辅助用药临床应用管理实施方案

辅助用药临床应用管理实

施方案

Revised by Liu Jing on January 12, 2021

关于印发《辅助用药临床应用管理实施方案》的通知

各科室：

为积极响应xx省公立医院综合改革，进一步促进临床医师合理用药，加强辅助用药管理，防止临床辅助用药的过度使用，减轻群众医药费负担，切实维护人民群众健康权益，结合医院运营实际，制定《辅助用药临床应用管理实施方案》，现予以印发，请认真贯彻执行。

特此通知。

人民医院

2016年7 月 15 日

辅助用药临床应用管理实施方案（试行）

为积极响应xx省公立医院综合改革，为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，

进一步促进临床医师合理用药，加强辅助用药的管理，防止临床辅助用药的过度使用，降低药占比，因病施治，减轻群众医药费用负担，保障医院各项事业健康发展和科学运营，依据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发[2015]7号）、《国家卫生计生委关于落实公立医院集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发[2015]70号）及《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发[2015]89号）等有关文件要求，结合我院临床用药实际，特制订本实施方案。

一、总体要求

将控制医疗费用不合理增长作为深化医改及医院发展的重要任务，坚持总量控制、结构调整，降低药品费用占比，促进临床合理用药为目的，通过加强辅助用药管理，建立科学合理、规范有效的医疗费用控制机制。

二、工作目标

以加强辅助用药管理为切入点，促进临床合理用药，降低医院药占比，力争2016年底医院药占比（不含中药饮片）总体降至35%，2017年药占比降至

30 %。

三、实施内容及要求

（一）辅助用药的定义

辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、代谢、作用机制等以增加其疗效、减轻毒副作用或有助于疾病的预防和治疗的药物。

（二）辅助用药分类

辅助用药暂包括增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、中药注射剂、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类、肝病辅助治疗类、肿瘤辅助治疗类及质子泵抑制剂（PPI）用于消化系溃疡、胃食管返流综合症之外的用法等（见附件）。

（三）辅助用药使用要求

1、临床医师应严格按照药品说明书中的适应症及用法用量使用，结合患者病情和相关检验、检查指标制定合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察，并根据其变化情况及时修订和完善用药方案。

2、临床医师在应用辅助用药时，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况。若有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，报经医院伦理委员会及药事管理与药物治疗学委员会批准后方可使用，否则视为不合理用药。

3、临床医师在应用辅助用药时应充分考虑药物成本与疗效比，能不用尽量不用，同一患者同时使用辅助用药品种数不得超过2种（门诊患者同一门诊多张处方合并计算），同类辅助用药仅限1种，肠内、肠外营养病例依据相关规范执行。

四、实施措施

（一）制定辅助用药目录

根据上述定义和分类，结合我院临床实际用药情况制定《xx人民医院辅助用药目录（2016版）》，并对目录实行动态管理，同时在医院HIS系统中药品目录规格维护中注明“F”，以便临床医师开方时识别。

（二）安装合理用药软件，加强药师审方力度

安装合理用药监测系统软件，对不合理用药实行实时预警或拦截，同时加强药师审方力度，加大对不合理处方的管控。

(三）加强辅助用药（处方和医嘱）点评

1、医院药事管理与药物治疗学委员会处方（医嘱）点评工作小组负责全院所有科室辅助用药合理性的点评。每科室每月随机抽取病例2份、门急诊处方100张，由点评小组对患者辅助用药使用情况进行点评。主要依据为药品说明书，重点对以下内容进行检查：(1)无指征用药或超出说明书适应症范围用药；（2）超

剂量用药；(3)给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌；(8)重复用药；（9）联合应用二种以上辅助用药等情况。

2、对临床使用药品用量及金额实行动态监测，对用量异常增长或使用不合理现象较为突出的辅助药品进行专项点评。

3、在临床使用过程中，若作为主要治疗药物使用则不记为辅助用药。

五、监管与考核

（一）加强统筹协调

辅助治疗性药品的不合理使用不仅是阻碍临床医疗质量提高的重要因素，也是造成医药资源浪费的主要原因，各科室要进一步提高对控制医疗费用不合理增长重要性的认识，落实各级人员的领导责任、管理责任、监督责任、保障责任，明确工作部署，精心组织实施。医务科联合药剂科负责辅助用药的监管、检查和评价工作；医院质控科全面负责与协调医院药品费用占比的控制与管理工作，并定期公示各科室的药占比及辅助用药管理情况。

（二）严格考核问责

1、医院定期反馈或公示

医院对辅助用药使用情况每季度反馈或者公示，反馈或公示内容包括：

（1）全院药品使用金额季度排名前10位的药物。

（2）辅助用药使用金额季度排名前5位的科室。

（3）辅助用药点评结果。

2、对临床用药使用金额及使用量季度排名前10位的药物增幅大的进行限量销售。

（1）对临床用药使用金额及使用量季度排名前10位药物中的辅助用药，经综合分析，确无合理性解释品种，予自次季度开始降价5%或采购量下降一半处理。

（2）对于用量及金额增幅大且临床应用严重不合理的品种，进行降价5%或采购量下降一半处理，严重者停止采购。

（3）对于限量使用的辅助用药品种，若当月使用达到限量，但根据病情确需使用时，须由使用者提出书面申请，科室主任签字同意，报医务科审核，并经分管院长审批后方可使用，但其用量及金额计入当季度统计。

3、辅助用药的限量销售根据药占比的控制情况、合理用药情况进行动态管理。

4、将辅助用药的使用情况作为合理用药的重要考核项目，对辅助用药专项点评中不合理使用的科室除定期公示外，视不合理使用情况，给予科室负责人警告、诫勉谈话、记入医德档案等处理，并报医务科、人事科及纪检室等职能部门备案，同时作为绩效发放、评先树优等的参考依据。

（1）对检查中存在严重不合理用药的科室，由医务科或分管院长对科主任进行约谈，取消科室当年评先资格并扣除科主任当月管理岗位绩效300元。

（2）对检查中存在严重不合理用药的医师，予以院内公示、每例次不合理用药扣发个人当月绩效工资100元。

本实施方案自2016年 7 月 15 日起开始执行，由质管办、医务科、药剂科负责解释。

附件：xx人民医院辅助用药目录（2016版）