跟骨骨折治疗的手术技巧 (2)
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折手术治疗的关键知多少
跟骨骨折手术治疗的关键知多少发布时间：2021-07-23T07:54:28.264Z 来源：《学习与科普》2021年5期作者：宋磊[导读] 跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
宋磊雅安市名山区人民医院四川雅安 625100跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
1、有关手术切口的注意事项对于跟骨骨折手术处理的入路多是跟骨扩大外侧入路。
该入路可扩大手术的视野，将手术部位完全暴露在操作视野下。
这是跟骨体部严重粉碎性骨折最好的选择入路。
但也存在弊端，会引发入路软组织并发症，所以手术前要清楚了解切口与周围血供情况，以及与腓肠神经间的关系。
早在20世纪80年代时就已指出，良好的血液供给需要由皮肤和深层组织血管共同完成，这也为组织修复和皮瓣移植奠定了理论基础。
有研究表明，供养足跟外侧皮瓣的来源主要是腓动脉的跟外侧支，所以手术切口的选择尽量要偏下偏后，确保腓动脉跟外侧支的完好无损。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
了解跟骨骨折的手术治疗与后续注意事项
汇报人：
目录
Contents
01 跟 骨 骨 折 的 手 术 治 疗 02 术 后 恢 复 注 意 事 项 03 日 常 生 活 注 意 事 项 04 预 防 跟 骨 骨 折 的 措 施
01
跟骨骨折的手术治疗
手术适应症
跟骨骨折严重，无法通过保守 治疗恢复
骨折导致跟骨畸形，影响行走 功能
滑的地面上运动。
热身运动：运动前做 好热身运动，提高肌 肉和关节的灵活性和
稳定性。
运动量：根据自己的 身体状况和运动能力， 合理控制运动量，避
免过度疲劳。
避免高处跳下等高风险活动
避免参与高风险活动，如 跳伞、蹦极等
运动时注意安全，避免过 度拉伸和扭伤
保持良好的生活习惯，如 合理饮食、适量运动等
定期进行健康检查，及时 发现和治疗潜在的健康问
单击添加项标题
麻醉：局部麻醉或全身麻醉
单击添加项标题
暴露骨折部位：切开皮肤、皮下组织、肌肉等，暴露 骨折部位
单击添加项标题
固定：使用钢板、螺钉等内固定物固定骨折断端
单击添加项标题
术后处理：冰敷、抬高患肢、服用止痛药等，减轻肿 胀和疼痛。
01 02
03 04
05 06
07
单击添加项标题
切口：在跟骨外侧或内侧做切口
负重训练：逐渐增加负重，以 增强肌肉力量和关节稳定性
避免剧烈运动：术后6周内避免 剧烈运动，以防止再次骨折或 损伤
定期复查
复查内容：X光片、CT扫描、 MRI检查等
复查时间：术后1周、2周、 1个月、3个月、6个月、1 年
注意事项：避免剧烈运动， 保持伤口清洁，按时服药，
饮食均衡
跟骨骨折手术治疗
透视下用血管钳钳夹异物， 往往因为探入的方向与异物不在
同一个平面而定位不准 。在直接透视下较难保证探人方向的
匙状 口， 钳夹异物后易产生向中心靠拢的力量， 不向四周滑 移， 易于持稳异物。因其轴节以上为一个无须张开的长柄状 体， 对切口要求较小， 且可依定位器准确深人， 尤其适用于较 小光滑的异物。 对于陈旧性异物， 位置往往较为恒定， 但周围 有纤维组织包裹， 定位后须沿直线方向逐层切开， 仔细解剖， 以免损伤重要神经、 血管。
５ ． ５６
环定位器， 难以保证探入方向的准确性。 另外， 钳口张开时呈
“ 形， Ｖ” 钳夹较圆滑异物时， 则产生向远端 滑动 的分力而使异 物容易滑脱 ， 并改变异物位置。 我们采用髓核钳 ， 因其远端为
［］ ３
邢 光 富 ， 峻 ， 杰 ， 软 组 织 内移 位 金 属 异 物 所 取 范 杨 等． 方 法 的研 究 （ １ １ 附 报 告 ）Ｊ ． 科 理 论 与 实 践 ， ５ ９例 ［］外
跟骨骨折大部分属关节 内骨折 ， 其治疗原则也一样， 即应行解剖复位， 稳定的 内固定和早期功能锻炼。 这样才能获得 良 好的治疗效果。自 ２ 年９ ＠４ 月至 ２０ 年 ５ 对 ２ ０７ 月， ２例 ２ 足跟骨骨折患者手 ５ 术治疗， 效果满意， 现报告如下。
使用的工具亦有较高要求。 普通的血管钳由于轴节以上迅速
扩宽 ， 对于较深 异物势必要 求入 口较大 ， 且要穿过 双“ 型 Ｕ”
［ ］ 王 军 ， 宝 才 ， 良军． 超 在 ５ ２ 何 陈 Ａ ７例 软 组 织 异 物 定 位 及 手 术 中的 应用 ［］ 实用 外科 杂 志，９７７ １） ｊ． １８ ， （ ０ ：
3跟骨骨折
症状）
颈椎、T12～L1骨折（疼痛、腰功能）
WANGBIN
影像学检查
X线摄片 体位：侧位、轴位、Broden位片 CT检查 可详细了解关节面的损伤严重程度； 关节内骨折块的大小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分 的移位 ——指导制定术前计划
外侧切口骰骨和距骨；折弯，显 露跟骨外侧面。
内侧入路
• McReynolds于1958年首先提出 ,Burdeaux将其推广应用。 Zwipp等于1989年加以改良。 显露内侧壁好, 容易测量跟 骨高度;容易复位载距突骨折块, 软组织剥离较少，易损伤胫神经 跟骨支; 难以显露和处理跟骨后 关节面骨折块;内固定材料放臵 困难;固定效果不可靠;无法显露 跟骨前部和跟骰关节面;破坏内 侧骨折块的组织结构,使其不稳 定。
