重症心肌炎病例课件
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心脏病学-心肌炎PPT课件
心肌炎
概述：
心肌炎指心肌本身的炎症病变；近年来因
风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，
特发性心肌炎（即原因不明）相对增多，
其病因多认为是病毒感染所致。Fiedler
心肌炎认为是柯萨奇B组病毒所致的暴发
型心肌炎。近年，病毒性心肌炎（VMC） 与DCM间的关系引人注目。
2020年10月2日 第一课件网网站
1
热、倦怠等“感冒样”表现或恶心、呕吐等消化道
症状。
出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、 头昏、浮肿或Adams-Strokes综合征。
与发热程度不平行的心动过速、心尖第一心音明显
减弱、第三心音、舒张期奔马律、杂音、心包摩擦
音和颈静脉怒张、肺部罗音肝大、心脏扩大等充血
2020年性10月心2日力衰竭的体征。
三、心肌损伤的参考指标
①病程中血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测 定）、CK-MB明显增高；
②超声心动图：心腔扩大或室壁活动异常；
③核素心功能检查：左室收缩或舒张功能减弱。
2020年10月2日 第一课件网网站
5
临床表现和诊断（三）
四、病原学依据
（1）在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检 测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原
汇报人：XXX 汇报日期：20XX年10月10日
10
2020年10月2日
2
病理
急性病毒性心肌炎的组织学特征： 心肌细胞融解、间质水肿，炎细胞浸润 等。心内膜心肌活检可直接提供心肌病 变的证据。
2020年10月2日
3
临床表现和诊断（一）
急性病毒性心肌炎的诊断参考标准（中华医学 会1999年制订）
一、病史与体征
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
概述：
心肌炎指心肌本身的炎症病变；近年来因
风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，
特发性心肌炎（即原因不明）相对增多，
其病因多认为是病毒感染所致。Fiedler
心肌炎认为是柯萨奇B组病毒所致的暴发
型心肌炎。近年，病毒性心肌炎（VMC） 与DCM间的关系引人注目。
2020年10月2日 第一课件网网站
1
热、倦怠等“感冒样”表现或恶心、呕吐等消化道
症状。
出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、 头昏、浮肿或Adams-Strokes综合征。
与发热程度不平行的心动过速、心尖第一心音明显
减弱、第三心音、舒张期奔马律、杂音、心包摩擦
音和颈静脉怒张、肺部罗音肝大、心脏扩大等充血
2020年性10月心2日力衰竭的体征。
三、心肌损伤的参考指标
①病程中血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测 定）、CK-MB明显增高；
②超声心动图：心腔扩大或室壁活动异常；
③核素心功能检查：左室收缩或舒张功能减弱。
2020年10月2日 第一课件网网站
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临床表现和诊断（三）
四、病原学依据
（1）在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检 测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原
汇报人：XXX 汇报日期：20XX年10月10日
10
2020年10月2日
2
病理
急性病毒性心肌炎的组织学特征： 心肌细胞融解、间质水肿，炎细胞浸润 等。心内膜心肌活检可直接提供心肌病 变的证据。
2020年10月2日
3
临床表现和诊断（一）
急性病毒性心肌炎的诊断参考标准（中华医学 会1999年制订）
一、病史与体征
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性重症心肌炎病例讨论课件
性 发 病 。
据 ：
讨论一
不足之处：
未做病原学确诊，是否病毒性心肌炎难以确定。 未做心肌活检，行病理诊断。
讨论二
