髋臼的必备入路-腹直肌旁入路
最新：髋臼四边体骨折临床诊疗指南(2023)
最新：骸臼四边体骨折临床诊疗指南（2023）随着社会人口老龄化加剧，老年（60岁以上）馥臼骨折的发病率快速增长,1980—2007年，老年骰臼骨折发病率增长了 2.4倍，其中能臼四边体（简称〃四边体"）骨折在前方骨折类型中占比高达50.8% ,具有发病率高、致残率高等特点,给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
由于四边体解剖位置的特殊性，四边体骨折的命名、诊断标准、分型、手术入路、复位及固定原则等一直是困扰创伤骨科医师的世界性难题。
目前，国内外尚缺乏针对四边体骨折的系统性临床诊疗指南，导致四边体骨折的诊断率低、治疗率低，以及诊断和治疗的规范性差。
为了进一步优化四边体骨折诊疗策略、规范诊疗行为，中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会骨盆骰臼损伤学部、湖北省中医药学会骨伤专业委员会骨盆髓臼学组组织国内骨盆施臼领域的相关专家，基于四边体骨折诊疗相关的最新进展，遵循科学性、实用性和先进性原则，制订本指南。
主要内容涉及四边体的命名和四边体骨折的定义、流行病学、损伤机制、常用分型、影像学诊断、诊疗原则及常见骨折类型的内固定选择等方面。
目前普遍认为，四边体的解剖界限是：上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹（图1 ）。
从生物力学特性上看，骸臼窝顶部是骸臼的主要负重区，四边体是负重区的重要组成部分，具有维持股骨头与主要负重区的接触、防止股骨头向内侧移位突入盆腔的作用。
人体在站立位时，负重力线由L5、能骨经舐骼关节下传至四边体，经阻挡作用，股骨头滑移至髓臼窝顶部负重区，额关节压力均匀分布在跌臼负重面上。
四边体一旦发生骨折，就会导致关节对应关系改变、股骨头与额臼力学失衡，引起髓臼整体力学失衡，如骨折复位不良，关节负重面减小、应力集中，则会加速关节软骨变性及创伤性关节炎的发生。
图1四边体的解剖界限注：上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹。
骨盆髋臼入路选择
历史回顾
1968-1989年法国Stoppa 使用该入路修补复杂的腹 股沟 疝、切口疝。
Rives J,Stoppa R.Dacron patches and their place in Surgery of groin hernia: 65 cases collected from a completeseries of 274 Hernia operations [in French]. Ann Chir. 1968;22:159–171. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and incisional hernias.World J Surg. 1989Sep-Oct;13(5):545-54.
适应症
后壁骨折
- 合并股骨头后脱 位
- 后柱骨折 - 横行骨折
- 横行+后壁骨 折
- T形骨折
体位与切口
• 俯卧或侧卧位
• 骨科床
• 类似髋关节后入路 • 切口： - 平行于股骨干 - 过大转子尖 - 弧形转向髂后上嵴
手术步骤Ⅰ
• 切开髂胫束
• 钝性分离臀大肌纤维
-上1/3：臀上动脉 -下2/3：臀下动脉
• 髂窝入路：暴露范围
www.themegall ery.c
Stoppa Approach
四边体的复位
H. Claude Sagi
J Orthop Trauma Volume 24, Number 5, May 2010
Stoppa Approach
• 2006年荷兰Kees-Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨 盆 髋臼骨折。
,Pieter Joosse, MD, Internal Fracture Fixation Using the Stoppa cetabular Fractures: Technical Aspectsand Operative Results. The Journal of TRAUMA.2006:662-667
腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折疗效比较
腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折疗效比较韩成龙;温洪鹏;吴绍康;黄科;陈潮宇;林富【摘要】目的比较腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的临床疗效.方法将2013年2月至2016年10月廉江市人民医院骨四科收治的65例髋臼骨折患者,根据随机数表法分为观察组33例和对照组32例.观察组经腹直肌旁入路治疗,对照组经髂腹股沟入路治疗,比较两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症,术后随访1年,应用Matta标准评价髋关节骨折复位,Majeed标准评价术后功能恢复,SF-36生活质量评估量表评估术后生活质量.