疼痛科有创操作资格授权制度
疼痛科管理与持续改进
4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款、）
材料目录:
1.卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知
卫医发[2007]227号。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
材料目录：
1对患者进行疾病知识的宣教实施方案。
2.宣教活动纪录
3.疼痛患者知情同意制度附件：实施有创镇痛诊疗操作的书面知情同意书（疼痛诊疗知情同意书）。
【B】符合“C”，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
3..有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访
材料目录：
1.疼痛评估制度 附件1.疼痛评估工具集方法附件2：疼痛强度评估记录表
2.疼痛再评估制度 附件：疼痛再评估工具与方法
3.疼痛疗效评估的规范与程序.附件：疼痛疗效评估记录表
4.疼痛及疗效评估的注意事项附件：疼痛量化评估方法
5.疼痛科随访及复诊预约制度
2.癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》。（属于肿瘤科）
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
医院有创操作(介入诊疗)授权、申报制度
医院有创操作（介入诊疗）授权、申报制度介入诊疗是一种以创伤较小的方式对病患进行治疗的方法，应用于多种疾病的治疗，是现代医学的重要手段之一。
然而，介入诊疗操作的过程中存在一定的风险性，如果操作不当，会产生一系列的不良后果，甚至会严重危及患者的健康和生命安全。
为了确保介入诊疗操作的质量，减少操作风险，医院需要建立起一套科学的授权、申报制度，明确权责，规范操作流程，保障医疗质量和安全。
一、授权机制面对医生们的专业性和技术水平的不同，医院应建立起医生资质授权制度。
具体包括以下两个方面：（一）医生资质审查机制针对医疗服务活动中涉及到的临床操作，医院需要建立起医生资质审查制度。
要求擅长介入治疗的医生具有相应的资质，例如拥有住院医师或主治医师以上职称，并通过专业考核合格。
此外，还应当考虑到医生具有良好的职业道德和临床实践经验经历。
（二）授权证书颁发机制医院应设立专门的授权机构，颁发相应的授权证书。
授权机构对医生应该有严格的资质审查和考核流程，以保证医生的操作具备一定的技术和操作保障。
同时，医生在该机构颁发的证书有效期内，才有资格开展医疗服务活动中涉及到的介入治疗操作。
二、申报流程在介入诊疗操作前，医生需要进行必要的申报。
医院应建立一套科学、规范的申报流程，以保证介入诊疗操作的质量和安全性。
具体流程包括以下几个方面：（一）病患资料审核在进行介入治疗前，医院要求患者提供详细的病史资料、体格检查报告和影像资料等，严格按照相关规定审核病患资料完整性和准确性。
如果情况复杂，需要专家会诊。
（二）操作方案制定医生应根据病情，制定详细的操作方案。
操作方案中要包含患者的详细信息、手术过程中可能出现的问题以及应对措施、操作时应注意的事项等内容。
操作方案的制定应该是综合考虑医生的技术水平、患者的病情以及医院的设备条件等因素得出的。
（三）手术同意书签署在进行介入治疗操作前，医生需要让患者签署相应的手术同意书。
手术同意书应包含术前诊断、治疗方法、操作风险、不良后果、费用等内容，以及对表述不清晰或易被患者误解的条款进行解释说明。
疼痛科检查表
2.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，医护人员自觉保守患者隐私。
1.有手卫生相关要求的宣教、图示；洗手正确率≥95%。
2.合理使用抗菌药，责任落实到每位医生；I类切口手术患者预防用抗菌药比例≤30%。
执行入院、出院、转科、转院、双向转诊服务流程；对出院患者健康教育、随访、预约管理。
检查内容
检查பைடு நூலகம்果或存在缺陷
整改建议
1.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
2.执业医师经过相关专业培训具备相应资格 执业范围与执业资格范围相符。
1.有创操作实行资格授权制。
2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
1.严格执行15项核心制度。
2.对患者十大安全目标知晓率应≥90%。
关于有创诊疗操作授权管理的说明
关于有创诊疗操作授权管理的说明1、范围：有创诊疗操作是指具有侵入性、介入性和穿刺性的诊疗活动。
有的风险小，有的风险程度高。
各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，分别列出高风险有创诊疗操作和低风险有创诊疗操作目录（已淘汰的技术无需列出）。
例如，目前我院的高风险有创诊疗操作有：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术，结合本专业的其他高风险有创诊疗操作。
我院低风险有创诊疗操作有：导尿术、胃肠减压术、浅表组织活检术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、外周血管穿刺术、三腔管气囊止血术、体表清创缝合术等，结合本专业的其他低风险有创诊疗操作。
各科室根据专业特点和人员能力，制定自己科室的高风险及低风险有创诊疗操作目录。
科主任对本科室人员的授权资质负责。
2、资质要求：（1）执行高风险有创诊疗操作的人员必须取得执业医师资格并有主治医师及以上职称，经过相应培训，考核合格；申请前必须完成5例以上的一助和在上级医师（或有经验医师）指导下成功完成至少5例（需填写真实的住院号备查）。
经科室质量与安全管理小组考核合格后申请授权操作资格。
（2）执行低风险有创诊疗操作的人员必须取得执业医师资格的住院医师及以上职称，经过相应培训，考核合格；申请前在上级医师（或有经验医师）指导下成功完成至少5例（需填写真实的住院号备查）。
经科室质量与安全管理小组考核合格后申请授权操作资格。
（3）实习医师、进修医师不得单独开展有创诊疗操作；已获得执业医师资格的临床型研究生可在上级医师指导下开展低风险有创诊疗操作。
3、动态管理：有创诊疗操作原则上每2年复评1次。
医院有创技术操作授权管理制度
医院有创技术操作授权管理制度阆中市人民医院有创技术操作授权管理制度⒈普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿.胃肠减压.骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿.胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师资质分级评定小组考核后，予以资质准入，科室留存备案。