本患迅速康复及预后良好 除对患者进行休息，抗病毒，营养心
肌及利尿等治疗外，及时使用激素可 能是该患迅速缓解症状的关键。 ACEI及β-阻滞剂的长期使用是患者 心功能恢复及避免了发展成扩张型心 肌病的保证。
/L L
/ml
ml
L
u/L
1125 600 11
66
2.32
50
41
1126 927 31
105
9.78
125
130
1128 142 15
52
1.76
76
68
1201 41
7
30
0.63
32
35
1213 22
4
34
0.18
34
33
BNP ng/L 300 4000 1520 708 265
WBC X10*9 9.20 12.5 22.0 16.1 10.2
胸片：右侧胸腔积液。
实验室检查
血WBC及RBC正常，单核细胞比值9.1 ↑ CKMB正常 CTnI 2.32ng/L ↑ MYO
CRP 0.60mg/L
肝肾功能在正常范围内
心肌酶谱：AST 50u/L ↑ CK600u/L ↑ ng/ml ↑，BNP 300ng/L。 电解质：K+ 3.05mmol/L↓
心讨
扩 防变
张
，
型
从
止 用由 氧明 衰
肌 ，基
显竭
球
，
减的
力 、衰
竭
论 二
急性重症心肌炎病例讨论课件
挂急诊的主要症状与表现
急性重症心肌炎的主要症状包括胸痛、心悸、呼吸困难、疲劳和体重下降。体格检查可能出现心脏杂音、心率 不齐和水肿等体征。
急性重症心肌炎的诊断标准
诊断急性重症心肌炎需要综合临床表现、心电诊断标准包括心肌炎病史、心脏病毒感染证据和心肌炎 的典型临床表现。
急性重症心肌炎的治疗方案包括改善症状、减轻心脏负担、控制炎症和预防 并发症。常用的治疗方法包括药物治疗、休息和康复锻炼。
西药治疗和使用处方药
西药治疗急性重症心肌炎的常用药物包括抗炎药、心脏保护剂、利尿剂和抗 凝剂等。医生会根据病情和具体情况开具处方药。
急性重症心肌炎病例讨论 课件
急性重症心肌炎病例讨论
心肌炎的定义和分类
心肌炎是一种心肌病，分为急性和慢性两种类型。急性心肌炎是指心肌急性 炎症，消退后心肌结构可以完全恢复；而慢性心肌炎则指心肌长期受损，存 在进行性疾病变。
病例概述
本病例为一名年轻女性，主诉胸闷、气促和乏力。经过详细检查，诊断为急性重症心肌炎。下面将介绍她的就 诊经历和治疗过程。
常用的心电图和影像检查技术
心电图和影像检查对于急性重症心肌炎的诊断和监测起着重要作用。常用的技术包括心电图、心脏超声、核磁 共振和放射性核素显像等。
临床表现和实验室检查
急性重症心肌炎的临床表现和实验室检查结果包括心尖部闻及震颤、白细胞 计数增高、超敏C反应蛋白升高和心脏磷酸肌酸激酶增高等。
治疗方案
暴发性心肌炎 ppt课件
嗜酸细胞性心肌炎
PPT课件
巨细胞性心肌炎 22
暴发性心肌炎诊断要点
1. 急性胸痛、心包炎或心肌缺血样 2. 新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征 3. 亚急性/慢性（>3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困
难和/或乏力，伴或不伴左和/晕厥，和/或
EMB 随访指导免疫抑制强度和治疗时间
PPT课件
29
静脉免疫球蛋白（IV IG）
实验和无对照的病例研究：静脉免疫球蛋白显示有抗病 毒和免疫调节效应，提示其在心肌炎中可能有治疗用途。 心肌炎和急性心肌病干预临床试验： 接受IVIG治疗的急 性扩张型心肌病患者的转归并不好于接受安慰剂者。 缺乏病毒或自身免疫性、活检确诊心肌炎的多中心随机 研究，并不推荐在成人中常规使用IVIG 治疗急性心肌炎。 IVIG无明显副作用，可用于传统抗心衰治疗抵抗的心肌 炎，病毒性和自身免疫性心肌炎，尤其是自身抗体介导者。
提示水肿
长轴及 短轴显 示心外 膜下高 回声信
号
PPT课件
18
心内膜下心肌活检 EMB
PPT课件
19
EMB
欧美指南把EMB 作为诊断心肌炎 的金标准。
美国推荐用于新 出现心衰和致命 性心律失常的重 症患者
欧洲建议无论症 状轻重，只要临 床疑诊心肌炎， 即应行EMB检查
PPT课件
20
我国对EMB的建议
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。 禁忌症：肾衰、AVB
PPT课件
26
抗病毒治疗
抗病毒治疗以及免疫治疗仍有争议
目前尚无认可的针对肠道病毒的抗病毒疗法。
阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦也许可考虑用于疱疹病 毒感染，尽管其有效性在心肌炎中尚未证实。
暴发性心肌炎的护理ppt演示课件
.
