剪切型骨折的治疗

F置钉术
参考文献：Filipov O. Biplane double-supported screw fixation (F-technique): a method of screw fixation at osteoporotic fractures of the femoral neck[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2011, 21(7):539-543.
剪切型骨折的治疗 Treatment of Shear Fracture
李文祥
目录

总论
肱骨远端剪切型骨折 冠突与桡骨小头剪切骨折 桡骨远端剪切骨折 骨盆环剪切型骨折





股骨颈剪切型骨折
Hoffa骨折 胫骨平台剪切型骨折 胫骨远端剪切型骨折 跟骨剪切型骨折




总论——剪切型骨折的特点
好发部位：骨骼的突出部位。
固定方法二——腰骶固定或者附加前路固定
参考文献：Kleweno C, Bellabarba C. Lumbopelvic Fixation for Pelvic Fractures[J]. OperatiBiblioteka Baidue Techniques in Orthopaedics, 2015, 25(4):270-281.
推荐的手术入路——腹直肌外侧入路（樊仕才教授）
病例一 易成腊教授作品
病例二 樊仕才教授作品
患者 男 49岁 骨盆骨折（Tile C2型）合并骶丛神经损伤 ；伤后17 天手术。
病例三 樊仕才教授作品
五、股骨颈剪切型骨折——特 点

Pauwels 3 型股骨颈骨折通常也被称 为“股骨颈剪切型骨折”。 这种骨折存在明显的不稳定，其不愈 合率要高于其它类型的股骨颈骨折。 治疗上不同于其它类型的股骨颈骨骨 折。 对于明显稳位且高龄患者来说，关节 置换也许是更好的选择，本课件暂不 作讨论。
手术入路——后侧鹰嘴截骨入路
适应症：后侧粉碎 ，内侧 柱损伤，某些 2 型骨折，大 多数 3 型骨折，合并有滑车 的粉碎骨折。
病例一 肖兢作品
如果难以显露，可以将外侧副韧带 的止点切断，脱位后显露复位及固 定。 如果不小心切断了外侧副韧带，可 以直接缝合到钢板的孔上。
图片来自：湖北省黄陂县人民医院
空心钉 与 DHS的临床疗效对比
u 此报道显示，股骨颈剪切型骨折，使用空心钉固定的有19%发生了不 愈合，使用DHS固定的有8%发生了不愈合。 u 股骨头坏死的患者有5例发生于空心螺钉，有1例发生于DHS。
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摘自：Liporace F, Gaines R, Collinge C, et al. Results of internal fixation of pauwels type3 vertical femoral neck fractures.[J]. Journal of Bone & Joint Surgery, 2008, 91(2):491.
分型——Dubberley分型
摘自： Dubberley JH, Faber KJ,Macdermid JC, Patterson SD, King GJ. Outcome after open reduction internal fixation of capitellar and trochlear fractures. J Bone Joint Surg 2006;88A:46–54.
固定方法的选择
单纯前方的剪切骨折（A型）， 可以用前方的埋头螺钉固定；
前方与后侧均骨折（ B 型），建 议后侧的锁定角度钢板固定； 合并严重的肘关节骨折（严重 的3型），可以行关节置换术。
手术入路——外侧扩大Kocher入路