⒉高风险诊疗操作技术分级审批⑴各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务科及医院医疗安全与医疗质量管理委员会审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。
⑵各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的助手，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，经科室医师资质分级评定小组，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务科审核，经医院医疗安全与医疗质量管理委员会二级评审，分管院长审批后经公示生效，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。
3.危重患者进行高风险诊疗操作管理（1）危重患者进行高风险诊疗操作须承担极大的医疗风险，为了保证操作质量减少操作风险，对操作者有更高的要求，除非紧急抢救生命，在操作前要进行科室讨论，评估有创诊疗操作的利弊和选择，原则上要安排熟练掌握的医师负责具体操作，不得安排了低年资技术不娴熟的医师进行操作。
（2）通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术，各种途径的中央静脉置管术，肺动脉置管术，经静脉临时起搏器安置术，三腔管气囊填塞术，心包穿刺术，经皮气管切开置管术，诊断性腹腔灌洗术，腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，主动脉内球囊反搏，人工肝与血浆置换等技术。
疼痛科管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
2.疼痛科工作制度
3.各级人员岗位职责
4.疼痛科诊治范围
5.疼痛科诊疗常规及技术操作规范
6.执业医师相关资质证明资料
7.高风险诊疗操作的资格许可授权制度
8．介入诊疗人员资质及授权管理制度,
9疼痛医师有创操作分级与授权管理制度,
10.科室授权名册
【B】符合“C”，并
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
材料目录：
疼痛科医师疼痛治疗的培训教育记录
【A】符合“B”，并
定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
4.12.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.12.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
达到“C”
【C】
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
材料目录：
1.疼痛科医院感染管理小组成员及职责
2.疼痛科质量与安全小组成员及职责
3.医疗质量安全事件报告制度
疼痛科知情同意制度
疼痛科知情同意制度
目的
质量、保证医疗安全的必要条件。
一、医务工作者在履行告知责任和义务时应尊重患者知情同意权，严格遵守《保
护性医疗制度》。
二、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容：
1、医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等。
2、医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容。
3、疾病诊断、可能的病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相
应的后果等。
4、诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作
用等。
5、治疗的目的、方法、成功率、预期效果以及可能预料的后果、潜在危险等
6、预计可能对患者造成较大经济负担的收费项目及相关制度规定需事先告知患
者的收费项目。
7、出现医疗纠纷的解决程序。
三、对操作简单、无严格并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，向患者交
代检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射等。
对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗必须履行书面知情同意手续。
疼痛科准入申报和规范化管理制度
记 方 介入科疼痛科准入申报和规范化管理制度一、医疗机构疼痛科专业设置准入基本标准(一)医疗机构要求开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。
医疗机构登“疼痛科”诊疗科目后， 可开展相应的诊疗活动。
疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。
(二)疼痛科内涵及业务范围疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创 、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。
主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。
(三)科室机构设置1.门诊：疼痛科诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。
疼痛门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。
4-6 公:医 :2医学（ 2.病房：病房必须独立管理，每床净使用面积不少于 平方米，病区内应设有治疗室、办 室、值班室等。
设置疼痛科病房，一般6-20张床以上。
人员配备比例，床位 师 护士为1:0.4:0.4。
至少有名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。
住院医师、主治 师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求。
(四)人员资质从事疼痛诊疗的医师，应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能。
独立从事疼痛诊疗的医师，应具有疼痛科、麻醉科、神经科、骨科、风湿科、肿瘤科或康复科等临床工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。
疼痛科规章制度