结果观察组和对照组患者切口长度[(6.91±1.31) cm vs (14.90±3.59) cm]、手术时间[(206.32±32.82) m in vs(253.91±61.73) min]、术中出血量[(159.34±38.06) mL vs(320.68±51.09) mL]比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者的术后并发症发生率为6.06％,明显低于对照组的18.75％,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患者髋关节复位优良率为84.8％,功能恢复优良率为90.9％,均明显高于对照组的50.0％和59.4％,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者术后的SF-36评分为(58.3±12.8)分,明显高于对照组的(46.7±9.4)分,差异有统计学意义(P＜0.05).结论腹直肌旁入路具有手术切口小、手术视野大、易于复位固定等优势,是髋臼骨折的较好入路选择.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)013【总页数】3页(P1884-1886)【关键词】腹直肌旁入路;髂腹股沟入路;髋臼骨折;髋臼;疗效【作者】韩成龙;温洪鹏;吴绍康;黄科;陈潮宇;林富【作者单位】廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400【正文语种】中文【中图分类】R683.3随着交通运输业和建筑业的快速发展，髋臼骨折发生率逐年增高，占全身骨折的3%～8%[1]，髋臼骨折致死致残率高，且手术治疗存在较大的难度，关节疼痛和髋关节功能恢复不佳是术后常见并发症。
腹直肌旁入路定位、手术入路、手术视野、手术窗选择、显露范围及优缺点
腹直肌旁入路定位、手术入路、手术视野、手术窗选择、显露范围及优缺点腹直肌旁入路是较为流行治疗髋臼骨折的前入路之一，相比于stoppa入路和髂腹股沟入路，存在独特优势。
体表定位：三个重要的点：脐（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（Symphysis Pubis）。
两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3点，耻骨联合与髂前上棘连线的内1/3点，长度10cm左右。
位于腹直肌的外侧缘，故名腹直肌旁入路。
切口的体表标志。
脐、髂前上棘和耻骨联合标记。
切口自Umbilicus和ASIS连线的中外三分之一点弧形指向ASIS和Symphysis Pubis连线的中内侧三分之一点。
可根据骨折线位置沿虚线向两侧延伸切口。
手术入路横断面：1、皮下组织、筋膜；2、前腹壁深层、Scarpa筋膜（绿色线）；3、腹直肌鞘（蓝色线）；4、腹横筋膜（橙色线）；5、腹壁下血管（EP：腹膜外间隙、黑色线：腹膜壁层、IP：腹膜内间隙）。
骶髂关节水平：红色箭头所示“假”骨盆平面：1、腹直肌；2、腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；3、髂腰肌；4、腰大肌；P、腹膜囊髋关节水平：红色箭头所示“真”骨盆平面：1、耻骨肌；2、闭孔内肌。
手术入路：沿纤维走行切开腹外斜肌筋膜确认并牵开髂腹股沟神经；腹内斜肌的弓状腱膜连同精索或子宫圆韧带牵向内侧，显露腹股沟管后壁及腹横筋膜；触摸外侧的髂外血管并确定其位置以免损伤；找腹壁下动脉，可以牵开保护也可以结扎；切开腹横筋膜打开腹膜外间隙；保护外侧的髂外血管及内侧的膀胱；触摸骨折部位，自前内侧对骨折进行挤压复位，可以将移位的前柱向后推，也可以把后柱的内侧面连同四方平面推向外侧并纠正其旋转，以此来复位骨折；继续保持复位的同时打入钢板螺钉，注意防止伤及前方的髂外血管及后方的闭孔血管神经。
手术视野：手术视野：1、皮下组织、筋膜；2、前腹壁深层，Scarpa筋膜；3、腹直肌鞘；4、横腹筋膜；*、腹直肌。
皮下脂肪组织和浅筋膜被切断。
腹直肌旁路径上危险解剖结构体表点位
腹直肌旁路径上危险解剖结构体表点位复杂的髋臼骨折推荐腹直肌旁入路，其手术效果好，容易复位，四边体骨折容易固定，手术时间更短。
但该区域存在复杂的神经血管结构。
腹壁下动脉（IEA）、闭孔神经（ON）和死亡冠（CM）是处于危险之中的主要解剖结构。
腹直旁入路皮肤切口。
首先，用手术标记笔绘制连接脐、髂前上棘和耻骨联合的虚线。
连接脐（Umbilicus）和髂前上棘（ASIS）的线，连接髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SP）的线被分为3个等部分（黑色星号）。
切口（红色虚线）脐（Umbilicus）与髂前上棘（ASIS）连线的外1/3点弧形指向耻骨联合（SP）与髂前上棘（ASIS）连线的内1/3点，必要时可向两侧延伸。
浅层解剖中，腹壁下动脉（IEA）穿透腹直肌鞘壁的点（穿孔点）被用作在浅表解剖中该动脉的定位标志。
距离a：髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SP）之间的距离（深蓝色线）。
距离b：髂前上棘（ASIS）与脐（Umbilicus）之间的距离（黄线）。
距离c：脐（Umbilicus）与耻骨联合（SP）之间的距离（绿线）。
距离d：髂前上棘（ASIS）与腹壁下动脉（IEA）穿过腹直肌鞘壁的点之间的距离（蓝线）。
距离e：耻骨联合（SP）与腹壁下动脉（IEA）穿过腹直肌鞘壁的点之间的距离（红线）。
腹壁浅表解剖中，腹壁下动脉（IEA）与髂前上棘（ASIS）的平均距离为106.7±5.2（99.2-116.4）mm，腹壁下动脉（IEA）与耻骨联合（SP）的平均距离为77.9±3.5（70.6-82.2）mm。
