第三章 舒适与安全护理

二、卧位
（二）卧位的分类
• 2.根据卧位的平衡稳定性，分为稳定性卧位和不 稳定性卧Leabharlann Baidu。
• 稳定性卧位：支撑面大 ，重心低，平衡稳定，病 人感到舒适的卧位
• 不稳定性卧位：支撑面小，重心高，难以平衡， 病人感到不舒适，肌肉紧张，易于疲劳的卧位。 尽量避免病人采取不稳定卧位。
二、卧位 （三）常用卧位
2.影响因素 （1）年龄 （2）个人经历 （3）社会文化背景 （4）个体差异 （5）情绪 （6）注意力 （7）疲劳 （8）支持系统 （9）治疗及护理因素
三、疼痛 护理评估
• （一）一般状况评估 • 1.病人过去的疼痛经历 • 2.身体运动情况，有无防卫性、保护性动作。 • 3.思维感知过程和社交行为改变情况，如发泄行
图例
二、卧位
（三）常用卧位
• （三）半坐卧位 • 1.姿势： • （1）摇床法：病人仰卧，根据需要的高度摇起床头支架，抬高上半
身，再摇起膝下支架，以防止病人下滑。必要时床尾可放一软枕，垫 于病人足底，支撑病人，增加舒适感。放平时，应先摇平膝下支架， 再摇平床头支架。 • （2）靠背架法：将病人上半身下的床垫抬高，在垫褥下放一靠背架， 下肢屈起，用大单包裹住枕芯垫于两膝下，大单两端系于床缘，以防 止病人下滑，床尾足底垫软枕。放平时先取走膝下枕芯，再取走床头 靠背架，协助病人小心躺下。使用靠背架时切忌将上半身抬得过高， 以防止靠背架支撑不牢致病人受伤。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• 3.屈膝仰卧位 • （1）姿势：病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，
两膝屈起并稍向外分开 • （2）适用范围 • 1）腹部检查：有利于腹部肌肉放松，便于检查。 • 2）导尿和会阴冲洗等：暴露操作部位，便于操作。使用
该体位时应注意保暖和保护病人隐私。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
预防因颅内压降低而引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿 刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑 膜等组织而引起头痛。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• 2.中凹卧位（休克卧位） • （1）姿势：病人仰卧，两臂置于身体两侧，头胸抬高
10°~20°，下肢抬高20°~30°为使病人保持稳定和舒适， 可在膝下垫软枕。 • （2）适用范围：休克病人，头、胸抬高有利于保持气道 通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；下肢抬高可促 进静脉血液回流，增加心脏排出血量，从而缓解休克症状。
二、卧位
（四）卧位的变换
• 3.协助有特殊情况的病人更换体位时应给予特殊处理：
• ①若病人身上带有各种导管，翻身或移动前应先将管道妥善安 置，变体位后仔细检查，防止导管发生扭曲、折叠、受压、移 位、脱落等，保持管道通畅。②为手术后病人翻身前，应先检 查伤口敷料是否干燥、有无脱落，如敷料潮湿或已脱落则应先 换药再翻身，翻身后注意伤口不可受压③颅脑手术后的病人， 取健侧卧位或平卧位，翻身时注意不可剧烈翻转头部，以免引 起脑疝，导致病人突然死亡。④牵引的病人，翻身时不可放松 牵引。⑤石膏固定或有较大伤口的病人，翻身后应使用软点支 撑，防止肢体或伤口受压。
三、疼痛
疼痛的分级
（1）世界卫生组织（WHO）四级疼痛分级法： 1）0级：无痛 2）1级（轻度疼痛）：有疼痛但不严重，可忍受、睡眠不受影响。 3）2级（中度疼痛）：疼痛明显、不能忍受、睡眠受干扰，要求用镇 痛剂。 4）3级（重度疼痛）：疼痛剧烈、不能忍受、睡眠严重受干扰，需要 用镇痛剂。 （2）评分法测量 1）文字描述评分法（VDS） 2）数字评分法（NRS） 3）视觉模拟评分法（VAS） 4）面部表情量表法（FPS-R）：适用于任何年龄，无特定的文化背景 及性别要求，各种急慢性疼痛的病人，特别是老人、小儿以及表达能 力丧失者。
• （1）主动卧位：指病人自己采取的最舒适最随意的卧 位。见于病情较轻的病人，通常病人身体活动自如，可 以根据自己的意愿随意更换卧床姿势。
• （2）被动卧位：指病人自身没有变换卧位的能力，只 能采取被安置的卧位。常见于昏迷、瘫痪、极度衰弱的 病人 。
• （3）被迫卧位：指病人为了减轻疾病所致的痛苦或因 治疗所需而被迫采取的卧位。这类病人意识清楚，也有 变化卧位的能力，只是因为疾病的影响而被迫采取某种 卧位。如哮喘急性发作的病人由于呼吸极度困难而被迫 采取端坐位。