跟骨骨折
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教学目的
熟悉：跟骨骨折的病因病理
掌握：跟骨骨折的手法整复要点。
WANGBIN
一、应用解剖 1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和
第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足
弓的后臂，负担60%的重量。
足底负重点
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2.足部的负重弓
足横弓
内侧纵弓
外侧纵弓
• 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、 患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨 折患者。
闭合复位石膏外固定术
• 相对减少骨折畸形愈合。 不能达到骨折解剖复位 , 容易发生骨折再移位， 遗留骨折畸形愈合，易 造成后足关节僵硬足跟 疼痛。
适用于部分关节外跟骨骨折、 无移位或移位很小的关节内骨 折、有手术禁忌证的患者或作 为手术治疗前的临时处理。
跟骨骨折
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。
由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。
跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
病因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。
很少移位，一般不需处理。
(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。
如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。
如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。
(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。
一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。
(4)跟骨前端骨折较少见。
损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。
应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。
(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。
骨折线为斜行。
X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。
因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。
临床表现依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。
X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
“跟骨骨折”怎么手术切口如何选择?
“跟骨骨折”怎么手术切口如何选择?跟骨骨折是指跟骨断裂或破碎的情况。
跟骨是人体足部最大且最重要的骨骼之一，位于脚踝后侧，承担着身体的重量并起到支撑和平衡的作用。
跟骨骨折应该如何进行手术？在手术中如何选择切口呢？本文将详细介绍这些内容。
一、跟骨骨折的原因跟骨骨折通常是由外力暴露导致的，如从高处摔下，脚跟先着地，导致跟骨受到巨大的冲击力，造成骨折；车辆碰撞、摩托车事故和行人被撞等，这些意外的高速冲击常常引起跟骨骨折；参加高冲击性的活动，如跳跃、奔跑、滑雪和攀爬等运动时，如果落地方式不当或遭受外力冲击，可能引发跟骨骨折；在平稳的地板上失去平衡或踩到不稳固的物体时，可能出现跌倒并在着地时造成跟骨骨折；重物直接撞击或压迫到足部，如工业事故或建筑物坍塌等情况，可能导致跟骨骨折。
一旦发生跟骨骨折，及时就医是非常重要的。
医生将根据骨折类型和严重程度选择适当的治疗方法。
二、跟骨骨折的手术方式跟骨部位骨折是人们常见的骨科问题，一旦根骨部位骨折，则需及时修复。
在手术前，医生会详细研读患者的X光片，了解骨折状况，不能仅凭经验进行手术。
如，医生需考虑位移或翻转程度、骨折块位置以及是患者在根骨部位骨折时是否存在关节脱位等。
跟骨常常被形容为生鸡蛋，难以捏碎，但一旦骨折，则需要进行缝合手术，难度取决于骨折程度。
手术开始时，医生需全面了解患者跟骨骨折情况，取出碎裂的骨折碎片，观察跟骨在足弓中的位移和角度。
修复手术的首要任务是还原跟骨的位置，优先恢复高度，然后是宽度。
医生可使用小型骨膜剥离器利用向上的压力恢复患者跟骨的高度。
随后，向下推动结节使骨块向上移动，并最终通过向内推动来调整宽度。
这一系列的步骤可以有效地恢复患者跟骨的水平宽度及垂直高度。
使患者根骨与骨外侧壁达到平行。
跟骨宽度的判定标准是与骨外侧壁平行。
在完成复位后，医生会插入固定用的骨圆针以防止再次偏移。
随后，恢复后关节。
复位过程则需从内向外进行，以最里面的关节为基准，保持每个骨折碎块的关节面与其平行。
跟骨骨折怎么手术?切口如何选择?