深层解剖中，死亡冠（闭孔与腹壁下或髂外血管交通支）（CM）和闭孔神经（ON）沿骨盆边缘走行，距离x：指骨盆边缘骨线上骶髂关节（SI）与耻骨联合（SP）之间的距离（红线）。
距离y：从骶髂关节（SI）到闭孔神经（ON）的距离（蓝线）。
距离z：从死亡冠（CM）到耻骨联合（SP）的距离（绿线）。
骶髂关节（SI）与耻骨联合（SP）之间的平均距离为133.1±5.7（126.0-142.0）mm。
经腹直肌外侧切口入路治疗骨盆、髋臼骨折手术
经腹直肌外侧切口入路治疗骨盆、髋臼骨折手术
南方医科大学第三附属医院＆广东省骨科医院创伤骨科主任
广东省骨科研究院创伤救治基地主任
广东省创伤救治科研中心远程会诊基地主任
广东省医学会创伤骨科学分会副主任委员
SICOT中国部创伤骨科分会常委
中国医师协会创伤骨科医师分会常委
中国康复协会肢体伤残委员会委员
SICOT中国部广东省分会副主任委员兼秘书长
中华医学会灾难医学分会委员
广东省医学会数字医学分会委员
研究方向:骨盆、髋臼创伤的微创精准治疗
专业特色：1、复杂骨盆髋臼骨折的治疗在国内外率先开展经腹直肌外侧切口入路治疗复杂骨盆髋臼骨折，结合3D打印技术使复杂骨盆髋臼骨折手术真正微创。
2、复杂关节周围骨折手术采用数字骨科结合3D打印技术，对复杂关节周围骨折实施骨折智能分割、模拟复位，并通过3D打印骨折模型，体外预塑形钢板并模拟手术。
3、严重多发伤的救治对严重多发伤早期采用创伤控制骨科（DCO）理论指导抢救。
腹直肌旁入路治疗骨盆髋臼骨折的效果和安全性观察
腹直肌旁入路治疗骨盆髋臼骨折的效果和安全性观察摘要】目的：观察骨盆髋臼骨折运用腹直肌旁入路治疗的效果及临床安全性。
方法：以2019年1月—2020年1月本院收诊的51例患骨盆髋臼骨折患者为对象，按随机抽签法分为对照组（n=25）和实验组（n=26），对照组予以髂腹股沟入路治疗，实验组予以腹直肌旁入路治疗，比对两组效果。
结果：实验组髋关节功能评分（86.23±6.21）分优于对照组的（71.45±5.21）分（P＜0.05，t=9.222）；对照组手术耗时、术中出血量分别为（152.23±21.54）min、（412.35±30.65）mL，实验组手术耗时（120.12±15.02）min、术中出血量（327.45±23.12）mL，两组对比差异显著（P＜0.05，t=6.152、11.134）。
结论：骨盆髋臼骨折运用腹直肌旁入路治疗可获理想效果，安全性较高，值得应用。
【关键词】骨盆髋臼骨折；腹直肌旁入路；髋关节功能【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）22-0111-02骨盆髋臼骨折是严重且常见性临床创伤，多与高能量损伤有关，因其牵涉部位较为独特，诊治不当可形成重症功能障碍，致死率及致疾率极高。
对显著移位骨盆髋臼骨折，临床多以手术实施诊治，但限于骨盆髋臼骨折构造复杂，解剖学原理繁琐，如何选择手术方式仍旧为骨科重点研究课题。
既往经髂腹股沟入路，牵涉神经、血管较多，创伤较大，且术中机体出血量多，复位操作难以于直视下完成，降低复位效果，影响预后[1]。
本院对2019年1月—2020年1月接诊的患骨盆髋臼骨折患者（51例）进行观察，现作如下报告。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月—2020年1月为研究时段，以此时段本院收诊的51例患骨盆髋臼骨折患者为对象。
纳入标准：符合《骨科学》中骨盆髋臼骨折判别标准[2]；新鲜骨折；签署知情书。
腹直肌外侧入路在骨盆髋臼骨折中的应用
腹直肌外侧入路在骨盆髋臼骨折中的应用
作者：陈明南昌大学第一附属医院
编辑：邓淞云南方医科大学南方医院
视频导读
腹直肌外侧入路是一种新的骨盆髋臼骨折手术入路，近年来得到越来越多的推崇。
那么，腹直肌外侧入路有什么优势？应该怎样显露？显露过程中有什么重要解剖结构？进行骨折复位和固定时要注意什么？在本视频中，陈明教授进行了详细的讲解。
视频重点
◈重点一：腹直肌外侧入路的解剖层次
◈重点二：腹直肌外侧入路容易损伤的重要解剖结构——闭孔神经、闭孔动静脉以及“死亡冠”
◈重点三：腹直肌外侧入路的手术窗口及显露区域
◈重点四：腹直肌外侧入路下进行内固定操作时，注意保护重要神经血管，内固定应放置于安全区域
◈重点五：腹直肌外侧入路的优势、适应证以及手术风险总结
总结
本视频中，讲者主要从解剖结构入手，讲解了腹直肌外侧入路显露的解剖层次、容易损伤的重要解剖结构、显露区域以及内固定安置时的安全区域。
讲解过程中，讲者结合临床经验，分享了该手术入路的一些操作要点和手术技巧，内容丰富且清楚易懂。
髋臼骨折
髋臼解剖
软性解剖： 血管：髂血管、股血管、闭孔血管、臀上/下 血管、死亡冠（Corona mortis / crown of death，腹壁下血管与闭孔血管的交通支） 等。 神经：腰骶丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、臀上神经、股外侧皮神经等。 脏器：精索（子宫圆韧带）、膀胱、尿道、 阴道、直肠等
改良STOPPA入路
沿腹白线从耻骨体上约5cm到耻骨顶12cm纵行切开腹直肌筋膜。切开时可用 直角钳提起腹白线防止损伤膀胱及腹 膜。注意避免过度解剖耻骨联合前下 面，以防损伤腹直肌附件及阴茎或阴 蒂悬韧带。
改良STOPPA入路
上述切口经腹直肌间筋膜（腹白线）直达腹横 肌后方（切开腹横筋膜），在腹横筋膜与膀胱 之间可有间隙，吸净损伤后的血肿，伸进手指 钝性分离膀胱与腹横筋膜，这时应保证膀胱不 充盈（无尿液，术前应导尿），然后提起腹横 筋膜，向上切开至足够手术操作空间，向下切牵开一 边，可以得到充分的手术视野。有时候腹直肌 在耻骨支上的止点有部分撕裂。视情况可部分 切断腹直肌止点，不可全部切断。然后用手指 钝性分离耻骨后间隙（Retzius间隙），灌洗 并排出损伤后血肿