4
临床表现
1. 起病急骤，病情发展迅速。
数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。
可发生猝死。
2. 多以心外症状为首发表现。
发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、 惊厥等为首发症状。
.
5
3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝
脏迅速增大。
保护心肌和清除自由基的药物：大剂量维生素C和能量合剂、辅酶 Q10、1，6-二磷酸果糖。 肾上腺皮质激素：如泼尼松、地塞米松。改善心肌功能，减轻心肌炎 性反应和抗休克。 丙种球蛋白。 控制心力衰竭：常用地高辛或西地兰。由于心肌炎时对洋地黄制剂比 较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可。 救治心源性休克：静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量 维生素C，如效果不满意可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、异丙 肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩。
.
10
2. 以心外症状为首发表现而精神萎靡者
暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕
吐为主。
当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不
能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考 虑到暴发性心肌炎的可能。
.
11
治疗要点——维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。
告知家长对患儿进行科学的饮食，不能食用有刺激性且难以消 化的食物，以免降低患儿的心肌耗氧量，要保证大便通畅。
.
14
护理措施：专科护理
1、给予中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并肺水肿者，予20-
30%酒精湿化吸氧，每次10-20分钟，隔10-30分钟可重复使用，
《重症心肌炎》课件
重症心肌炎的病理生理
总结词
重症心肌炎的病理生理涉及多个方面，包括免疫反应、炎症过程和心肌细胞的损伤与修 复。
详细描述
重症心肌炎的病理生理涉及多个方面。首先，免疫反应在重症心肌炎的发病中起着重要 作用，患者的自身抗体和T淋巴细胞可攻击心肌细胞。其次，炎症过程是重症心肌炎的 重要特征，炎症细胞和介质可导致心肌细胞的损伤。最后，心肌细胞的损伤与修复在重
辅助检查
01
02
03
04
心电图
可出现各种心律失常，特别是 室性心律失常，房室传导阻滞
等。
心肌酶学检查
肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等 升高。
超声心动图
可发现心肌运动障碍，节段性 或弥漫性室壁运动异常。
心血管磁共振成像
可显示心肌水肿和充血。
04
重症心肌炎的治疗
一般治疗
休息与护理
确保患者得到充分的休息，避免 剧烈活动。提供安静、舒适的休
体征
01
02
03
心音低弱
医生在听诊时可能会发现 患者的心音低弱或心包摩 擦音。
心律失常
可能出现各种心律失常， 如房性早搏、室性早搏或 房室传导阻滞。
心力衰竭的体征
可能出现肺循环淤血和体 循环淤血的体征，如肺部 啰音、水肿等。
并发症
心力衰竭
重症心肌炎可能导致心力 衰竭，患者可能出现呼吸 困难、肺部啰音和水肿等 症状。
02
重症心肌炎的症状与体征
症状
心悸
患者可能会感到心跳加速、心 悸或心律不齐。
疲劳
患者常常感到极度疲劳，即使 休息也无法缓解。
胸痛
心肌炎患者可能会出现胸痛症 状，通常在胸骨下或心前区， 可放射至颈部、下颌或左肩。
小儿暴发性心肌炎刘学锋 课件
小儿暴发性心肌炎
辅助检查：实验室检查
心肌酶谱大多增高显著 肌钙蛋白阳性
小儿暴发性心肌炎
辅助检查：心电图
1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早) 心动过速(室速,室上速) 心室颤动
3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度) 室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓
小儿暴发性心肌炎
室性心动过速
小儿暴发性心肌炎
心室颤动
小儿暴发性心肌炎
辅助检查：心脏彩超
左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降
左室射血分数 （LVEF）下降 （正常75%） 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%）
小儿暴发性心肌炎
辅助检查：X线
透视: 心脏搏动减弱，
胸片: 心影正常或增大， 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见心影增大，搏动减弱 有时可有少量胸腔积液
小儿暴发性心肌炎
诊断：早期识别
有严重的血流动力学障碍表现者
烦躁不安、呼吸困难、面色苍白 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 血压下降或测不出 心动过速或奔马律
小儿暴发性心肌炎 诊断：早期识别
以心外症状为首发表现而精神萎靡者
暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状， 其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、 呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时 伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍 白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎 的可能。
小儿暴发性心肌炎
病因及发病机制