"跟骨骨折"怎么手术?切口如何选择?在医学界，“跟骨骨折”大多是关节内骨折，属于跗骨损伤。
一旦患者出现“跟骨骨折”，就要根据实际情况，科学选择有效的手术疗法和切口。
从外形来看，“跟骨骨折”的切口分为两种，一种是L形，另一种是U形。
本文将举例分析“跟骨骨折”怎么手术？切口如何选择？某医院对本院79例“跟骨骨折”病例进行了研究分析，在这些患者医治过程中，采用外侧改良疗法，切口有L形与U形，等患者复位后，医护人员会用钢板进行内部固定，实施放射学评估。
在这79名患者中，切口并发症的发生率是3%，因此，可以说手术后的并发症概率很小。
所有患者在手术后，Gissane 角和Bohler 角均得以正常恢复，并发症概率也比较小。
在本医院79名“跟骨骨折”患者中，48名患者为男性，31名女性，年龄在18岁到69岁之间。
骨折的原因大致是高空坠落、交通事故、滑冰等，其中，60名患者是高空坠落导致的“跟骨骨折”，10名患者是走路摔倒受伤，另外9名患者因为交通事故。
在这些患者中，有20足是II型，42足是III型，还要17足是IV型。
医护人员对70足采用了跟骨外侧改良疗法，切口为L型；9足采用的切口是U型。
患者入院后，医护人员立刻会给患者的脚踝部实施冰敷处理，然后，用下肢血液循环泵配合消肿药物进行治疗。
在“跟骨骨折”手术中，医护人员会等患者腰麻后，引导患者取侧卧位，在止血带的控制下进行手术。
如果选用的切口为L形，就会将切口的起点选在患者的外脚踝尖近端3厘米的部位，与此同时，在患者跟腱外侧 1.5 厘米往下到足底以及足背皮肤的相接的部位，保持与足底的平行关系，然后向前切开两厘米，紧接着，要斜着切向患者的跟骨前结节位置。
如果患者的跟骰关节受到了损伤，其骨折处必须要加以安全固定，医护人员就为他们选用U 形切口。
该切口的起点在患者外踝尖后两厘米的位置，并往下到患者的足底与足背的皮肤相交的部位，保持与足底的平行关系，向前切，一直到跟骨的前结节下，接着，切口要再转向上，沿着患者的跟骰关节一直到患者跟骨的前结节上方部位。
跟骨骨折手术治疗
Sanders CT分型
跟骨骨折的诊断
病史：有明显的外伤史，通常为高处坠落伤或交 通伤，爆炸伤
物理检查： 1、足跟部肿胀压痛或叩痛； 2、踝关节或距下关节活动受限； 3、足跟增宽，足跟内外翻畸形； 4、足弓塌陷。
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小；
2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出；
3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块；
4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。
5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
跟骨的Broden位
手术治疗的并发症
跟骨骨折的治疗的目标
1、准确复位关节面，（台阶应＜2mm） 2、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常
解剖关系， 3、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高， 4、恢复G、B角和后足的负重力线， 5、固定方法可靠稳定，允许早期锻炼。
----（俞光荣）
治疗方法
1、非手术方法 2、手术方法 3、早期距下关节融合术
手术时机
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
Boehler 角:
跟骨后关节面最高点 分别向跟骨结节和前 结节最高点连线所形 成的夹角。正常为： 20°~ 40°
Gissane角:
由跟骨外侧沟底向前结 节最高点连线与后关节 面线之夹角，正常为： 120°~ 145°
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
入院时肿胀较轻，可急诊手术；
否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染
跟骨骨折的手术治疗
跟骨骨折的手术治疗作者：李向涛来源：《中外医学研究》2011年第24期【摘要】目的探讨手术治疗跟骨骨折手术的并发症及其预防。
方法回顾了2005年6月~2010年6月共38例46足的跟骨骨折手术病例，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄15~65岁，平均39.8岁。
伤后至手术时间5~10 d。
手术采用跟骨外侧入路，复位后用钛板固定，术中有19例行髂骨或人工骨充填植骨。
术后常规引流24~48 h。
结果根据美国足踝外科协会（AOFAS）评分，优23足，良16足，可7足。
优良率为86%。
结论选择正确的手术方法，规范操作、解剖复位和内固定，是减少跟骨骨折手术并发症的关键。
切开复位内固定治疗跟骨骨折复位满意,功能恢复理想,后遗症少。
【关键词】跟骨骨折；手术；钛板；内固定跟骨骨折临床常见，大部分骨折关节面塌陷，失去了正常的跟骨形态。
保守治疗容易遗留行走疼痛，跛行步态等。
随着患者要求的提高和手术技术日益成熟，切开复位钛板内固定得到了广泛应用。
现总结分析本科于2005年6月~2010年6月，手术治疗跟骨骨折38例46足，疗效满意，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组38例46足，单足30例，双足8例，男32例，女6例，年龄年龄15~65岁，平均39.8岁。
致伤原因：最常见高处坠落伤33足，车祸伤8足，挤压伤5足。
合并椎体压缩骨折15例，四肢骨折13例。
手术选择于伤后7~10 d，肿胀消退后手术。