髋臼解剖
死亡冠（Corona mortis / crown of death）
髂外血管与闭孔动脉的交通支
部分是腹壁下动脉与闭孔动脉的交通支
2018/10/14
02
髋臼骨折分型
髋臼骨折分型
解剖（Judet-Letournel）分型：应用 范围最广，临床指导价值最高。 简单（elementary）5型：后壁、后柱、 前壁、前柱、横形 复杂（associated）5型：后柱+后壁、 横形+后壁、T型、前柱/壁+后半横形、 双柱
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧 牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支。 窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻 隆起，骨盆边缘。 窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合。 窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方 形区和坐骨棘。可从内侧进行钢板的置放。
髋臼骨折手术入路介绍
山西医科大学第二医院骨科作者：王大一髋臼骨折是一种高能量损害，不单伤情严重，并且种类复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。
此中骨折种类的正确判断、适合的手术径路、精准的复位、娴熟的手术技巧及妥当的术后办理是提升髋臼骨折疗效的重点，而适合的手术入路关于术中满意的显现、复位、固定尤其重要。
所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。
本文主假如对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。
髋臼骨折的手术入路有很多种，依据其合用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改进入路)、后侧入路(KL入路、改进KL入路)、扩展入路和前后结合入路(KL入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。
1K L入路［1］患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子极点向远侧延长至大腿外侧约10cm。
切宽阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前面的臀下神经，在大转子处显现并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。
术中应防止切断股方肌，免得损害位于下方的旋股内侧动脉升支。
用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在座骨结节的内侧安置髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必需时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显现范围。
该入路能够显现髋臼后部构造和坐骨神经，合用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也合用于横行骨折、横行伴后壁骨折、 T形骨折以及前后结合入路的后路部分。
该入路的长处是能充足显现髋臼后壁及后柱骨折，多半骨科医师对该入路的解剖比较熟习，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。
这类手术入路的不足在于：因为受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前面的耻骨体显现不足；b)若术中操作不慎，简单发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损害；c)假如过分劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损害，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L入路表示相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。
经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效观察
502019 年第 6 卷第 81 期2019 Vol.6 No.81临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效观察朱现玮，严 飞，周志平（苏州大学附属张家港医院，江苏 苏州 215600）【摘要】目的 探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效。
方法 选取40例复杂骨盆髋臼骨折患者，按照不同的外科手术治疗方案分为对照组和观察组（n =20）。
对照组实施髂腹股沟入路手术治疗，观察组给予经腹直肌旁入路手术治疗，比较患者临床疗效及术后并发症发生率。
结果 观察组患者的术中出血量少于对照组，切口长度及手术时间均短于对照组（P ＜0.05），观察组患者的并发症少于对照组（P ＜0.05）。