20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其 中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、 甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。
病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直 接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心 肌细胞坏死、变性。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识ppt课件
细血管楔压或PICCO监测等。
ppt课件
24
治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
ppt课件
14
临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
ppt课件
21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
ppt课件
22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
23
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
ppt课件
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治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
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临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
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21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
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22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
23
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
暴发性心肌炎ppt课件
3
中外对心肌炎的认识
暴发性心肌炎
4
病因
病因学尚未明确
感染性因素 系统疾病
药物 毒素
肠道病毒、 腺病毒、 流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、人类疱疹流感病毒 、 流感病毒 、人类疱疹病毒-6（HHV -6）、 巨 细胞病毒 、细小病毒B19B19暴发性心肌炎5
心肌炎临床表现
2013 ESC 心肌心包疾病专家共识
12
心电图
新发的 室速 室颤
暴发性心肌炎
13
心电图
✓非特异ST-T改变 ✓动态ST-T改变 ✓QRS波增宽豁Q波（预后不良） ✓窦性心动过速 ✓各种早搏 ✓多样性!
暴发性心肌炎
14
胸片：肺水肿表现
暴发性心肌炎
15
心脏超声
暴发性心肌炎
16
心脏磁共振
延迟轧显像
暴发性心肌炎
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心脏磁共振
T2加权图像显示室 间隔和侧壁高回声
✓米力农：心肌收缩力↑、SV ↑、CI↑，血管阻力↓，PCWP ↓、SBP↓
注意：低血压慎用，必要时联合升压药，致心律失 常少于多巴酚丁胺
✓ 升压药：去甲肾上腺素及多巴胺，用于顽固性低血压
缺点：心肌耗氧量↑，不增加CI
3.螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF≤35%和
症状性心力衰竭。
禁忌症：肾功能不全、肌酐＞2.0 mg/dl，高血钾
4.地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEI
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。
禁忌症：肾衰、AVB
暴发性心肌炎
26
抗 抗病毒治疗
免疫抑制治疗考虑用于确诊自身免疫性心肌炎（感染阴 性）、无禁忌症，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病和与已 知心外自身免疫性疾病相关的心肌炎
心肌炎讲课ppt课件
病因与发病机制
病因
心肌炎通常由病毒感染引起，如流感病毒、柯萨奇病毒等。
发病机制
病毒感染后，免疫系统对病毒的攻击导致心肌组织的损伤和 炎症反应。
临床表现与诊断
临床表现
心肌炎的症状包括胸痛、心悸、呼吸 困难等，严重时可出现心律失常、心 力衰竭等。
诊断
心肌炎的诊断通常需要进行心电图、 心肌酶谱、心脏超声等检查，以及结 合临床表现进行综合评估。
加强锻炼，增强体质
适量运动
根据自身情况选择合适的 运动方式，如散步、慢跑、 游泳等，以增强心肺功能 和体质。
逐渐增加运动量
避免一开始就进行过于剧 烈的运动，逐渐增加运动 量，让身体逐渐适应。
注意运动安全
在运动过程中要注意安全， 避免受伤和过度疲劳。
定期体检，及时发现和治疗
定期进行心电图和心脏彩பைடு நூலகம்等检查
常用药物包括利尿剂、强心剂、 抗心律失常药、抗炎药等，应根 据患者的具体情况选择合适的药
物。
治疗过程中应密切观察患者的反 应，及时调整药物剂量和种类，
以确保治疗效果和安全性。
非药物治疗
非药物治疗也是心肌炎治疗的重要手 段之一，主要包括生活方式调整、饮 食调理和心理支持等。
饮食调理主要是控制盐、脂肪、糖的 摄入量，增加富含维生素和纤维素的 食物，以保持健康的饮食习惯。
心肌炎患者发生猝死 的风险较高，尤其是 在急性期和重症病例 中。
05 心肌炎的预防与保健
保持良好的生活习惯
01
02
03
规律作息
保持充足的睡眠，避免熬 夜和过度劳累，有助于维 护心脏健康。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖的 饮食习惯，多摄入蔬菜水 果，减少油腻和刺激性食 物的摄入。
急性重症心肌炎