根据CT Sanders 分型进行分型：I型：关节内无移位骨折；Ⅱ型：距下后关节二部分骨折，又分为ⅡA（外侧壁至A线）、ⅡB（外侧壁至B线）和ⅡC（外侧壁至C线）；Ⅲ型：三部分骨折，中央塌陷，又分为ⅢAB（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）、ⅢAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）、ⅢBC （内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）；IV型：后关节面粉碎骨折。
根据术前CT，确定治疗方案。
治疗原则：I型保守治疗，无需手术；Ⅱ型、Ⅲ型、IV型手术恢复关节面平整。
跟骨骨折的治疗概述
跟 骨 整体 呈 长 弓形 ，上 方 的三 个 关 节 面与 距 骨相 关 节 ， 前 方 的一个 关节 面 与骰 骨 相关 节 ．跟 骨 结节 与第 １及第 ５跖 骨 头三 点形 成足 部 的负重 点 。跟 骨 主要 由松 质 骨构 成 ，所 以 轴 向应 力致 其损 伤时 容 易 出现整 体 的 塌陷 移位 ：但 有几 处皮 质 增厚 ：后 关 节 面正 下方 、载 距 突 、内侧 壁 、Ｇｉｓｓａｎｃｅ角 （跟骨 前 后关 节 面夹角 ），这 又使 得 其可 以保持 一 定 的稳 定性 ，其 中 载 距突 在骨 折 时位置 最稳 定 。总体 来说 跟 骨的 骨质 为 内 、后 、 上 较密 ，外 、前 、下稀 疏 。跟 骨 周 围 的肌腱 、韧带 等 ，外 侧 比内 侧 相对 薄弱 且跟 骨 的负重 力线 偏 向下 肢力 线 的外侧 。以上解 剖 特点 与跟 骨骨 折 的机制 密切 相 关 。跟骨 外侧 血供 由跟 外侧 动 脉 、踝 外 侧 动 脉 、跗 外 侧 动 脉 提 供 ，其 中 以跟 外 侧 动 脉 为 主 ，由跟 骨 结节 和外 侧壁 迂 曲走 行 ．到 第 ５跖 骨 基底 部与 跗 外侧 动 脉 汇 合 这 对切 开复位 内固定 时 的外 侧 延长 切 口有 指 导作 用 。 跟 骨 高度 与长 度 的比例＞１／２，这在 骨折 复位 时应 予 以注 意 。 ３跟骨 骨折 的机 制 及常 用分 型
跟骨骨折诊疗技术
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
手术技巧：跟骨骨折切开复位内固定核心要点
手术技巧：跟骨骨折切开复位内固定核心要点一、外科解剖01骨解剖1、后关节面是跟骨三个关节面中最大的，另外两个分别在载距突顶部内侧的中间关节面以及前关节面。
2、Gissane角是由距骨外侧突和跟骨的外侧关节面以及前后关节面形成（图1）。
图102神经血管解剖1、尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。
2、腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。
03肌肉肌腱解剖1、附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。
2、跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。
3、腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。
图2检查 / 影像01体格检查1、坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之间产生压缩，从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。
事实上，因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
2、开放伤口需要仔细观察，明确局部情况，特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。
•软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后，这些水疱一般是浆液性的或出血性的。
骨折也会产生严重的软组织肿胀。
•定期观察，谨慎査体，对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。
它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛，足部远端感觉功能的改变，伴或不伴伸趾运动疼痛。
02X片：足的侧位和哈里斯轴观1、侧位片（图3）可以明确显示出骨折压缩的程度（Böhler角的丢失）。
正常Böhler角的范围在25°～40°。
通常情况下，Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。
2、Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。
而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。
跟骨骨折的治疗
载距突切口
可很好暴露载距突, 切口及创伤小, 损伤神经血管束的机会较小。
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内侧+外侧切口
内外兼顾，操作方便。其缺点是 软组织损伤严重, 创伤大, 有足部 疼痛、肿胀和创口愈合困难的危 险。
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跗骨窦切口
创伤小，显露欠佳，术后并发症 率降低，使用范围有限。
千里之心始于足下！
跟骨骨折
