2021年65岁以上老年人健康体检表
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
其他____________________________________
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1234源自5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
黑龙江省65岁以上老年人健康体检表
桶状胸：1否 2是□
呼吸音：1正常 2异常__________________________□
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他_______□
心脏
心率_________次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□
杂音：1无 2有_____________________________□
腹部
戒烟时间*
______岁
饮酒史
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天□
饮酒量
平均每次饮酒 两
是否戒酒*
1、未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁□
开始饮酒时间*
_____岁
戒酒时间*
______岁
主要饮酒品种
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒□/□
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
非免疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种 2一次 3二次□
肺炎球菌疫苗
1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种□
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康评价
1年检无异常□
2有异常
异常1_________________________________
异常2_________________________________
病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药情况
服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药□
药物1
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物2
用法 每次 mg（片） 每天 次
药物3
用法 每次 mg（片） 每天 次
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助血常规*血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________检查尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖* 空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L心电图* 1正常2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
65岁以上老年人健康体检表
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
健康
评价
1体检无异常2有异常
异常1异常2
异常3异常4
平均支开始吸烟年龄岁Fra bibliotek戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
健康体检表
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
老年人健康体检表
助
脸、刷牙、剃
能完成部分梳
须等；洗澡需
洗活动
要协助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜
独立完成
一
需要协助，在
完全需要帮
子、鞋子等活动
适当的时间内
助
完成部分穿衣
评分
0
0
3
5
(4)如厕：小便、大便
不需协
偶尔失禁，但
经常失禁，在
完全失禁，
等活动及自控
助，可自
基本上能如
很多提示和协
完全需要帮
控
厕或使用便
老年人健康体检表
（表中，绿色项目，可不检查）
姓名：性别：年龄：联系电话：编号□□口-□口□□口
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多 饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿 痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体 温
C
脉 率
次份钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身 高
cm
体 重
kg[
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口
老年人生活自 理能力自我评估
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）口
大便潜血
前进乡卫生院65岁以上老年人健康体检表
桶状胸：1、否 2、是 肺 呼吸音：1、正常 2、异常
罗 音：1、无 2、干罗音 湿罗音 4、其他 查体 心 脏
心率 次/分钟 心 律：1、齐 2、不齐 3、绝对不 齐 杂音：1、无 2、有 压痛：1、无 包块：1、无 2、有 2、有 2、有 2、有 2、有
腹
部
肝大：1、无 脾大：1、无
移动性浊音：1、无 辅助检查 空腹血糖 药物名称1 主意用药 用法用量 情况 药物名称2 用法用量 健康指导 责任医生签名 每日 次 每次:
1、荤素均衡 2、荤食为主 3、素食 为主 4、嗜盐 5、嗜油 6、嗜糖 齿列 ：1、正常 2 、缺齿 左眼 右眼 ┼
1、听见 2、听不清或无法听见 1、可顺利完成 2、无法独立完成其 中任何一个动作 1、正常 2、潮红 3、苍白 4、发绀 5、黄染、 6、色素沉着 7、其他 1、正常 2、黄染 3、充血 4、其他 1、未触及 4、其他 2、锁骨上 3、腋窝
□
_____mmol/L
mg
每日
次每次: mg 每日
次每次: mg 每日
次每次: mg
每日
次
每次:
mg
每日
次每次: mg 每日 □□□□
次每次: mg 每日 □□□□
次每次: mg □□□□
1、定期随访 2、纳入慢性病患者健 □□ 康管理 3、建议复查 4、建议转诊 □□
前进乡卫生院65岁以上老年人健康体检表
姓名：
体检日期 体检方式 体温： 脉率： 呼吸频率： 一般情况 血压（mmHg） 身高： 体重（kg) 体质指数 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 动 生活方式 运 指导 摄盐情况（咸 淡） 饮食习惯 口腔 视 力 脏器功能 听 力 运动功能 皮 巩 淋巴结 肤 膜 次/周 1、轻 2、中 1、良好 2、一般 / 1、门诊 2、家庭
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)
背景
老年人的身体状况对于他们的健康和生活质量至关重要。
为了评估老年群体的身体健康状况，我们设计了以下身体状况检测表。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的整体健康状况和存在的风险因素。
身体状况检测表
评分说明
- 分数越高表示老年人的身体状况越好。
- 每个项目的评分范围为0-5，其中0表示最差，5表示最好。
- 医生或护理人员可以根据老年人的具体情况，对每个项目进行评分，然后求总分以评估其身体状况。
注意事项
- 该检测表仅供参考，不能作为诊断或治疗依据。
- 评分结果仅为身体状况的一个指标，不完整反映老年人的整体健康状况。
- 建议在使用该检测表进行评估之前，医生或护理人员应与老年人进行详细的访谈和身体检查，以获取更准确的信息。
---
以上是老年群体身体状况检测表(附评分)的文档内容。
该检测表旨在提供一个简单的评估工具，帮助医生和护理人员了解老年人的身体状况和存在的风险因素。
请根据具体情况使用该检测表，并将评分结果视为参考。