最常用的切口，适用于无 内侧结构损伤及无后侧明 显粉碎的肱骨远端剪切型 骨折。
力学研究——锁定钢板
锁定钢板 > DCS > DHS > 3枚空 心钉
参考文献：Aminian A, Gao F, Fedoriw WW, Zhang LQ, Kalainov DM, Merk BR. Vertically oriented femoral neck fractures: mechanical analysis of four fixation techniques.J Orthop Trauma. 2007;21:544-8.
以冠突骨折块的大小定入路间隙
参考文献：Ring D, Doornberg J N. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process. Surgical technique.[J]. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2007, 88(10):2216.
适应症——Dubberley3型骨折。
入路：前方切口，显露肱二头肌腱，并牵 向桡侧，保护肱肌与肱二头肌之间的肌皮 神经，于肱肌的桡侧缘切开直达关节囊， 即可显露肱骨远端前侧。
优点：显露范围广，不干扰外侧副韧带， 可以同时显露滑车与肱骨小头。单纯使用 螺钉固定时，前方入路优于后侧或外侧入 路。 缺点：如果需要后侧的钢板固定，可能需 联合后侧切口。
摘自：Yari S S, Bowers N L, Craig M A, et al. Management of distal humeral coronal shear fractures[J]. World Journal of Clinical Cases, 2015, 3(5):405.
手术入路——前外侧入路
Over the top
参考文献：Sukegawa K, Suzuki T, Ogawa Y, et al. Anatomical Cadaver Study of the Hotchkiss Over-theTop Approach for Exposing the Anteromedial Facet of the Ulnar Coronoid Process: Critical Measurements and Implications for Protecting the Median Nerve[J]. Journal of Hand Surgery, 2016, 41(8):819-823.
病例二 Dubberley 2B型——珠海市中医院
图片来自：
病例三 Dubberley 2A型——郑州骨科医院李东升主任作品
病例四 Pan MD 作品
病例五 陈文瑶作品
病例六 Dubberley 1A型 李文祥作品
二、冠突与桡骨小头的剪切型损伤
受伤机制：尺骨冠 突与桡骨小头受作 肱骨远端的纵向撞 击。 损伤特点：常伴有 肘关节脱位，而被 诊断为恐怖三联征 。
Pauwels 分型
原版： I 型：小于等于30度。 II 型：30度至50度之间。 III型：大于等于50度。 误传版： I 型：小于等于30度。 II 型：30度至70度之间。 III型：大于等于70度。
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参考文献：Shen M, Wang C, Chen H, et al. An update on the Pauwels classification:[J]. Journal of Orthopaedic Surgery & Research, 2016, 11(1):161.
不能常规去使用空心螺钉
u 虽然三枚空心钉固定是股骨颈骨 折的首选内固定方法，但是对于 剪切型股骨颈骨折却存在较高的 失败率。
静态固定的缺点
u 虽然锁定固定具有明显角度稳定和整体稳定的力学优势， 但是一旦发生断端吸收，便很难愈合，容易发生穿钉和 内固定物断裂。
教学病例——金剑飞主任翻修作品
男，15岁，初次手术行切开复位内固定，断端发生吸收，翻修行不再血管的腓骨移植手术。
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前方入路显露桡骨小头
前方入路冠突的显露
显露过程：前方S形切 口，显露肱二头肌腱， 并牵向桡侧，保护肱 肌与肱二头肌之间的 肌皮神经，于肱肌的 桡侧缘切开直达关节 囊，即可显露冠突。
over the top过顶入路
参考文献：Hotchkiss R N, Kasparyan G N. The Medial “Over the Top” Approach to the Elbow[J]. Techniques in Orthopaedics, 2000, 15(2):105-112.
力学研究——抗滑钢板
u 发生失败时所能承受负荷： 空心钉+抗滑钢板>DHS+抗滑钢板>空心钉 >DHS.
l 参考文献：Kunapuli S C, Schramski M J, Lee A S, et al. Biomechanical analysis of augmented plate fixation for the treatment of vertical shear femoral neck fractures.[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2015, 29(3):144.
固定方法一——骶髂螺钉+前环内或外固定
参考文献：Ward E F, Tomasin J, Vander Griend R A. Open reduction and internal fixation of vertical shear pelvic fractures.[J]. Journal of Trauma, 1987, 27(3):291-295.



创伤机制——纵向垂直暴力
u图为两枚粗隆下骨折使用内固定后再受伤导致的剪切型骨折，印证了 Baumgaertner的观点——TAD小于25mm可以有效避免内固定物的切出。
参考文献：Baumgaertner M R, Solberg B D. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip.[J]. 1997, 79(6):969-971.
手术入路——外侧+前内侧切口
优点：外侧切口显露及固 定前外侧结构，前内侧切 口处理滑车。
• 摘自：Yari S S, Bowers N L, Craig M A, et al. Management of distal humeral coronal shear fractures[J]. World Journal of Clinical Cases, 2015, 3(5):405.
理想的内固定物
1.能承受负重的力量，具备抗滑和角度稳定的特性； 2.植入物尽可能小的血供破坏； 3.在骨折愈合过程中对抗骨折的移位； 4.当术后发生骨折端吸收时，能起到滑动加压作用。
常用治疗方法——文献回顾
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参考文献：Shen M, Wang C, Chen H, et al. An update on the Pauwels classification:[J]. Journal of Orthopaedic Surgery & Research, 2016, 11(1):161.
病例一 仲飙教授作品
三、桡骨远端的剪切型骨折——Barton骨折
桡骨茎突剪切型骨折——周彬作品
图片来自：鄂州市中心医院
Die-punch骨折 吕刚主任作品
四、骨盆环剪切型骨折
常为高处坠落伤所致； 常伴有垂直不稳定； 常为一侧的耻骨上下支骨折合 并骶骨纵向骨折、骶髂关节脱 位或坐骨大切迹向近端纵向延 伸的骨折。


受伤机制：纵向的撞击，相对方向 ，非同平面，力量的剪切。
骨折线走行特点：与肢体纵轴方向 一致，常累及关节面。 治疗要点：解剖复位，抗剪切固定 ，阻挡固定。


一、肱骨远端剪切型骨折
创伤机制——通常由低能量 的坠落伤引起，半屈曲位时 肱骨小头受到桡骨头的撞击 ，或者发生于肘关节半脱位 或脱位的自动复位时。 40% 以上合并有外侧副韧带的 干扰。 30% 以上合并桡骨头骨 折。