跟骨骨折治疗的手术技巧

显外 露侧 跟切 骰口 关可 节以
充 分
1、多数医生认为跟骨以松质骨为主，血循 环丰富，愈合能力强，除非有严重的缺所 以所有多无需植骨。 2、骨缺损> 2 cm3 时,多数主张植骨。植骨 块可对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用， 防止Βιβλιοθήκη Baidu发性跟骨体塌陷，还可刺激骨折早 期愈合。 3、植骨方式可采用髂骨植骨，也可适当选 用异体骨或人工骨替代物。
术后12周开始负重
术后1-12周内非负重锻炼
抬高患肢5-7天，维持在90°功能位 术后2-3周拆线 使用闭式引流24-48 H 术后24-48 H开始操练踝关节和距下关节功能 术术后后41年-6取周出开内始固练定习术物负后重<行10走ml/24h是拔管指证
术后疼痛持续30小时
并发症
并发症
1.复位不良和固定不良 2.皮肤坏死 3.感染 4.腓肠神经损伤
5.腓骨长、短肌腱损伤等
Trauma team, Dept. of orthopaedics
讨
解剖型钢板及
论
锁定型钢板， 何者更好？
近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型 钢板，该钢板的设计有下列优点：
1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的 跟骨贴合良好； 2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点 3.远端加长的2孔钢板可在术中根据是否伴 发跟骰关节发生骨折脱位来选择固定或剪除。
如不行复位则带 来的不良后果
① 关节面不平整，台阶≥1 mm，如Sanders Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型骨折
② 跟骨长度缩短明显 ③ 跟骨宽度增加≥1 cm ④ 跟骨高度降低≥1.5 cm ⑤ Bohler’s 角缩小≥15° ⑥ Gissan’s 角≤90°或≥130° ⑦ 跟骰关节骨折块的分离或移位≥2 mm ⑧ 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 ⑨ 跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动 ⑩ 跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°
软组织评估
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肿胀需等待710天,用“皱纹 试验”判断软 组织能否耐受 手术
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皮肤水泡、血 泡是手术禁忌 证
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外侧壁移位引 起的外侧凸出 可能误认为是 肿胀
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跟骨结节关节角（Bolher角）：正常 25—40度，指跟骨后关节面最高点分别 向跟骨结节和前结节最高点连线所形成 的夹角
跟骨交叉角（Gissane角）：正常为 120—145度，指跟骨外侧沟底向前结 节最高点与后关节面之间的夹角。
Sanders分型:依据冠状位和轴位CT表现，按后关节面骨折的情 况, 将跟骨关节内骨折划分为四大类型
• 无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少 Ⅰ型
• 跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2 mm, 根据原发骨折线 Ⅱ型 的位置可分为ⅡA 、ⅡB 和ⅡC
• 跟骨后关节面有2 条骨折线，为三部分移位骨折，又分为 ⅢAB 、ⅢBC 及ⅢAC 3 个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨
Ⅲ型 折块
• 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉 Ⅳ型 碎性骨折
使用锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折时， 尚应注意下列问题： 1.锁定螺钉不能加压。为避免锁定钢板因贴合不 良而刺激外侧皮肤，可先用2-3枚普通松质骨螺 钉与钢板远近端固定，使钢板贴合于跟骨外侧壁 后再使用锁定螺钉固定。特别是对于紧临距下关 节的软骨，需使用锁定螺钉支持。 2.因锁定型钢板较解剖型短，设计上不能跨越跟 骰关节，因此对跟骨远端骨折，或并发跟骰关节 脱位的病例，术前需进行充分的谋划。必要时辅 助克氏针固定跟骰关节的骨折-脱位。
近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型钢板，该 钢板的设计有下列 优点：1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的 跟骨贴合良好； 2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点 3.远端加长的2孔钢板可在术中根据是否伴发跟骰关 节发生骨折脱位来选择固定或剪除 缺点：螺钉-钢板的界面可能产生变动，由于内固定 系统依赖骨-钢板界面间的摩擦力来提供稳定性，但 随着轴向负荷的增加，特别是负重后在跟骨的内侧 和跟骨的长轴方向增加，骨折可发生移位，继而内 固定失效。
手 术 禁 忌
手术时机的选择
1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜 室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不 严重，6 h 内的开放性骨折。 2）伤后 3～ 7 d 手术: 适用于骨折不很严重、 局部软 组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨 骨折的微创手术。 3）急诊延迟手术(伤后 1～ 2 周）：适用于就诊较晚, 出现局部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部 位损伤、 全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术 的患者。 4）延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤 严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟 骨骨折患者。