结论 经腹直肌旁入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折，能取得更加理想的效果，更加具有推广价值。
【关键词】骨盆髋臼骨折；经腹直肌旁入路；髂腹股沟入路；手术治疗；临床效果【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.81.50.02复杂骨盆髋臼骨折属于临床上非常见的骨折类型，主要是因为高能量的创伤导致的[1]。
骨折部位的解剖部位非常复杂，给临床手术操作带来很大的挑战，对于不稳定骨盆髋臼骨折患者，临床首选使用手术进行内固定治疗，已经得到认可。
而如何有效选择正确的手术切口入路方式，则直接影响到固定的效果及预后的水平，甚至影响到患者的安全。
髂腹股沟入路在临床上的应用很广泛，但是，手术操作复杂，对患者的伤害大，术后患者并发症发生率也非常高，易引发神经血管损伤、深静脉栓塞等。
而经腹直肌旁入路以髋臼骨折部位的方形区的骨折设计为前提，显露复位内固定同侧耻骨上皮及骶髂关节周围骨折等，手术复位进行内固定，创伤小，内固定效果好，患者的术后并发症低，在临床上的应用非常广泛[2]。
腹直肌旁入路---髋臼的必备入路
腹直肌旁入路---髋臼的必备入路来源：中国人民解放军总医院骨科作者：彭烨（骨科在线创伤专业编委）腹直肌旁入路---目前最流行的髋臼入路，由于其显露范围由于改良stoppa入路，损伤更小，更直接，为光大髋臼术者的必备入路之一。
本文进行腹直肌旁入路Pararectus approach的详解。
一、体表定位三个重要的点脐，耻骨联合，髂前上棘。
两个连接点脐与髂前上棘连线的外1/3，耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点，长度10cm左右。
该切口正好位于腹直肌的外侧缘该入路与改良stoppa的区别二、皮下层次1.皮下软组织、筋膜；2.前腹壁的深层（绿色）；3.腹直肌鞘(蓝线)；4.腹横筋膜(橙色)；5.腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。
深层相关解剖按红色箭头入路1.腹直肌；2.腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；3.髂腰肌；4.腰大肌脐水平1.耻骨肌和；三、内部显露1.腹股沟神经；2.股外侧皮神经；3.股神经和生殖神经分支；4.髂外动脉/静脉；5.髂前上棘(ASIS)；6.髂腰肌；7.髋臼顶；8.腹壁下血管；9.死亡之冠；10.闭孔神经血管；12.输精管；13.闭孔神经。
1.生殖股神经分支和股外侧皮神经；2.髂外动脉和静脉；3.腹壁下血管；4.闭孔神经和血管。
五个手术窗口窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。
暴露髂骨。
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。
将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支。
窗口3：髂外血管和输精管之间。
暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘。
窗口4：输精管内侧。
显露耻骨联合。
窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。
可从内侧进行钢板的置放。
五个窗显露区域该入路可置放三块钢板一块为骨盆缘的上侧钢板，一块为骨盆缘的内侧钢板。
一块为方形区（髂坐钢板）四个重要螺钉1.骶髂关节前处的螺钉；2.后柱的螺钉；3.髋臼柱螺钉；4.耻骨支螺钉。
髋臼骨折手术入路介绍
髋臼骨折手术入路介绍山西医科大学第二医院骨科作者:王大一髋臼骨折就是一种高能量损伤,不仅伤情严重,而且类型复杂,移位形式多样,为严重而复杂得关节内骨折、其中骨折类型得准确判断、适当得手术径路、精确得复位、熟练得手术技巧及妥善得术后处理就是提高髋臼骨折疗效得关键,而恰当得手术入路对于术中满意得显露、复位、固定尤为重要。
所以,正确选择其手术入路就是治疗得重要环节、本文主要就是对髋臼骨折手术过程中手术得入路进行介绍。
ﻫ髋臼骨折得手术入路有许多种,根据其适用范围可分为:前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后侧入路(KＬ入路、改良K L入路)、扩展入路与前后联合入路(K L入路+髂腹股沟入路或髂股入路)。
１ＫL入路［1]患者侧卧位或侧俯卧位,切口起于髂后上棘或其下方两横指处,经大转子顶点向远侧延伸至大腿外侧约10 cm、切开阔筋膜,按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开,注意保护臀大肌前方得臀下神经,在大转子处显露并切断小外旋肌群与梨状肌止点,保护坐骨神经并向内侧牵开、术中应避免切断股方肌,以免损伤位于下方得旋股内侧动脉升支。
用骨膜剥离器将关节囊得浅层向髋臼后柱及其上方剥离,在坐骨结节得内侧安放髋臼拉钩,将臀大肌、小外旋肌与坐骨神经向外侧牵开,必要时也可切断臀中肌止点得后1/３,以扩大显露范围、该入路可以显露髋臼后部结构与坐骨神经,适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折,也适用于横行骨折、横行伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路得后路部分、该入路得优点就是能充分显露髋臼后壁及后柱骨折,多数骨科医师对该入路得解剖比较熟悉,手术操作简单、易于掌握,创伤相对较小。
