第三章 舒适与安全护理

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第三章 舒适与安全
苏家屯区中心医院护理部—陈雪飞
CONTENTS
目录
1
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4








第一节 舒适
概念 是指个体身心处于轻松自
由、满意、没有焦虑、没 有疼痛的健康和安宁状态 的一种自我感觉。由于文 化背景和生活经历的差异, 不同的个体对舒适可产生
不同的理解和体验。
舒适包括四个方面
①生理 ②心理 ③社会 舒适 舒适 舒适
预防因颅内压降低而引起的头痛。因为穿刺后,脑脊液可自穿 刺点漏出至脊膜腔外,造成颅内压降低,牵张颅内静脉窦和脑 膜等组织而引起头痛。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• 2.中凹卧位(休克卧位) • (1)姿势:病人仰卧,两臂置于身体两侧,头胸抬高
10°~20°,下肢抬高20°~30°为使病人保持稳定和舒适, 可在膝下垫软枕。 • (2)适用范围:休克病人,头、胸抬高有利于保持气道 通畅,改善通气功能,从而改善缺氧症状;下肢抬高可促 进静脉血液回流,增加心脏排出血量,从而缓解休克症状。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (五)俯卧位 • 1.姿势:病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈曲置于头部两侧,两腿伸直,
胸下、髋部及踝部各放一软枕支撑。 • 2.适用范围: • (1)腰背部检查或配合胰胆管造影检查时。 • (2)脊椎手术或腰背臀部有伤口,不能平卧或侧卧的病人。 • (3)胃肠胀气导致腹痛时,病人采取该体位可使腹腔容积增大,从
1.病理分类 (1)躯体性疼痛 (2)神经性疼痛 2.临床分类 (1)急性疼痛 (2)慢性疼痛
① 肿瘤侵犯所致
(3)癌痛:原因
② 抗肿瘤治疗所致 ③ 与肿相关疼痛
④ 非肿瘤或治疗所致
三、疼痛
(三)疼痛的影响原因及影响因素
1.原因 (1)温度刺激: (2)化学刺激 (3)物理损伤 (4)病理因素 (5)心理因素
2.影响因素 (1)年龄 (2)个人经历 (3)社会文化背景 (4)个体差异 (5)情绪 (6)注意力 (7)疲劳 (8)支持系统 (9)治疗及护理因素
三、疼痛 护理评估
• (一)一般状况评估 • 1.病人过去的疼痛经历 • 2.身体运动情况,有无防卫性、保护性动作。 • 3.思维感知过程和社交行为改变情况,如发泄行
二、卧位 (四)卧位的变换
• (二)协助病人翻身侧卧 • 目的: • 1.变化姿势、增进舒适。 • 2.满足治疗护理需要,如背部皮肤护理,更换床单。 • 3.预防并发症,如压疮、坠积性肺炎。 • 操作程序: • 注意事项: • 1.协助病人更体位时应注意观察,并根据病人的病情和皮肤受压情况
确定翻身间隔时间。如发现病人皮肤有红肿或破损,应及时处理,并 酌情增加翻身次数,记录于翻身卡上,同时做好交接工作。 • 2.协助病人更换体位时,应先将病人身体抬离床面后再行进一步操作, 切忌拖、拉、推、拽等动作,以免造人为的皮肤擦伤;若为两人协助 翻身,应注意动作的协调、轻稳。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (九)截石位 • 1.姿势:病人仰卧与检查床上,两腿分开放于支腿架上(支腿架上放
置软枕),臀部向前尽量靠近床沿,两手放于身体两侧或胸前。采取 该体位时应注意病人的遮挡和保暖。 • 2.适用范围: • (1)会阴、肛门部位的检查、治疗或手术,如膀胱镜、妇产科检查、 阴道灌洗等。 • (2)产妇分娩。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (八)膝胸卧位 • 1.姿势:病人跪卧,两小腿平放于床上,稍分开,大腿和床面垂直,
胸部尽量贴近床面,腹部悬空,背部伸直,臀部抬起,头转向一侧, 两臂屈肘置于头部两侧。 • 2.适用范围: • (1)肛门、直肠、乙状结肠镜检查及相应的治疗。 • (2)矫正胎位不正或子宫前倾。 • (3)促进产后子宫复原。
二、卧位
(三)常用卧位
• (三)半坐卧位 • 2.适用范围: • (1)颜面部及颈部手术后的病人,采取半坐卧位可减少局部出血。 • (2)心肺疾病引起的呼吸困难的病人,采取半坐卧位时由于重力作
