合理用药自查统计表word版
4、药品质量与安全管理持续性改进分析合理用药检查表
3、使用特殊使用抗菌药物按要求会诊。
2
八、科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况
1、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；
2
2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%
1
4、带药规格：住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品。
1
5、带药总费用：结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可。住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决。病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药。
2
2、健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测。
2
3、对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布或诫勉谈话。
2
4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。
1
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1
1
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
合理用药检查记录单excel模板
使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分
临床合理用药及抗菌药物临床应用专项整治情况统计表(不合理处方病历)
7
邢台县医院
普外科
孔凡华
320909
8
邢台县女，30岁，宫外孕40周第一胎左 枕前已娩，与2016年5月19日行子宫下 段横切口剖宫产术。
预防性应用抗生素中应用未注明给药时间。
不合理处方病历
9
威县人民医院 外二科
魏瑞红
0000359403 患者背部脂肪瘤，形手术治疗。
附件：1
邢台市临床合理用药及抗菌药物临床应用专项整治情况统计表（不合理处方病历）
序号 单位 科别 患者姓名 病案号 患者简要情况 主要问题 检查结果
1
邢台县医院
儿科
宁韬旭
320920
患者，男，2月，诊断为支气管炎。
患者应用阿莫西林克拉维酸钾给药频次q12h，应 不合理处方病历 改为q8h或日三次。 患者应用阿莫西林克拉维酸钾给药频次不合理。 不合理处方病历
35
冶金医院
外科
赵会宁
20439
36
隆尧县医院
妇产一 科
刘立荣
249365
诊断：双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、右 侧卵巢粘液性囊腺瘤、盆腔粘连。
无麻醉精神药品使用知情同意书。
不合理处方病历
37
邢台市第五医 烧伤整 院 形科
卫志革
201651873
右足及左小腿烧伤后假上皮瘤样肉芽肿 3%烧伤面积，应用奥美抗生，无明确适应症。 不合理处方病历 。
14
邢台市第二医 内一科 院 邢台市第二医 内一科 院
霍全林
Z34134
乙肝病史13余年，乏力、食欲不振半月 。
复方甘草酸苷用药时间长。
不合理处方病历
15
黄孟峰
Z34340
脂肪肝、窦性心动过缓
临床合理用药工作督导检查表excel模板
2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分
安全用药自查表
结 检查项目
月手术室安全用药自查表
检查 人次 检查结果 整改意见及措施 前次存在问题 整改落实情况
是否做到三查：操作前、操作中、操作后查 是否做到八对: 床号、姓名、药名、药物浓度、用法、剂量、时间、有效期 用药过程中有无注意观察药效及副作用，做好记录 处理医嘱者是否签全名 抢救患者是否正确处理医生的口头医嘱 配药前是否仔细检查药品的质量，注意有无变质、裂缝、瓶口有无松动，有效期 及批号 易导致过敏的药物，用前询问过敏史，如有过敏， 使用毒、麻、限制药物时是否反复核对 如患者提出疑问，是否再次查对清楚 多种药物共同使用时，是否注意有无配伍禁忌。
质控内容Βιβλιοθήκη 第 1 页Book1
第 2 页
Book1
安全用药自查表
安全用药自查表姓名：日期：安全用药自查表1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：2. 基本健康状况- 是否有过敏史？- 是否有慢性疾病？- 目前是否正在接受治疗？3. 药品使用- 你是否在服用处方药品？若是，请填写以下信息： - 药品名称：- 用药目的：- 用药剂量：- 用药频率：- 用药时间段：从（日期）至（日期）- 你是否在服用非处方药品？若是，请填写以下信息：- 药品名称：- 用药目的：- 使用剂量：- 使用频率：- 使用时间段：从（日期）至（日期）4. 注意事项确认- 你是否已仔细阅读处方药品说明书或非处方药品标签上的用药指导？- 你是否有了解如何正确存放药品？- 你是否知道服药时应遵循的时间规定（例如，餐前、餐后）？- 你是否了解药物的主要副作用，并知道如何应对？5. 药物相互作用- 你是否了解当前服用的药物是否有可能与其他药物（包括非处方药品、保健品和中草药）发生相互作用？- 你是否咨询过医生或药剂师，以确保无药物相互作用？6. 药物储存- 你是否按照说明将药物存放在干燥、避光、低温的地方？- 你是否将药物放在儿童无法触及的地方？7. 其他注意事项- 你是否了解药物过期后的处理方式？- 你是否了解药物的正确服用方式，例如使用特定药杯或器具？- 你是否明白不应与酒精或某些食物同时使用药物？8. 紧急情况- 你是否知道在紧急情况下该如何处理药物使用？以上为安全用药自查表，请如实填写相关信息。