这种手术入路得不足在于:ａ)由于受髂胫束、臀上血管神经与大转子得限制,髋臼上方得髂骨、后方得坐骨大切迹与前方得耻骨体显露不足;b)若术中操作不慎,容易发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损伤;c)如果过度劈开臀大肌,可造成臀下神经肌支得牵拉损伤,造成部分臀大肌纤维失神经支配;d)术后异位骨化得发生率Ｋ-L入路示意ﻫ相对较高;e)术后功能恢复较慢［２］。
髋臼骨折常见入路及改良入路
髋臼骨折常见入路及改良入路蒋锋;肖东民;郭昱【摘要】髋臼结构特殊,骨折复杂,目前还没有一个手术入路能用来治疗各种髋臼骨折.选择合适的手术入路不仅可以减少手术创伤及并发症,更有利于手术视野的暴露,便于骨折复位,相反,则可能使手术创伤增大,手术风险增加,还可能出现因手术视野暴露不好致骨折复位困难甚至不能达到良好复位而影响日后关节活动.临床上常用的入路主要分前方入路、后方入路及侧方入路三大类,其各有特点和不足,针对这些不足,临床上新提出各种改良入路,并在临床上取得了不错的疗效.本文就骨盆髋臼骨折常见入路及改良入路的特点综述如下.【期刊名称】《生物技术世界》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】2页(P104-105)【关键词】髋臼骨折;手术入路【作者】蒋锋;肖东民;郭昱【作者单位】[1]南华大学附属永州临床学院,湖南永州425000;[2]永州市中心医院,湖南永州425000【正文语种】中文【中图分类】R6孙俊英［1］指出髋臼骨折的手术指征为：1、骨折移位〉3mm；2、合并股骨头脱位或半脱位；3、关节内游离骨块；4、CT显示后壁骨折缺损〉40%；5、移位骨折累及臼顶；6、无骨质疏松。
对于单纯简单的髋臼骨折，手术治疗相对简单，但对于复杂的髋臼横行、T型骨折及双柱骨折，合适的手术入路不仅有利于减少手术创伤及并发症，更有利于手术视野暴露及骨折的复位。
下面我们就常见入路及改良入路的特点总结如下：一、髂腹股沟入路（ilio inguinal approach）是letourna1［2］创用并推荐治疗髋臼骨折的入路。
该入路切口起自髂嵴前2/3，沿髂嵴至髂前上棘，再横过下腹部止于耻骨联合上方约两横指。
术中需分离牵拉股外侧皮神经、股神经、股动静脉和精索或圆韧带，通过三个窗口显露不同部位的骨折部位，并进行骨折断端的复位固定。
该入路适主要用于前壁骨折、前柱骨折、部分横行、T形骨折、骶髂关节脱位及耻骨联合分离的骨盆骨折，因髂腹股沟入路腹股沟沿皮纹走行，切口隐蔽，故被视为美容切口，术后异位骨化发生低［3］。
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路
创伤︱髋臼骨折的腹直肌旁入路本文为作者原创整理，转载须经授权！髋臼前柱骨折的髂腹股沟入路ORIF已有超过50年以上的历史，一直被视为骨盆外入路的金标准。
近10~20年，随着四边体骨折的增加（尤其老年创伤），改良Stoppa 入路（骨盆内入路）逐渐流行起来，比传统的髂腹股沟入路微创，但大多数情况下需与髂腹股沟入路第一窗联合应用。
腹直肌旁入路（骨盆内入路）比改良Stoppa 入路的显露更清楚。
它集中了髂腹股沟入路和改良Stoppa 入路的优点：1、腹直肌旁入路可直达髋关节上方，相当于髂腹股沟入路的第2窗，但不用切开腹股沟管。
2、腹直肌旁入路能显露的骨盆内视野不小于改良Stoppa 入路，且因显露清楚，因而，其比改良Stoppa 入路更安全，治疗结果更好。
现简单介绍如下：1体位、切口o体位：仰卧；同侧下肢消毒、且可自由活动，以便术中牵引复位。
o解剖标志：脐、髂前上棘、耻骨联合及腹直肌外缘。
o切口划线（如下图）：切口在肚脐-髂前上棘连线的中、外1/3与髂前上棘-耻骨联合连线的中、内1/3之间（如下图示）：2浅、深层显露o切开：沿腹直肌外侧缘切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜（Camper 筋膜）；切开腹壁深层、深筋膜（Scarpa筋膜）及腹外斜肌腱膜。
o切口必须在腹外斜肌纤维内侧，以防术后腹壁疝形成；严重移位的骨折，常常可见筋膜下血肿。
o切开腹直肌鞘前筋膜层。
在该肌远1/4往往后筋膜层缺如，向近侧解剖可见腹直肌鞘后筋膜层形成半月形折叠 (弓状线、Douglas折叠)。
o纵向切开腹横筋膜，进入腹膜外间隙；小心内侧腹膜穿孔。
o在腹膜外间隙识别由下外走向上内至腹直肌的腹壁下血管束、并用皮筋环绕牵开。
o向头侧轻柔推开腹膜囊，腹腔拉钩向头侧牵拉便很容易地显露腹膜外间隙的真骨盆。
o另一把拉钩拉在腹壁下血管以远、闭孔血管神经束（在四边体上面）内侧，接近坐骨棘处。
o借助环形拉钩固定装置，可获得稳定的主要解剖结构及骨折的手术视野。
图文详解髋臼骨折七大手术入路
图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。
图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。
沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。
在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。
图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。