用,可使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内,减少回心血量,从而减 轻肺淤血和心脏负担;同时,半坐卧位可使膈肌下降,胸腔容量扩大, 从而减轻腹腔内脏器对心肺的压力,使肺活量增加,有利于改善呼吸 困难。 • (3)腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人,采取半坐卧位,可使腹腔 渗出液流入盆腔,防止感染向上蔓延引起膈下脓肿,从而促使感染局 限。腹部手术后的病人采取半坐卧位可减轻腹部切口缝合处的张力, 缓解疼痛,促进舒适,有利于切口愈合。 • (4)恢复期体质虚弱的病人,采取半坐卧位,可使病人逐渐适应体 位的改变,有利于向站立姿势过度。
图例
二、卧位 (四)卧位的变换
(一)协助病人移向床头 目的:协助滑向床尾而不能自行移动的病人移向床头,增进病人舒适感。 操作程序: 注意事项: 1.协助病人移向床头时,注意保护头部,防止头部碰撞床头栏杆而受伤。 2.如病人身上带有各种导管,应先将导管安置妥当,翻身后检查导管有
无脱落、移位、扭曲、受压、保持通畅。 3.两人协助移向床头时,动作应协调、用力要平稳。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (四)端坐位 • 1.姿势:病人坐起,在半坐卧位的基础上用床头支架将床头抬高
70°~80°,使病人能向后倚靠,若病人虚弱,可在床上放一跨床小 桌,桌上放一软枕,让病人伏桌休息;同时,膝下支架抬高 15°~20°,必要时加床档,以确保病人安全。 • 2.适用范围:左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的病人,病人由 于极度呼吸困难而被迫采取日夜端坐位。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (七)头高足低位 • 1.姿势:病人仰卧,床头的床脚用木墩或其他支托物垫高15~30cm或
根据病情需要而定,将软枕横立于床尾,以防足部触碰床尾而引起不 适。 • 2.适用范围: • (1)颅骨牵引:采取该体位可以利用人体重力作为反牵引力。 • (2)颅脑疾病或颅脑手术后病人:预防脑水肿,缓解颅内高压症状。
三、疼痛
疼痛的分级
(1)世界卫生组织(WHO)四级疼痛分级法: 1)0级:无痛 2)1级(轻度疼痛):有疼痛但不严重,可忍受、睡眠不受影响。 3)2级(中度疼痛):疼痛明显、不能忍受、睡眠受干扰,要求用镇 痛剂。 4)3级(重度疼痛):疼痛剧烈、不能忍受、睡眠严重受干扰,需要 用镇痛剂。 (2)评分法测量 1)文字描述评分法(VDS) 2)数字评分法(NRS) 3)视觉模拟评分法(VAS) 4)面部表情量表法(FPS-R):适用于任何年龄,无特定的文化背景 及性别要求,各种急慢性疼痛的病人,特别是老人、小儿以及表达能 力丧失者。
二、卧位
(二)卧位的分类
• 2.根据卧位的平衡稳定性,分为稳定性卧位和不 稳定性卧位。
• 稳定性卧位:支撑面大 ,重心低,平衡稳定,病 人感到舒适的卧位
• 不稳定性卧位:支撑面小,重心高,难以平衡, 病人感到不舒适,肌肉紧张,易于疲劳的卧位。 尽量避免病人采取不稳定卧位。
二、卧位 (三)常用卧位
二、卧位
(四)卧位的变换
• 3.协助有特殊情况的病人更换体位时应给予特殊处理:
• ①若病人身上带有各种导管,翻身或移动前应先将管道妥善安 置,变体位后仔细检查,防止导管发生扭曲、折叠、受压、移 位、脱落等,保持管道通畅。②为手术后病人翻身前,应先检 查伤口敷料是否干燥、有无脱落,如敷料潮湿或已脱落则应先 换药再翻身,翻身后注意伤口不可受压③颅脑手术后的病人, 取健侧卧位或平卧位,翻身时注意不可剧烈翻转头部,以免引 起脑疝,导致病人突然死亡。④牵引的病人,翻身时不可放松 牵引。⑤石膏固定或有较大伤口的病人,翻身后应使用软点支 撑,防止肢体或伤口受压。
• (1)主动卧位:指病人自己采取的最舒适最随意的卧 位。见于病情较轻的病人,通常病人身体活动自如,可 以根据自己的意愿随意更换卧床姿势。
• (2)被动卧位:指病人自身没有变换卧位的能力,只 能采取被安置的卧位。常见于昏迷、瘫痪、极度衰弱的 病人 。
• (3)被迫卧位:指病人为了减轻疾病所致的痛苦或因 治疗所需而被迫采取的卧位。这类病人意识清楚,也有 变化卧位的能力,只是因为疾病的影响而被迫采取某种 卧位。如哮喘急性发作的病人由于呼吸极度困难而被迫 采取端坐位。
• 一、仰卧位 • 1.去枕仰卧位 • (1)姿势:病人去枕仰卧,头偏向一侧,两臂置放于身体两侧,
两腿自然放平,枕头横置与床头。 • (2)适用范围: • 1)昏迷或全身麻醉为清醒的病人,采取此卧位可防止呕吐物