病毒性心肌炎分期
❖ 急性期：新发病，症状及检验阳性发觉明显且多
变，一般病程在六个月之内；
❖ 迁延期：临床症状反复出现，客观检验指标迁延
不愈，病程多在六个月以上；
❖ 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律
失常，病情时轻时重，病程在1年以上
小儿重症病毒性心肌炎
病毒性心肌炎分型
轻型 中型 重型
小儿重症病毒性心肌炎
试验室及其他检验
❖ 1、血液生化检验：血沉 增快、C反应蛋白增长、 急性期或心肌炎活动期 心肌肌酸激酶（CK-MB）、 肌钙蛋白T、肌钙蛋白I 增高
❖ 2、病原学检验：血清柯 萨奇病毒IgM抗体滴度明 显增高，心内膜心肌活 检有助病原学检验
23
试验室及其他检验
❖ 3、X线检验：有时心影扩大
急性重症心肌炎
心肌炎可分为： 感染性（由细菌、病毒、螺旋体
原虫等感染所致）。 非感染性（过敏、变态反应及理化原因
或药物如阿霉素所致旳心肌炎等） 近年来病毒性心肌炎发病率逐年增多。不 但能引起急性心功能不全,而且有可能慢 性演变成扩张性心肌病。
2
定义
病毒性心肌炎（viral myocarditis）是指 嗜心肌性病毒感染引起旳，以心肌非特异间 性炎症为主要病变旳心肌炎。 ❖ 涉及：无症状旳心肌局灶性炎症,
---1999年制定
急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 心脏扩大（胸片或超声心动图检验具有体现之一） 心电图变化： 以R波为主旳2个或2个以上主要导联（I、II、 aVF、V5）旳ST-T变化连续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻 滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或 并行性早搏、非房室结及房室折返引起旳异位心动过速、低电压 （新生儿除外）及异常Q波。 CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。
【心血管 病例讨论课件】重症心肌炎伴心源性休克一例
药物治疗：
1. 结合IABP，中心静脉压监测；血管活性药 物多巴胺、硝酸甘油、利尿剂维持血流动 力学稳定；
2. 氢化可的松冲击治疗。 3. 营养心肌。
4天后BP：90/60mmHg ；四肢暖，双下 肺可及少量啰音。 心律未恢复，依旧临
时起搏器支持。拔除IABP。开始加用小 剂量ACEI。
2013-10-15 （入院1周） 临时起搏起搏图形（上） 关闭临时起搏（下）
503
356
265
498
353
259
0
6
12
无终点事件%
100
在意向治疗人群，先使用比索洛尔不 劣于先使用依那普利并B/E 比 E/B 178例 比 186例
60 RR 0.94 (95% CI 0.77-1.16) 50 非劣性 P=0.019
重症心肌炎伴心源性休克一例
基本资料
• 患者姚XX，女，39岁。 • 无高血压 • 无糖尿病 • 无肾功能不全。 • 无药物过敏史 • 无遗传病史
发病经过
1. 患者3天前无明显诱因下出现发热。 2. 入院前1天晚上、出现胸闷心悸伴恶心，呕吐，全身乏
力。外院就诊EKG：I度房室传导阻滞，完右，ST-T改 变。心肌损伤标记物CK-MB 22.3ng/L；MYO：114ng/L； TNI：8.54ng/L；BNP386g/L，考虑"急性冠脉综合征"， 转至我院。 3. 我院胸部CT右胸腔少量积液，肺淤血。复查心肌损伤标 记物升高明显。患者胸闷气促症状持续加重，四肢湿冷， 血压90/60mmHg，复查心电图示：III度AVB，心室率 48次/分左右。心超提示：左室增大伴室壁整体收缩活动 减退，EF37%。
急性重症心肌炎 急性心衰 心源性休克 心律失常 ，III°AVB
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续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊 为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗 (具体不详 )，患者体温有所下降，但胸痛 症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊 治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联 ST段抬高，查 TnI(+) ，当时测血压 70/40mmtlg ，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收 入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明 显下降。
未见异常，二尖瓣 E/A＞1，EF71％，各瓣膜启闭良好。如下图：
出院前影像学检查
? 静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低， 余未见明显异常，如下图：
随访
目前随访6月，患者无不适。
本病例启示
对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽 救患者生命。
病例2
主诉及现病史
? 一般情况： 患者女性， 54岁，汉族，农民。 ? 主诉:发热伴胸痛 3天。 ? 现病史： 患者 3天前受凉后出现发热，体温最高 38.6℃，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持
既往史及个人史
既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。
体格检查
入院时体格检查：
? T 36.3℃
P 100次/分
? R 20次/分 BP 90/50mmHg ，
重症心肌炎 病例
病例1
主诉及现病史
? 一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。 ? 主诉:间断胸痛伴发热5天，加重8小时。 ? 现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次
