您认为幼儿园在幼儿健康管理方面有哪些不足？__________________________________________四、其他建议13. 您对幼儿园的保健工作有何其他建议？__________________________________________14. 您希望幼儿园在幼儿健康管理方面提供哪些服务？__________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并积极改进工作，为幼儿的健康成长保驾护航。
健康体检自测问卷-单位1
健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。
体检中心健康调查问卷(成人综合版)
【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。
您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。
体检前工作环境调查问卷
体检前工作环境调查问卷
调查目的
本调查问卷旨在了解员工在体检前的工作环境情况，以便为员
工提供一个良好的体检体验和确保身体健康的工作环境。
调查问题
请根据您的实际情况回答以下问题：
1. 您在工作中是否接触有害物质（如化学品、有毒物质等）？
如果是，请具体说明。
2. 您的工作场所是否通风良好？请简要描述。
3. 您在工作中是否需要长时间保持体力活动或站立工作？请具
体说明。
4. 您在工作中是否频繁受到噪音干扰？请简要描述。
5. 您的工作场所是否存在较高的灰尘或污染物？请具体说明。
6. 您的工作场所是否存在易滑倒或其他安全隐患？请简要描述。
7. 您在工作中是否频繁接触电磁辐射？请具体说明。
8. 您的工作场所是否存在较高的温度或湿度？请简要描述。
9. 您是否经常需要长时间盯着电脑屏幕或其他显示器工作？请具体说明。
10. 您在工作中是否存在其他可能对健康有影响的环境因素？请简要描述。
回答方式
请简要回答每个问题，并提供相关细节或描述，以便我们更好地了解您的工作环境情况。
所有回答将保密并仅用于体检前评估。
---
注：请在此处回答每个问题，并提供必要的细节。
{回答内容}
感谢您花时间完成本调查问卷。
您的回答对我们非常重要，将有助于确保您的体检体验和工作环境的安全与健康。
如有任何其他信息需要提供，请在回答后附加说明。
公卫体检现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国公共卫生体检的现状和需求，提高公共卫生服务的质量和效率，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国公共卫生事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）农民（）工人（）公务员（）企事业单位员工（）自由职业者（）其他4. 您所在地区：（）城市二、体检经历5. 您是否参加过公共卫生体检？（）是（）否6. 您最后一次参加公共卫生体检的时间是：（）一年内（）两年内（）三年内（）五年内（）五年以上7. 您参加公共卫生体检的频率是：（）每年（）每两年（）每三年（）其他8. 您参加公共卫生体检的原因：（）单位要求（）个人健康意识（）免费体检（）其他9. 您对公共卫生体检的满意度：（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、体检项目10. 您在公共卫生体检中主要关注的体检项目是：（）血常规（）尿常规（）肝功能（）肾功能（）血糖（）血脂（）心电图（）胸部X光（）B超（）其他11. 您认为以下哪些体检项目对您的健康至关重要？（）血常规（）尿常规（）肝功能（）肾功能（）血糖（）血脂（）胸部X光（）B超（）其他12. 您认为公共卫生体检项目是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不合理（）非常不合理四、体检服务13. 您对公共卫生体检服务的态度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意14. 您认为以下哪些方面需要改进？（）体检设备（）体检流程（）体检人员素质（）体检报告解读（）其他15. 您是否希望公共卫生体检服务增加以下内容？（）中医体质辨识（）健康咨询（）健康指导（）其他五、其他16. 您认为公共卫生体检对提高居民健康水平有何作用？（）提高居民健康意识（）预防疾病（）促进健康管理（）其他17. 您对公共卫生体检工作的建议：（）请在此处填写感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您身体健康！（调查机构名称）（调查时间）。
员工年度体检满意度调查问卷模板
员工年度体检满意度调查问卷模板
各位同事好！为了了解您在2XXX年员工健康体检的体验，以便我们在2XXX年员工健康体检中能够为大家提供更好、更专业的服务，现邀请您参加此次问卷调查。
感谢您的参与！
1.您的性别：
男
女
2.您的年龄：
25岁以下（含25）
25~30岁（含30岁）
30~35岁（含35岁）
35~40岁（含40岁）
40岁~45岁（含45岁）
45岁~50岁（含50岁）
50岁以上
3.您的板块：
财务板块
贸易板块
工程板块
科技板块
家装板块
房销板块
金融板块
4.您在公司的服务年限（司龄）：1年以下
1-2年（含2年）
2-3年（含3年）
3-5年（含5年）
5-8年（含8年）
8-10年（含10年）
5.您是否参加体检
参加
未参加
6.未参加体检原因
体检医院服务不满意
体检医院距离不合适
体检时间不合适
体检套餐内容不满意
体不体检无所谓
其他
7.您对体检套餐项目设定的合理性是否满意非常满意
满意
不满意
8.您对体检的预约服务是否满意
非常满意
满意
不满意
9.您对体检分院护士及医生的服务态度、专业度是否满意非常满意
满意
不满意
10.您对体检机构的设备设施是否满意
非常满意
满意
不满意
11.您对此次健康体检还有哪些建议。
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体检问卷调查 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
健康管理体检问卷调查
姓名：性别：年龄：联系方式：
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既往病史：
1、你有以下亚健康的现象吗（）
A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫
E睡眠质量差 F记忆力减退
2、您有以下慢性病的现象吗（）
A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸
E超重或者肥胖 F无 G其他
3、您对身体出现不适，首先会想到（）
A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友
D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问
4、下列关于健康方面的服务，哪项是您比较需要的（）
A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）
A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂
E依托医院或者健康机构
6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）
A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次
E没有规律 F从不做
7、体检后您对异常指标会如何处理（）
A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式
C生活很忙，没时间 D需要专业健康指导
8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要
9、您认为健康可以管理吗
A没法管 B可以管理 C可以管理，但不知道怎样管理
10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）
A知道 B不知道 C知道一点点
11、当你身体出现不舒服的时候，首先想到做什么（）
A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网，查资料
D咨询健康管理师 E自己估计是什么病，去药店买药
12、陪家人到医院就医，最让你头痛的问题是什么（）
A人多，排长队，长时间的等候 B医药费昂贵
C医生态度不好 D各项程序太过繁琐
13、家人看病后，医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）
A会坚持 B不会坚持 C开始执行，但不能坚持 D不清楚是否执行
14、你的养生保健知识来源是什么（）
A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍
15、您经常锻炼身体吗
A、经常，一周（）次 B不经常，一周（）次 C不锻炼
16、你喜欢的活动项目（）
A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动
F疗养 G旅游+养生 H其他
17、您的三餐饮食情况是（）
A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次
D大多在家就餐 E应酬餐偏多
18、您的饮食结构喜好是（）
A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配
19、您每天吃新鲜水果吗（）
A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃
20、您抽烟喝酒吗（）
A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒
D很少喝酒 E不喝酒不抽烟
21、您每天的饮水量是（）
A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上
22、您的生活作息情况是（）
A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他
谢谢您的配合！！。