疼痛科规章制度一、疼痛科概述疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。
主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。
二、疼痛科规章制度1. 按医院感染管理要求，在医院感染管理科的领导下，科室院感管理小组负责科室院感管理监测、控制并严格认真履行自己的任务和职责。
2. 按2006年颁布的《医院感染管理办法》，组织全科医生、护理人员及工人进行培训学习，掌握各项标准，每月一次。
3. 每月对疼痛科区域环境、空气、物体表面、医务人员、消毒液进行卫生学监测，及时反馈调查结果。
4. 住院病人由主管医生按医院感染诊断标准逐项填写医院感染个案调查表，有可疑感染及特殊感染时，应及时上报，采取措施，防止流行，每季度进行漏报率调查一次。
5. 病区消毒液、紫外线灯、消毒机定期监测，未达标者及时更换。
6. 病区治疗室、换药室、病房每日通风换气，定时清扫，工作人员进入医疗室戴口罩，抹布、拖把专室专用。
7. 医务人员操作时严格按无菌技术操作规程进行，操作前后洗手，操作时必须戴口帽。
8. 抗菌药物的使用按卫生部抗生素使用原则进行，根据药敏结果及临床表现调整用药，做到合理诊断、合理用药、合理治疗。
9. 对严重感染或特殊感染患者应单室安置，物品专用，病室门口放洗手盆，内盛消毒液，用过器械、被服要灭菌，用过辅料焚毁，控制人员进出。
10. 疼痛科诊疗区域应相对集中，设独立的诊室和治疗室及疼痛治疗准备区域。
疼痛科门诊建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）；有创疼痛治疗操作应在符合相应标准的治疗室内进行；医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称；门诊护士不少于2人；可根据工作需要配备相关技术人员。
11. 病房必须独立管理，每床净使用面积不少于4-6平方米，病区内应设有治疗室、办公室、值班室等。
疼痛手术分级操作授权制度
二十、疼痛手术操作的患者沟通与知情同意
1.医务人员在开展疼痛手术前，应与患者进行充分沟通，解释手术的目的、风险、预期效果等；
2.医疗机构应制定疼痛手术知情同意书模板，确保患者或家属在充分理解手术相关信息的基础上，自愿作出同意手术的决定；
3.医务人员应妥善保管知情同意书，并在患者病历中记录知情同意过程；
3.对于质量评估中发现的问题，医疗机构应及时采取措施进行整改，并跟踪整改效果；
4.医疗机构应鼓励医务人员参与质量控制活动，不断提升疼痛手术操作技术水平。
十四、疼痛手术操作的伦理审查
1.医疗机构应设立疼痛手术伦理审查机制，对手术方案、操作流程等进行伦理审查；
2.伦理审查应重点关注手术的必要性、患者权益保护、疼痛控制等方面；
疼痛手术分级操作授权制度
一、疼痛手术分级操作授权制度的目的
为规范疼痛手术治疗行为，保障患者安全，提高疼痛手术治疗质量，特制定本制度。通过对疼痛手术的分级管理，明确各级手术的操作权限，确保手术的安全性和有效性。
二、疼痛手术分级操作授权制度的适用范围
本制度适用于我国各级医疗机构开展疼痛手术治疗活动的医务人员。
4.疼痛手术操作授权管理小组应当对申请材料进行审查，必要时组织专家进行评审；
5.疼痛手术操作授权管理小组应当在规定时间内完成审查，对符合条件的医务人员发放相应级别的疼痛手术操作授权证书；
6.医疗机构应当定期对取得疼痛手术操作授权的医务人员进行培训和考核，确保其手术操作水平。
六、责任与监督
1.医疗机构应当加强对疼痛手术操作授权的管理，确保医务人员依法依规开展手术；
4.医疗机构应加强对患者沟通和知情同意工作的监督，保障患者权益。
疼痛科管理与持续改进(精编文档).doc
1.门（急）病历书写管理制度
2.医患沟通制度
3.病历书写规范制度
【A】符合“B”，并
知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
材料目录：
疼痛科资料保管制度
4.12.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
4.12.4.1
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
4.12.2.2
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
达到“C”
【C】
1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。
2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。（属于肿瘤科）
材料目录：
疼痛科患者疼痛治疗前病情评估制度
3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.12.3依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
4.12.3.1
依据服务的范围Biblioteka 为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
达到“A”
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
8.医疗技术损害处置预案
【A】符合“B”，并
相关学科有协调协作机制。
材料目录：
院内多学科联合诊疗会诊制度
4.12.2依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
4.12.2.1
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
icu医师授权管理制度
icu医师授权管理制度一、总则为加强ICU医师授权管理，提高医疗服务质量，做好患者救治工作，制定本制度。
二、授权范围1. 授权对象：ICU医师。
2. 授权内容：ICU医师应具备临床经验和专业技能，能够独立开展ICU患者的救治工作，并按照医疗标准和程序进行诊断、治疗和护理工作。
3. 授权条件：ICU医师必须具备以下条件：（1）具有医师资格证书；（2）接受过相关专业培训，并取得相关资格证书；（3）具有较强的临床实践经验和技能；（4）遵守医德医风，无不良行为记录。
三、授权程序1. 申请授权：ICU医师通过医院规定的申请程序向医务部门提交授权申请，提供相关证明材料。
2. 审批流程：医务部门对ICU医师的资格进行审核，满足条件的医师将被授权。
3. 期限管理：授权期限为一年，到期后需重新提交申请。
四、授权管理1. 授权证书：医务部门向授权通过的ICU医师颁发授权证书，标明姓名、资格证书号码、授权范围和有效期限。
2. 授权监督：医院设立专门的监督机构对ICU医师的授权情况进行监督，发现问题及时处理。
3. 授权收回：如果ICU医师在授权期间发生严重医疗事故或违反相关规定，医务部门有权收回其授权。