误吸入气管而引起病人窒息或肺部并发症。 • 2)腰椎穿刺术或椎管内麻醉后6—8小时的病人,采取此卧位可
第二节 卧位
概念: 卧位是指病人休息治疗和检验时所采取的卧位姿势
(一)舒适卧位的基本要求 1.卧位姿势 :符合人体力学要求 2.体位变换 :至少2小时1次 3.身体活动 :身体各部位每天活动 4.受压部位:防止压疮 ,经常按摩 5.保护隐私:适当遮挡病人身体
二、卧位
(二)卧位的分类
• 1.按照卧位的自主性,分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位3种。
④环境 舒适
一、 舒适 不 舒适概念
• 不舒适 : • 不舒适是指个体身心处于不健全或有缺陷、周围
环境有不良刺激、对生活不满、负荷极重的一种 自我感觉。通常表现为紧张、精神不振、烦躁不 安、消极失望、失眠一或、身舒体适 疼痛、无力,难以坚 持日常工作和生活。
一、 舒适
不舒适的原因
(一)身体原因 1.疾病—疼痛是最常见、最严重的一种不舒适。 2.个人卫生 3.姿势或体位不当 4.活动受限 (二)心理—社会因素 1.焦虑与恐惧 2.压力 3.角色改变 4.不被关心与支持 (三)环境因素 1.不适宜的物理环境 2.不适宜的社会环境
• 二、侧卧位 • 1.姿势:病人侧卧,两臂屈肘,一手放在胸前,一手放在枕边,下腿
稍伸直,上腿弯曲,必要时可在两膝之间、胸腹部、背部放置软枕, 以扩大支撑面,增加稳定性,促进病人的舒适和安全。 • 2.适用范围: • (1)检查:肛门、胃镜、肠镜等检查,便于暴露操作部位。 • (2)灌肠:病人侧卧,臀部尽量靠近床缘,以便于操作。 • (3)臀部肌肉注射:采用该体位注射时,病人应上腿伸直,下腿弯 曲,以便充分放松注射侧臀部肌肉。 • (4)预防压疮:与平卧位交替,以避免局部组织长期受压,引起压 疮。
• 4.协助病人更换体位时护士应注意节力原则,如翻身应让病人 尽量靠近护士,使重力线通过支撑面来保持平衡,同时缩短重 力臂而气道安全、省力的作用。
第三节 疼痛
(一)定义
疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受和情绪体验。 是最常见、最严重的一种不舒适感觉,也是最常见的临床症状之一。
(二)疼痛的分类
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• 3.屈膝仰卧位 • (1)姿势:病人仰卧,头下垫枕,两臂置于身体两侧,
两膝屈起并稍向外分开 • (2)适用范围 • 1)腹部检查:有利于腹部肌肉放松,便于检查。 • 2)导尿和会阴冲洗等:暴露操作部位,便于操作。使用
该体位时应注意保暖和保护病人隐私。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
动、幻觉行动。 • 4.生理改变情况,如有无痛苦面容、肌张力改变,
血压、呼吸、脉搏的改变,有无出汗、瞳孔扩大 等。
三、疼痛 护理评估
• (二)疼痛程度的评估 • 1.疼痛的部位 • 2.疼痛的时间 • 3.疼痛的性质 • 4.疼痛时病人的反应 • 5.疼痛对病人的影响 • 6.区分生理性、心理性疼痛
图例
二、卧位
(三)常用卧位
• (三)半坐卧位 • 1.姿势: • (1)摇床法:病人仰卧,根据需要的高度摇起床头支架,抬高上半
身,再摇起膝下支架,以防止病人下滑。必要时床尾可放一软枕,垫 于病人足底,支撑病人,增加舒适感。放平时,应先摇平膝下支架, 再摇平床头支架。 • (2)靠背架法:将病人上半身下的床垫抬高,在垫褥下放一靠背架, 下肢屈起,用大单包裹住枕芯垫于两膝下,大单两端系于床缘,以防 止病人下滑,床尾足底垫软枕。放平时先取走膝下枕芯,再取走床头 靠背架,协助病人小心躺下。使用靠背架时切忌将上半身抬得过高, 以防止靠背架支撑不牢致病人受伤。
而缓解因胃肠胀气所致腹痛。
图例
二、卧位 (三)常用卧位
• (六)头低足高位 • 1.姿势: 病人仰卧,头偏向一侧,床尾的床脚用木墩或其他支托物垫
高15~30cm,为增加安全感,可将一软枕横立于床头,以防止碰上头 部。由于这种体位的病人会感到不适,因此不宜长时间使用,孕妇、 高血压、心肺疾患的病人慎用,颅内高压病人禁用。 • 2.适用范围 • (1)体位引流:可用于肺部引流,使痰液易于咳出。 • (2)十二指肠引流:需同时采取右侧卧位,以利于胆汁引流。 • (3)妊娠时胎膜早破:采用该体位可预防脐带脱垂。 • (4)跟骨牵引或胫骨结节牵引:该体位可利用人体重力作为反牵引 力。
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