持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39℃，无头痛、 恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。 8 小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mv，Ⅰ、aVL导 联ST段压低0.2～0.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多巴 胺等药物对症治疗，血压升至 90/50mmHg，为进一步治疗收入院。
心电图
ECG: Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高 0.2～05mv，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2～0.5mv。
临床诊断？
临床诊断
?急性下壁、右室心肌梗死？ ?心肌炎？ ?主动脉夹层？ ?肺动脉栓塞？
应该做什么检查来鉴别诊断？
急诊冠状动脉造影
急诊冠状动脉造影
治疗
由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧 床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7μg/min.kg 泵入，患者血压 90/60mmHg ，入院后第2天上午，患者突然 喘憋。
?1．继续药物治疗？ ?2．使用机械手段？
治疗
置入IABP 后，患者的状态明显改善，血压升至 100/60mmHg ，未再出现心衰发作， IABP 使用7日 后撤机，用小剂量多巴胺维持 2日后停用，继续给 予营养心肌等治疗。
入院后心肌酶变化
CK入院后的数值变化趋势图如下：
1000 800 600 400 200
是何原因病情加重？
治疗
查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率 110 次/分，心 律不齐，可闻及早搏 3～5次/分，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。 考虑为急性左心衰 ，给予吗啡、速尿等对症治疗， 略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至 12μg/min.kg ，血压勉强维持在 90/60mmHg 。
下一步如何治疗？
? 甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异 常；自身抗体未见异常；PANCA 、CANCA 阴性；EBIgG（＋）、CMV-IgG （＋）、HSV-I-IgG （＋），EBIgM、CMV-IgM 、HSV-I-IgM 、RV-IgG 、RV-IgM 、TOXIgG 、TOX-IgM 阴性。
既往史及个人史
既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。
体格检查
入院时体格检查：
? T 36.3℃
P180次/分
? R21次/分 BP 90/50mmHg ，
? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无 肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性 罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏 3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝
脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。
检验科检查
?TNI阳性 ?血常规：WBC8.9×109/L，N80.1％ ?肝肾功能未见异常 ?电解质四项、血糖未见异常
影像学检查
胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。 UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣 E/A ＞1，EF51.1 ％， 各瓣膜启闭良好。如下图：
患者共住院23天出院。
出院前心电图
出院前ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成、T波倒置。
出院前影像学检查
? X-RAY ：双肺纹理略粗，心影无增大。 ? UCG：LA44mm ，LVDd53mm ，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小
? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静
脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大， 心率180次／分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹 软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。
01 2 3 4 5 6 7 8 9
CK
天 数
入院后心肌酶变化
CK－MB入院后的数值变化趋势图如下：
90 80 70 60 50 40 30 20 10 01 2 3 4 5 6 7 8 9
CK-MB
天 数
入院后化验
? C－反应蛋白 18.1mg/dL ，血常规示：WBC最高 13.0×109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化 检查正常。
未见异常，二尖瓣 E/A＞1，EF71％，各瓣膜启闭良好。如下图：
出院前影像学检查
? 静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低， 余未见明显异常，如下图：
随访
目前随访6月，患者无不适。
本病例启示
对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽 救患者生命。
病例2
主诉及现病史
? 一般情况： 患者女性， 54岁，汉族，农民。 ? 主诉:发热伴胸痛 3天。 ? 现病史： 患者 3天前受凉后出现发热，体温最高 38.6℃，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持
既往史及个人史