如果你对药物使用有任何疑问或需要进一步咨询，请及时联系医生或药剂师。
合理用药，保障健康！。
医院合理用药检查记录单
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分
合理用药调查问卷完整版
合理用药调查问卷集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]抗生素使用及合理用药现状调查表您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。
这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。
第一部分个人基本情况1.性别:A.男 B.女2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村4．所在系别：（）；所学专业名称：（）5.是否为独生子女？A.是B.否第一部分合理用药现状调查1.您服药前会仔细阅读说明书吗？□会□有时会□不会2.您知道常用药的最佳服用时间吗？□知道□不知道□不清楚3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？□会□不会□有时会4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？□会□不会□有时会5.您服用前会留意药品的保质期吗?□会□有时会□不会6.您选择药品时最关注的是哪方面？□疗效□价格□安全性□不清楚7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？□经常会□偶尔会□不会8.您有过以下服药方式吗?□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有9.您有下列用药经历吗？□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有10.您选择药通常会根据？□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？□经常□有时□没有12.您对偏方有什么看法？□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚13.“一天三次”您是按照什么方式服药？□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？□在意□有时在意□无所谓15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？□经常□有时□没有16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？□中成药□汤剂□很少选择服用中草药17.您懂得中草药的煎服方法么？□会。
合理用药自查汇报
合理用药自查汇报一、背景介绍合理用药是指在医生的指导下，患者按照医嘱正确使用药物，以达到安全、有效、经济的治疗效果。
合理用药对于患者的康复非常重要，能够减少药物的不良反应和副作用，提高治疗效果，降低医疗费用。
为了确保患者对合理用药的理解和掌握，我们需要进行自查汇报。
二、合理用药自查汇报内容1. 个人信息- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 联系方式：手机号码2. 疾病信息- 疾病名称：高血压- 疾病诊断时间：2年前- 疾病病情描述：轻度高血压，无明显症状3. 用药情况- 药物名称：A药物、B药物、C药物- 用药目的：控制血压、预防并发症- 用药时间：每天早上空腹服用- 用药剂量：A药物 10mg/次，B药物 20mg/次，C药物 5mg/次 - 用药频率：每天1次- 用药效果：血压稳定，无明显不适反应4. 用药遵从性- 是否按时按量服药：是- 是否遵循医生的用药指导：是- 是否主动告知医生其他正在使用的药物：是- 是否主动告知医生过敏史和不良反应史：是5. 药物不良反应和副作用- 是否出现不良反应和副作用：否- 是否及时向医生报告不良反应和副作用：无需报告6. 其他用药注意事项- 是否避免与其他药物同时使用：是- 是否遵循药物保存方法：是- 是否定期复诊：是7. 用药建议- 建议继续按医嘱用药- 建议定期测量血压，记录血压变化- 建议定期复诊，与医生沟通病情变化三、结语合理用药是患者康复的关键，通过自查汇报，我们能够了解患者的用药情况和遵从性，及时发现问题并提出建议。
希望患者能够继续按医嘱用药，定期复诊，与医生保持良好的沟通，以达到更好的治疗效果。
如果患者在用药过程中出现任何不适或疑问，可以随时联系医生进行咨询。
合理用药是我们共同的目标，希望患者能够与我们一起努力，保持良好的用药习惯，提高治疗效果，提升生活质量。
抗菌药物合理应用科室自查表
患者姓名：住院号：
检查项目
存在问题
分级管理
是否越级使用抗菌药物
是□否□
特殊使用抗菌药物是否会诊及审批
是□否□
治疗用药
是否有适应症使用抗菌药物
是□否□
药物选择是否合理
是□否□
用药疗程是否合理
是□否□
联合用药是否合理
是□否□
围手术期预防
药物选择是否合理
是□否□
单次剂量、使用频率、溶媒是否合理
是□否□
术前用药是否在0.5-2h内
是□否□
如术中追加，是否符合手术时间>3h或手中出血>1500ml
是□否□
术中追加是否符合手术时间>3h或手中出血合理
是□否□
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
中药注射剂
总病例数：9
总病例数：31