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表表265岁以上老年人健康体检表姓名: 性别: 年龄: 联系方式:详细地址:体检日期年月日身份证号内容检查项目既往病史脉率次/分钟呼吸频率次/分钟左侧 / mmHg 血压右侧 / mmHg 一身高 cm 体重kg 般腰围 cm 体质指数状臀围 cm 腰臀围比值况认知功能初筛: 1正常2异常 ?情感状态初筛: 1正常 2异常 ?医师签名口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ?咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ?听力 1听见 2听不清或无法听见 ?运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ?巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝4其他 ?桶状胸:1否 2是 ?肺呼吸音:1正常 2异常 ?体罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心脏杂音:1无 2有 ?压痛:1无 2有 ?包块:1无 2有 ?肝大:1无 2有 ? 腹部脾大:1无 2有 ?移动性浊音:1无 2有 ?下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 查足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?体医师签名空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规其他____________________________________ 实验肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 室检肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 查乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原医师签名胸部X线片医师签名: 辅助心电图检医师签名: 查B 超医师签名:检查结果:检查医学指导: 提示主检医师签名:。
65岁以上老年人体检表
检查情况记录 Cm 臀围 Cm
检查医生
C
罗 音：1无 2干罗音 心脏 心率： 杂音：1 无 腹部 鼻 听力、耳Байду номын сангаас 视力、眼疾
次∕分钟；心率 ：1齐 2不齐 3绝对不齐 2有
压痛：1无 2有；包块：1无 2有；肝脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 分泌物：1无 2有；鼻甲肥大：1无 2有；鼻旁窦压痛：1无 2有 1听见 2听不清或无法听见； 耳疾：1无 左眼 右眼 ； 眼疾：1无 2有 3义齿（假牙）： 2有
65岁以上老年人健康体检表
体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：异常 3湿罗音 4其他 腰围 皮肤淋巴结 脉搏 次∕分钟 体温
0
档案号： 性别
是否重点人群：1是 2否 出生年月 联系电话
口唇：1红润 2苍白 3发干 4 皲裂 5疱疹 口腔 齿列：1正常 2缺齿: 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 运动能力 1：可自理； 2：轻度依赖； 3：中度依赖； 4不能自理 指导：1.情志调摄2.饮食调 养3.起居调摄4.运动保健5. 穴位保健6.其他
中医体质类型及 类型：气虚质；阳虚质；阴虚质；痰湿质；湿热质；血瘀 指导 质；气郁质；特禀质；平和质； B超检查 心电图 血常规 尿常规 血糖 胸透 健康评估 体检单位： 叙述检查结果（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上） 按结果填写（体检单附于体检表上）B超与胸透可选其一 体检未发现异常或填写发现异常情况。 体检日期： 年 月
日
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见□运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴 1未见异常 2异常□阴道 1未见异常 2异常□宫颈 1未见异常 2异常□宫体 1未见异常 2异常□附件 1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白_________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血 ___其他____________________________________血糖* 空腹血糖 _________mmol/L 随机血糖 _________mmol/L心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* ______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质 1是 2基本是□气虚质 1是 2倾向是□阳虚质 1是 2倾向是□阴虚质 1是 2倾向是□痰湿质 1是 2倾向是□湿热质 1是 2倾向是□血瘀质 1是 2倾向是□气郁质 1是 2倾向是□特秉质 1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常□ 2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4防骨质疏松5防跌倒措施6防意外伤害7自救下次体检：年月日□/□/□/□/□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。
本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。
评分越高，代表身体状况越好。
一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。
评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。
最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
□
包块： 1 无 2 有
□
查
肝大： 1 无 2 有
□
体
脾大： 1 无 2 有
□
移动性浊音： 1 无 2 有
□
下肢水肿
1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
□
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
时间
□
药物过 1无
敏史
有： 2 青霉素 3 磺胺
4 链霉素
5 其他
□/□ /□ /□
血 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/□
型
父 亲 □ /□ /□ /□ /□ /□
母 亲 □ /□ /□ /□ /□/□
家族 史
兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 症
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状
□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □
体温
℃
脉率
次 / 分钟
呼吸频率
次/ 分钟
13 其他
既往 史
□ 确诊时间 □ 确诊时间
年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间
年 月 / □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间
年月 年月
手 术 1 无 2 有：名称 1
时间
老年人健康体检表
1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□□□□
下次体检时间
体检医生签名
心脏
心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐□
杂音：1无2有□
肺部
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
辅助检查
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L血小板g/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
65岁以上老年人健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他□/□/□/□/□
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/ mmHg
身高㎝
体重㎏
腰围㎝
脏器功能
口腔
口唇：齿
听力
1听见2听不清或无法听见□
运动能力
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
其他
肝功能
血清谷草转氨酶U/L血清谷丙转氨酶U/L
总胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L
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□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
健康体检表
欧阳光明（2021.03.07）
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏器功ຫໍສະໝຸດ 能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分