既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。
体格检查
入院时体格检查：
? T 36.3℃
P 100次/分
? R 20次/分 BP 90/50mmHg ，
重症心肌炎 病例
病例1
主诉及现病史
? 一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。 ? 主诉:间断胸痛伴发热5天，加重8小时。 ? 现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次
持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39℃，无头痛、 恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。 8 小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高0.2～0.5mv，Ⅰ、aVL导 联ST段压低0.2～0.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多巴 胺等药物对症治疗，血压升至 90/50mmHg，为进一步治疗收入院。
心电图
ECG: Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高 0.2～05mv，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2～0.5mv。
临床诊断？
临床诊断
?急性下壁、右室心肌梗死？ ?心肌炎？ ?主动脉夹层？ ?肺动脉栓塞？
应该做什么检查来鉴别诊断？
急诊冠状动脉造影
急诊冠状动脉造影
治疗
由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧 床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7μg/min.kg 泵入，患者血压 90/60mmHg ，入院后第2天上午，患者突然 喘憋。
?1．继续药物治疗？ ?2．使用机械手段？
治疗
置入IABP 后，患者的状态明显改善，血压升至 100/60mmHg ，未再出现心衰发作， IABP 使用7日 后撤机，用小剂量多巴胺维持 2日后停用，继续给 予营养心肌等治疗。
入院后心肌酶变化
CK入院后的数值变化趋势图如下：
1000 800 600 400 200
是何原因病情加重？
治疗
查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率 110 次/分，心 律不齐，可闻及早搏 3～5次/分，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。 考虑为急性左心衰 ，给予吗啡、速尿等对症治疗， 略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至 12μg/min.kg ，血压勉强维持在 90/60mmHg 。
下一步如何治疗？
? 甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异 常；自身抗体未见异常；PANCA 、CANCA 阴性；EBIgG（＋）、CMV-IgG （＋）、HSV-I-IgG （＋），EBIgM、CMV-IgM 、HSV-I-IgM 、RV-IgG 、RV-IgM 、TOXIgG 、TOX-IgM 阴性。
既往史及个人史
既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。
体格检查
入院时体格检查：
? T 36.3℃
P180次/分
? R21次/分 BP 90/50mmHg ，
? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无 肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性 罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏 3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝
脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。
检验科检查
?TNI阳性 ?血常规：WBC8.9×109/L，N80.1％ ?肝肾功能未见异常 ?电解质四项、血糖未见异常
影像学检查
胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。 UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣 E/A ＞1，EF51.1 ％， 各瓣膜启闭良好。如下图：
患者共住院23天出院。
出院前心电图
出院前ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成、T波倒置。
出院前影像学检查
? X-RAY ：双肺纹理略粗，心影无增大。 ? UCG：LA44mm ，LVDd53mm ，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小
? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静
脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大， 心率180次／分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹 软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。
01 2 3 4 5 6 7 8 9
CK
天 数
入院后心肌酶变化
CK－MB入院后的数值变化趋势图如下：
90 80 70 60 50 40 30 20 10 01 2 3 4 5 6 7 8 9
CK-MB
天 数
入院后化验
? C－反应蛋白 18.1mg/dL ，血常规示：WBC最高 13.0×109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化 检查正常。