1.病理分类 （1）躯体性疼痛 （2）神经性疼痛 2.临床分类 （1）急性疼痛 （2）慢性疼痛
① 肿瘤侵犯所致
（3）癌痛：原因
② 抗肿瘤治疗所致 ③ 与肿瘤相关疼痛
④ 非肿瘤或治疗所致
三、疼痛
（三）疼痛的影响原因及影响因素
1.原因 （1）温度刺激： （2）化学刺激 （3）物理损伤 （4）病理因素 （5）心理因素
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （四）端坐位 • 1.姿势：病人坐起，在半坐卧位的基础上用床头支架将床头抬高
70°~80°，使病人能向后倚靠，若病人虚弱，可在床上放一跨床小 桌，桌上放一软枕，让病人伏桌休息；同时，膝下支架抬高 15°~20°，必要时加床档，以确保病人安全。 • 2.适用范围：左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的病人，病人由 于极度呼吸困难而被迫采取日夜端坐位。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （五）俯卧位 • 1.姿势：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头部两侧，两腿伸直，
胸下、髋部及踝部各放一软枕支撑。 • 2.适用范围： • （1）腰背部检查或配合胰胆管造影检查时。 • （2）脊椎手术或腰背臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人。 • （3）胃肠胀气导致腹痛时，病人采取该体位可使腹腔容积增大，从
第三章 舒适与安全
苏家屯区中心医院护理部—陈雪飞
CONTENTS
目录
1
2
3
4
舒
卧
疼
安
适
位
痛
全
第一节 舒适
概念 是指个体身心处于轻松自
由、满意、没有焦虑、没 有疼痛的健康和安宁状态 的一种自我感觉。由于文 化背景和生活经历的差异， 不同的个体对舒适可产生
不同的理解和体验。
舒适包括四个方面
①生理 ②心理 ③社会 舒适 舒适 舒适
二、卧位
（三）常用卧位
• （三）半坐卧位 • 2.适用范围： • （1）颜面部及颈部手术后的病人，采取半坐卧位可减少局部出血。 • （2）心肺疾病引起的呼吸困难的病人，采取半坐卧位时由于重力作
用，可使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内，减少回心血量，从而减 轻肺淤血和心脏负担；同时，半坐卧位可使膈肌下降，胸腔容量扩大， 从而减轻腹腔内脏器对心肺的压力，使肺活量增加，有利于改善呼吸 困难。 • （3）腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人，采取半坐卧位，可使腹腔 渗出液流入盆腔，防止感染向上蔓延引起膈下脓肿，从而促使感染局 限。腹部手术后的病人采取半坐卧位可减轻腹部切口缝合处的张力， 缓解疼痛，促进舒适，有利于切口愈合。 • （4）恢复期体质虚弱的病人，采取半坐卧位，可使病人逐渐适应体 位的改变，有利于向站立姿势过度。
动、幻觉行动。 • 4.生理改变情况，如有无痛苦面容、肌张力改变，
血压、呼吸、脉搏的改变，有无出汗、瞳孔扩大 等。
三、疼痛 护理评估
• （二）疼痛程度的评估 • 1.疼痛的部位 • 2.疼痛的时间 • 3.疼痛的性质 • 4.疼痛时病人的反应 • 5.疼痛对病人的影响 • 6.区分生理性、心理性疼痛
图例
二、卧位 （四）卧位的变换
（一）协助病人移向床头 目的：协助滑向床尾而不能自行移动的病人移向床头，增进病人舒适感。 操作程序： 注意事项： 1.协助病人移向床头时，注意保护头部，防止头部碰撞床头栏杆而受伤。 2.如病人身上带有各种导管，应先将导管安置妥当，翻身后检查导管有
无脱落、移位、扭曲、受压、保持通畅。 3.两人协助移向床头时，动作应协调、用力要平稳。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （九）截石位 • 1.姿势：病人仰卧与检查床上，两腿分开放于支腿架上（支腿架上放
置软枕），臀部向前尽量靠近床沿，两手放于身体两侧或胸前。采取 该体位时应注意病人的遮挡和保暖。 • 2.适用范围： • （1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、 阴道灌洗等。 • （2）产妇分娩。
• 二、侧卧位 • 1.姿势：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在胸前，一手放在枕边，下腿