五、授权权利ICU医师在授权范围内有权进行以下工作：1. 诊断ICU患者病情，制定治疗方案。
2. 开展医疗技术操作。
3. 选择药品和设备进行治疗。
4. 确认患者出院和转院时间。
六、责任与义务1. ICU医师在开展工作时应严格遵守医疗程序和标准，保证医疗质量。
2. 对ICU患者及时诊疗，积极救治，确保患者生命安全。
3. 对病情复杂、难以处理的病例应及时向主治医师汇报并寻求指导。
4. 在工作中应遵守医德道德规范，不得违纪违规。
七、违规处理1. 对于发现有违反授权制度的行为的ICU医师，医院将按照相关规定进行处理，包括口头警告、书面通报、面谈谈话等。
2. 重大违规行为将取消授权资格，直接导致患者伤害的将追究法律责任。
八、附则1. 本制度最终解释权归医院所有。
医院有创操作授权、申报制度
医院有创操作授权、申报制度第一章总则第一条为了规范医院有创操作的授权和申报工作，确保医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院各科室开展的有创操作授权和申报工作。
第三条有创操作授权和申报工作应当坚持依法依规、客观公正、公开透明的原则。
第二章有创操作授权第四条有创操作分为普通有创操作和高风险有创操作。
普通有创操作：指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺等。
高风险有创操作：指技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的有创操作，如心脏手术、脑外科手术等。
第五条普通有创操作授权1. 取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成5例以上的普通有创操作后，经科室质控小组审核同意，予以本项目独立操作权限。
2. 未取得执业医师资格的本院医师，在上级医师指导下可进行普通有创操作，但不得独立操作。
3. 实习生、进修生不得开展普通有创操作。
4. 临床型已获得执业医师资格的研究生，在上级医师指导下可进行普通有创操作。
第六条高风险有创操作授权1. 高风险有创操作授权需经过医院医疗质量与安全管理委员会审批。
2. 申请高风险有创操作授权的医师应当具备相关专业的执业医师资格，且有丰富的临床经验和操作技能。
3. 申请医师需提交高风险有创操作授权申请表、个人简历、相关资质证明等材料。
4. 医院医疗质量与安全管理委员会对申请材料进行审核，组织专家对申请医师进行考核，并根据考核结果作出授权决定。
5. 获得高风险有创操作授权的医师，应按照医院规定进行定期考评，考评不合格者取消授权。
第三章有创操作申报第七条开展有创操作前，医师应向科室负责人报告，并填写有创操作申报表，内容包括：患者基本信息、手术名称、手术原因、手术风险等。
第八条科室负责人对申报表进行审核，并根据患者病情、医师资质等情况作出决策。
疼痛科管理制度
疼痛科管理制度无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。
无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
下面是豆花问答网分享的疼痛科管理制度资料，欢迎参阅。
一、进入治疗室的工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作员禁止入内。
二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。
三、小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。
四、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。
无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
五、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。
六、严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存，每日同供应室对换。
七、毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。
八、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
九、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次)，并认真作好消毒登记工作。
十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情，治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前作好登记工作。
十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。
十二、施术前认真实行三查七对制度，不得违犯。
十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。
十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。
十五、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽、穿刺包等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。
疼痛科治疗室查对制度一、注射治疗前必须严格三查七对制度1.三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。
疼痛治疗管理
疼痛治疗管理与持续改进一、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（一）、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目与医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。
<C>1、有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。
2、有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
3、执业医师经过相关专业培训，具备相应资格、执业范围与职业资格范围相符。
4、有创操作实行资格授权制。
<B>符合“C”，并1、科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
2、看展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