注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。
在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。
图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。
图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。
继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。
图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。
将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。
用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。
将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。
游离髂外血管时不要将髂外动脉和静脉分别游离并将血管周围游离干净。
髋臼前柱骨折采用腹直肌外侧切口入路整体治疗效果观察
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2018年第34卷第5期在髋臼骨折最常用的Letournel-Judet 分型中[1]，髋臼前柱骨折是较为少见的分型。
本院近年来也深入研究了髋臼前柱骨折的优选术式，而采用经髂腹股沟入路与经腹直肌外侧切口入路均取得了很好的疗效，为进一步确定最佳术式，特对两组术式进行疗效对比，现报告如下。
资料与方法2012年5月-2016年7月收治髋臼前柱骨折患者98例，男58例，女40例；年龄25～70岁，平均(42.6±13.5)岁；按照致伤因素划分，系交通事故伤63例，系摔跌伤18例，系高处坠落伤12例，系重物砸伤5例。
所有患者均经X 线检查确诊，同时排除其他髋关节疾病、严重颅脑损伤、严重感染、严重出血、脏器功能不全、既往运动功能障碍、精神类疾病等不宜纳入研究的情况。
将所有患者随机分为研究组和对照组，每组49例。
两组性别、年龄、致伤因素差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：①对照组：本组实施经髂腹股沟入路手术。
患者实施气管插管全麻。
将其摆置仰卧位，取其髂骨患侧做切口，顺次暴露浅筋膜、腹外斜肌腱膜，以电刀自髂嵴后缘起，将肌肉起点向前分离，而后从髂骨内板处对髂肌实施骨膜下剥离，这样就能够将髂窝、骶髂关节前方及真骨盆上缘暴露。
对股外侧皮神经实施充分保护后，对外侧窗需将髂窝及弓状线暴露，中间窗将坐骨棘、大小切迹、方形区、髋臼前壁、耻骨上支外侧部及闭孔上缘暴露，内侧窗则将耻骨上支、闭孔上缘和Retzius 耻骨后间隙暴露。
此后，以半径88～108cm 弧度的弧形重建钢板将骨折部位牢固固定。
之后用粗丝线缝合腹部筋膜与髂嵴阔筋膜，然后缝合腹直肌腱及耻骨骨膜，再缝合腹横筋膜、腹内斜肌、腹横肌及腹股沟韧带，最后将腹外斜肌腱膜缝合，而后即可留置引流管，常规关闭切口。
②研究组：本组实施经腹直肌外侧切口入路手术。
患者麻醉及体位同对照组，而后距盆骨中线3～4cm 腹直肌内外缘处做切口，逐层分离软组织，将腹壁肌层分离至腹膜外间隙，这样就能将骨盆内侧暴露，并使髋臼四边体及前柱暴露出来。
经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效比较
经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效比较李军;黄志雄【摘要】目的:探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的临床疗效.方法:选取64例复杂骨盆髋臼骨折患者为研究对象,根据就诊顺序分为对照组和治疗组各32例.对照组行髂腹股沟入路,治疗组行腹直肌旁入路.随访6个月,比较两组患者的手术情况、髋关节功能恢复情况、复位满意度及并发症发生情况.结果:治疗组髋关节功能优良率显著高于对照组(93.75％vs 78.13％,P<0.05),治疗组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均显著少于对照组(P<0.05),治疗组并发症发生率及复位满意率与对照组比较无统计学差异(P>0.05).结论:经腹直肌旁入路手术切口小、术中出血量少,患者术后恢复快,在改善患者髋关节功能方面较髂腹股沟入路手术更具优势.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2019(040)001【总页数】4页(P41-43,73)【关键词】经腹直肌旁入路;髂腹股沟入路;复杂骨盆髋臼骨折;髋关节功能【作者】李军;黄志雄【作者单位】茂名市中医院骨一科广东茂名 525000;茂名市中医院骨一科广东茂名 525000【正文语种】中文【中图分类】R683.3复杂骨盆髋臼骨折是指因突出盆骨的暴力或股骨头滑出髋臼所致的一种创伤性骨折，因髋臼位置深，解剖结构复杂，因此治疗难度较大。
近年来，随着社会经济的快速发展及交通、工业事故的增加使得骨盆、髋臼骨折等高能量损伤的发生率逐年增长，不仅严重影响患者的活动能力及生活质量，严重者甚至会导致残疾或威胁到患者的生命安全[1]。
对于复杂骨盆髋臼骨折，临床上主要通过手术的方法来恢复患者的关节功能，提高其生活质量。
髋关节作为人体重要的负重关节，如何选择最佳的入路方式减轻患者关节疼痛、促进术后功能恢复、减少并发症一直是骨科医生研究的热点[2]。
