电生理基础知识

病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）

右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）LAO 下两个瓣环的大概位置注意CS 电极的形状

RAO下4个电极的位置

正位AP

注意一下脊柱的位置和电极弧度的变化

上两图为RAO、下为LAO

分别显示了环肺标测电极分别进入左上LSPV、右上RSPV、左下LIPV、右下RIPV肺静脉的情况

心律失常的射频消融已经从原来的二维观察过度到现在的三维重建，目前三维的的操作界面有两种，一种为圣犹达的Ensite 3000系统分NavX和Array ，NavX 系统为接触式标测，Array 为非接触式标测，就是熟称的“球囊”再有一种就是强生的“CARTO"

介绍一下Ensite 3000指导下的常见消融

这是该系统的电极贴片

Ensite系统采用的是贴片定位技术，分六块贴片，前后、左右、头颈后部，和左大腿内侧

中间的是一个计时模块，一旦激活计时模块，系统便倒计时18小时。

这是ensite系统的组成，想有些同道在导管室已经见过了，但还是给大家看一下

以房颤消融AF为例简要说明一下，第一步，导管进入心腔后由于AF需要穿房间隔，待穿刺后激活系统，系统可以显示导管在心腔内的位置，注意，图中一个长的是放在CS的冠状窦电极，一个是在心房4极电极

这是用导管在建立左心房模型，导管到过的位置就可以被记录下来，这样可以用导管在心腔内勾画一个模型，而且是立体的，图中是建的左房，因为房颤要打左房和肺静脉

也可以让患者先做一个心脏CT造影，然后将CT导入改系统，先用导管建模，建完后和CT的三维成像融

合，下面就是这个过程

这是用导管建的左房和左上和左下肺静脉的过程，图中是在进行左下肺静脉的修模，注意，下面那个是CS 电极做参考

同体位下可任意转动体位，看见肺静脉和左房的交界口，做房颤消融肺静脉的定口非常重要，图中是个头位，注意看肺静脉和心房的交界处

这是建完模后的左房

这是网格图

这是导管建模和CT融合后的左房，图中是因为正在做房颤消融后的房速的激动顺序标测，看起来眼花，实际看以从颜色看出哪里最早，图中有个大头的影子，注意看，做完了比这个要好看得多

这个费用比较高，一台AF下来要5-6万RMB

五六万算便宜了，我们这用CARTO，得八万多

详细的EPS检查是射频消融手术成功的重要保证，尤其是对于刚刚开展射频消融术的心内科医生来说就更重要子，一步一步做，不去抢时间，只有这样才能保证心律失常诊断的准确性，并且最好至少放三根标测电极。然而，由于国情的原因，为了替患者省钱，目前国内许多医生用二根电极就搞定（一根CS电极，一根HRA和RV A电极）了，甚至许多经验丰富的医生有时在单导管的情况下也可以解决一些显性旁道，当然，术后检测还是需要再加一根电极的。对于刚开展的医生，我觉得最好还是用三根标测电极的好，有一条HIS电极，对于诊断及鉴别诊断帮助非常大，尤其是在不能确定是否是旁道还是房室结折返性心动过速时。

此外，对于CS电极，目前主要是四极的十极，其中十极的是专门的CS电极，十极的CS 电极有它的优点，对于左侧旁道不能确定是游离壁还是间隔部的时候，十极的CS电极就比较好判断了，而四极的就较难判断，尤其是对初学者来说。但是十极的CS电极也有它的缺点，它的前端比较软（减少损伤冠状窦静脉的机会），有时候放入冠状窦静脉比较困难，或者总是进入某一个分支静脉，位置过浅，从而导致误诊右侧旁道为左侧旁道，即使在经验丰富的电生理中心，仍然会出现这种情况，对于刚刚开展的医生来说就更加容易误诊。而四极电极比较硬，有可能增加心包填塞的风险，但对于十极CS电极不能到位时，换用四极电极有时候常常到位比较理想。

导管的朔形也很重要，有的时候当电极或者导管不能到位时，而又没有其它可能选的替代品，或许你塑一下形，就到位了，当然这得需要丰富的电生理经验和对解剖的了解。

武器也很重要，如果仅有一种武器供你选择，有的时候忙活一整天都不一定成功，而换用一

根型号不同的消融大头，往往有意想不到的效果，而这一点，在一般的医院就很难满足这种要求了，毕竟例数少，不可能有那么多的大头供你选。

一般的室上速无需三维定位，其他的加根Array就可以，当然也可以不加，至于手法塑性电极的做法极不提倡，所以电生理的首先要有自己的导管室，不要和冠脉的混在一起，电生理导管室安装电线必须有屏蔽措施，不得有潜在的干扰，目前国内的医院我发现大多数的导管室是和冠脉的混在一起，再就是没有专门对电生理导管室进行专门的抗干扰设置，国外的电生理导管室联机电线的走形都是走在地下专门的通道，这一点很重要。国内的大多数导管室一进去就感觉电线满地都是，这是在国外决不允许的。其次就是导管室要备足各类电极导管，绝对不允许导管副用，在台上可以随时更换多根大头，再就是必须配备训练有序的护士在操作间里同时跟台，配备麻醉师实时静脉麻醉监控。

介绍一些心内电生理的基本知识：

心内电生理检查（Electrocardiogram Study of the Heart）是利用心导管技术，将多根导管经静脉和／或动脉插入，置入心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电冲动起源的部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。一、电极导管的放置：心内电生理检查时常规要放置冠状窦、高位右房、希斯束和右心室尖部（ＲＶＡ）四根多极标测导管。

１、冠状窦（ＣＳ）电极：经左锁骨下静脉插入标测导管至右心房，寻找位于右心房后下部的冠状窦口，当电极导管到达冠状窦口时有搏动感，然后右手一边逆时针方向旋转导管尾部，左手一边进导管，通常可进入冠状窦。

①后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。

②导管刺激无室性期前收缩。

③冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（Ａ波）和心室电图（Ｖ波），左房刺激时可用该导管。

④右前斜位（ＲＡＯ）或左侧位透视导管指向后方。

⑤左前斜位（ＬＡＯ）导管插到左心缘，头端指向左肩。

２、高位右房（ＨＲＡ）电极：将标测导管经股静脉、下腔静脉进入右心房，放在上腔静脉与右心房的交界处并靠近右房外缘，正位下导管头端指向右侧，紧贴右房壁。记录仪上此处Ａ波最早（靠近窦房结），通常只有高大的Ａ波而无Ｖ波，右房刺激常用该导管。

３、右心室（ＲＶ）电极：电极进入右心房后跨过三尖瓣置于右室心尖部或右室流出道，正位导管越过脊柱左缘，可记录到大Ｖ波，Ａ波不明显，导管刺激可见室性期前收缩，多用于右心室刺激。

４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见一Ｈ波（希斯束电位）。

５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。

二、心腔内心电图各参数的测量

１、ＰＡ间期：体表心电图最早Ｐ波的起点至ＨＢＥ上Ａ波起点的时距，代表高位右房到间隔低位右房的传导时间，正常值为２５～４５ms。

２、ＡＨ间期：ＨＢＥ上Ａ波与Ｈ波起点之间的时距，代表从间隔低位右房经房室结至希斯