3、主管部门旅行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
<A>符合“B”，并相关学科有协调协作机制。
二、依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
（一）、依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
<C>1、依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。
2、根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定事宜的诊疗方案。
3、有疼痛疗效评估的规范与程序。
对治疗效果进行追踪随访。
<B>符合“C”并1、承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
2、科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
<A>符合“B”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
三、依据服务的范围，为患者提供疼痛只是教育，履行知情同意手续。
（一）、依据服务的范围，为患者提供疼痛只是教育，履行知情同意手续。
<C>1、对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2、有疼痛诊疗知情同意规范。
实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
<B>符合“C”并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
四、有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
滨州医学院附属医院手术及有创操作授权管理规定
滨州医学院附属医院手术及有创操作授权管理规定为确保手术及有创操作安全和质量，规范我院医师的手术及有创操作授权，动态管理医师的手术及有创操作权限，特制定本管理规定。
1.申请时机当本人认为自身已具备主持某项手术或某项有创操作的能力时，可及时提出该项手术或操作的授权申请。
2.申请需具备的条件（1）该项手术或操作已作为第一助手完成30例以上（含30例）。
（2）该项手术或操作已在上级医师的指导下独立完成10例以上（含10例）。
（3）独立完成该项手术或操作时所用时间不超过本科室的平均时间。
（4）独立完成该项手术或操作的病例治疗效果可靠，无严重并发症。
（5）在提出申请之前的6个月内无该项手术的非计划再次手术。
（6）在提出申请之前的一年内未发生因手术治疗引起的医疗纠纷或投诉。
（7）要具备合法的医师执业资格。
（8）少见病例的一、二级手术，根据医师实际能力、科室评估情况可提出授权申请，报医务处审批。
3.申请流程符合申请条件的医师提出申请并填写《滨州医学院附属医院手术及有创操作授权申请表》→提交科内讨论→科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价，讨论通过后科主任签字→提交医务处→医务处审查通过后提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论→讨论通过，授权结果院内公示→医务处备案。
4.取消授权（1）该项手术或操作获得授权后6个月内出现该项手术的医源性非计划再次手术取消该项目的授权。
（2）该项手术或操作获得授权后6个月内出现该项手术的2例及以上非计划再次手术取消该项目的授权。
（3）该项手术或操作获得授权后6个月内出现2例及以上的严重并发症取消该项目的授权。
（4）违反《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其它需要终止执业活动的情况，该授权自动取消。
5.周期考核与再授权（1）医师授权采用周期性管理，2年为一周期，根据周期内的考核情况，决定是否再授权。
（2）凡是取消授权的，期满后本人提出申请，医疗质量与安全管理委员会根据考核情况决定是否再授权。
疼痛科有创操作资格授权制度
疼痛科有创操作资格授权制度一、手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限(一) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三) 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(四) 高年资主治医师：可主持三级手术。
(五) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(六) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
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疼痛科有创操作资格授权制度
一、手术及有创操作分级
手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
二、手术医师级别
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师：
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场
指导下可逐步开展二级手术。
(三) 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步
开展三级手术。
(四) 高年资主治医师：可主持三级手术。
(五) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐
步开展四级手术。
(六) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根
据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七) 主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管
部门批准的高风险科研项目手术。
(八) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已
获得相应专项手术的准入资格者。
四、手术审批程序
1．手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。
需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。
原则上，不批准越级手术。
特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。