近年来，随着手术方法的不断优化，Stoppa入路、髂腹股沟入路及腹直肌旁入路等均被临床广泛应用于复杂骨盆髋臼骨折的治疗中，其临床疗效也已被临床认可。
腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较
腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的疗效比较赵俊;陈一心;徐众华;阙云端;陈昌胜【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2022(28)12【摘要】目的比较腹直肌旁入路与髂腹股沟入路两种手术入路治疗髋臼骨折的疗效。
方法回顾性分析南京市高淳人民医院骨科2018年1月至2020年1月收治的42例髋臼骨折患者,其中23例患者采用腹直肌旁入路治疗,男14例,女9例;年龄18~73岁,平均(51.0±12.8)岁。
19例患者采用髂腹股沟入路治疗,男10例,女9例;年龄24~75岁,平均(51.5±10.3)岁。
记录两组的术中出血量、手术时间、住院时间、骨折复位质量、手术后并发症发生情况及髋关节功能Harris评分。
结果所有患者均获随访,随访时间12~15个月,平均随访(13.48±1.26)个月。
两组在骨折复位满意度、术后并发症以及髋关节功能Harris评分等方面差异无统计学差异(P>0.05)。
腹直肌旁入路组患者住院时间、手术时间、术中出血量明显少于髂腹股沟入路组(P<0.05)。
结论腹直肌旁入路对于暴露骨折端、四边体、死亡冠等髋臼的重要解剖结构有比较大的优势,便于骨折复位和固定,可根据术中情况延长切口,术后患者髋关节功能可得到良好的恢复,是治疗髋臼骨折的较好选择。
【总页数】4页(P1121-1124)【作者】赵俊;陈一心;徐众华;阙云端;陈昌胜【作者单位】南京医科大学鼓楼临床医学院;南京大学医学院附属鼓楼医院分院【正文语种】中文【中图分类】R683.3【相关文献】1.经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效对比2.经腹直肌外侧切口入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的对照研究3.经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效比较4.腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折疗效比较5.经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路手术在髋臼骨折患者中的疗效对比观察及对治疗预后的影响研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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导读
腹直肌旁入路---目前最流行的髋臼入路
由于其显露范围由于改良stoppa入路，
损伤更小，更直接，为光大髋臼术者的必备入路之一。
本文进行腹直肌旁入路Pararectus approach的详解1、体表定位
三个重要的点：脐，耻骨联合，髂前上棘。
两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3
耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点
长度10cm左右
该切口正好位于腹直肌的外侧缘
该入路与改良stoppa的区别
2、皮下层次
1)皮下软组织,筋膜;2)前腹壁的深层（绿色）3)腹直肌鞘(蓝线);4)腹横筋膜(橙色);5)腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。
深层相关解剖
按红色箭头入路
(1)腹直肌;2)腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧;3）髂腰肌;4)腰大肌脐水平
(1)耻骨肌和2)闭孔内肌
髋水平
3、内部显露
1)腹股沟神经;2)股外侧皮神经;3)股神经和生殖神经分支;4)髂外动脉/静脉;
5)髂前上棘(ASIS);6)髂腰肌;7)髋臼顶;8)腹壁下血管;9)死亡之冠;10)闭孔神经血管11)闭孔内肌肌肉;12)输精管;13)闭孔神经
1)生殖股神经分支和股外侧皮神经;2)髂外动脉和静脉;3)腹壁下血管;4)闭孔神经和血管五个手术窗口
窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。
暴露髂骨。
窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。
将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支
窗口3：髂外血管和输精管之间。
暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘
窗口4：输精管内侧。
显露耻骨联合
窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。
可从内侧进行钢板的置放
五个窗显露区域
该入路可置放三块钢板，
一块为骨盆缘的上侧钢板，一块为骨盆缘的内侧钢板，
一块为方形区（髂坐钢板）
四个重要螺钉
1骶髂关节前处的螺钉2后柱的螺钉3髋臼柱螺钉4耻骨支螺钉
作者介绍：彭烨。