稍伸直，上腿弯曲，必要时可在两膝之间、胸腹部、背部放置软枕， 以扩大支撑面，增加稳定性，促进病人的舒适和安全。 • 2.适用范围： • （1）检查：肛门、胃镜、肠镜等检查，便于暴露操作部位。 • （2）灌肠：病人侧卧，臀部尽量靠近床缘，以便于操作。 • （3）臀部肌肉注射：采用该体位注射时，病人应上腿伸直，下腿弯 曲，以便充分放松注射侧臀部肌肉。 • （4）预防压疮：与平卧位交替，以避免局部组织长期受压，引起压 疮。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （八）膝胸卧位 • 1.姿势：病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，
胸部尽量贴近床面，腹部悬空，背部伸直，臀部抬起，头转向一侧， 两臂屈肘置于头部两侧。 • 2.适用范围： • （1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及相应的治疗。 • （2）矫正胎位不正或子宫前倾。 • （3）促进产后子宫复原。
而缓解因胃肠胀气所致腹痛。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （六）头低足高位 • 1.姿势： 病人仰卧，头偏向一侧，床尾的床脚用木墩或其他支托物垫
高15~30cm，为增加安全感，可将一软枕横立于床头，以防止碰上头 部。由于这种体位的病人会感到不适，因此不宜长时间使用，孕妇、 高血压、心肺疾患的病人慎用，颅内高压病人禁用。 • 2.适用范围 • （1）体位引流：可用于肺部引流，使痰液易于咳出。 • （2）十二指肠引流：需同时采取右侧卧位，以利于胆汁引流。 • （3）妊娠时胎膜早破：采用该体位可预防脐带脱垂。 • （4）跟骨牵引或胫骨结节牵引：该体位可利用人体重力作为反牵引 力。
二、卧位 （四）卧位的变换
• （二）协助病人翻身侧卧 • 目的： • 1.变化姿势、增进舒适。 • 2.满足治疗护理需要，如背部皮肤护理，更换床单。 • 3.预防并发症，如压疮、坠积性肺炎。 • 操作程序： • 注意事项： • 1.协助病人更体位时应注意观察，并根据病人的病情和皮肤受压情况
确定翻身间隔时间。如发现病人皮肤有红肿或破损，应及时处理，并 酌情增加翻身次数，记录于翻身卡上，同时做好交接工作。 • 2.协助病人更换体位时，应先将病人身体抬离床面后再行进一步操作， 切忌拖、拉、推、拽等动作，以免造人为的皮肤擦伤；若为两人协助 翻身，应注意动作的协调、轻稳。
• 一、仰卧位 • 1.去枕仰卧位 • （1）姿势：病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置放于身体两侧，
两腿自然放平，枕头横置与床头。 • （2）适用范围： • 1）昏迷或全身麻醉为清醒的病人，采取此卧位可防止呕吐物
误吸入气管而引起病人窒息或肺部并发症。 • 2）腰椎穿刺术或椎管内麻醉后6—8小时的病人，采取此卧位可
第二节 卧位
概念： 卧位是指病人休息治疗和检验时所采取的卧位姿势
（一）舒适卧位的基本要求 1.卧位姿势 :符合人体力学要求 2.体位变换 ：至少2小时1次 3.身体活动 ：身体各部位每天活动 4.受压部位：防止压疮 ，经常按摩 5.保护隐私：适当遮挡病人身体
二、卧位
（二）卧位的分类
• 1.按照卧位的自主性，分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位3种。
图例
二、卧位 （三）常用卧位
• （七）头高足低位 • 1.姿势：病人仰卧，床头的床脚用木墩或其他支托物垫高15~30cm或
根据病情需要而定，将软枕横立于床尾，以防足部触碰床尾而引起不 适。 • 2.适用范围： • （1）颅骨牵引：采取该体位可以利用人体重力作为反牵引力。 • （2）颅脑疾病或颅脑手术后病人：预防脑水肿，缓解颅内高压症状。
• 4.协助病人更换体位时护士应注意节力原则，如翻身应让病人 尽量靠近护士，使重力线通过支撑面来保持平衡，同时缩短重 力臂而气道安全、省力的作用。
第三节 疼痛
（一）定义
疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受和情绪体验。 是最常见、最严重的一种不舒适感觉，也是最常见的临床症状之一。
（二）疼痛的分类
④环境 舒适
一、 舒适 不 舒适概念
• 不舒适 ： • 不舒适是指个体身心处于不健全或有缺陷、周围
环境有不良刺激、对生活不满、负荷极重的一种 自我感觉。通常表现为紧张、精神不振、烦躁不 安、消极失望、失眠一或、身舒体适 疼痛、无力，难以坚 持日常工作和生活。
一、 舒适
不舒适的原因
（一）身体原因 1.疾病—疼痛是最常见、最严重的一种不舒适。 2.个人卫生 3.姿势或体位不当 4.活动受限 （二）心理—社会因素 1.焦虑与恐惧 2.压力 3.角色改变 4.不被关心与支持 （三）环境因素 1.不适宜的物理环境 2.不适宜的社会环境