Franctures of the calcanneus 贵黔国际总医院 -骨科 蔡剑
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目录
概述 诊断 治疗
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跟骨的解剖与功能
一、负重 二、运动
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解剖
结构—比喻为鸡蛋或者面包 外面较薄—皮质骨 里面较厚—松质骨
Sanders分型
于1990年由 Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度， 被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨 折分为四大类型。
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具体分型
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Sanders分型Ⅰ型
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手术的时机
急诊手术：张力性水泡出现前 急诊延迟手术：伤后1-2周 延期 手术：伤后两周以后 通常于10天以内，不能延迟到伤后14天以上，严重开放性骨折，可先软组
织修复，伤后2-3 周再做。
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入路的选择
1.扩大L入路 2.内侧入路 3.载距突切口入路 4.内侧+外侧切口入路 5.跗骨窦切口入路
各亚型均有一中央塌陷骨折块
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周志涛
2014年03月11日
跟骨结节关节角（Bolher角）：正常 25—40度，指跟骨后关节面最高点分别 向跟骨结节和前结节最高点连线所形成 的夹角
跟骨交叉角（Gissane角）：正常为 120—145度，指跟骨外侧沟底向前结 节最高点与后关节面之间的夹角。
Sanders分型:依据冠状位和轴位CT表现，按后关节面骨折的情况, 将跟骨关节内骨折划分为四大类型
使用锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折时， 尚应注意下列问题： 1.锁定螺钉不能加压。为避免锁定钢板因贴合不 良而刺激外侧皮肤，可先用2-3枚普通松质骨螺 钉与钢板远近端固定，使钢板贴合于跟骨外侧壁 后再使用锁定螺钉固定。特别是对于紧临距下关 节的软骨，需使用锁定螺钉支持。 2.因锁定型钢板较解剖型短，设计上不能跨越跟 骰关节，因此对跟骨远端骨折，或并发跟骰关节 脱位的病例，术前需进行充分的谋划。必要时辅 助克氏针固定跟骰关节的骨折-脱位。
手 术 禁 忌
手术时机的选择
1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜 室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不 严重，6 h 内的开放性骨折。 2）伤后 3～ 7 d 手术: 适用于骨折不很严重、 局部软 组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨 骨折的微创手术。 3）急诊延迟手术(伤后 1～ 2 周）：适用于就诊较晚, 出现局部肿胀但无开放性伤口的患者, 以及存在其他部 位损伤、 全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术 的患者。 4）延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤 严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟 骨骨折患者。
Ⅰ型
• 无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少
Ⅱ型
• 跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2 mm, 根据原发骨折线 的位置可分为ⅡA 、ⅡB 和ⅡC
• 跟骨后关节面有2 条骨折线，为三部分移位骨折，又分为 ⅢAB 、ⅢBC 及ⅢAC 3 个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨 折块
Ⅲ型
Ⅳ型
• 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉 碎性骨折
1.复位不良和固定不良 2.皮肤坏死
并发症
3.感染 4.腓肠神经损伤 5.腓骨长、短肌腱损伤等
Trauma team, Dept. of orthopaedics
讨 论
解剖型钢板及 锁定型钢板， 何者更好？
近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型 钢板，该钢板的设计有下列优点： 1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的 跟骨贴合良好； 2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点 3.远端加长的2孔钢板可在术中根据是否伴 发跟骰关节发生骨折脱位来选择固定或剪除。
显外 露侧 跟切 骰口 关可 节以 充 分
1、多数医生认为跟骨以松质骨为主，血循 环丰富，愈合能力强，除非有严重的缺所 以所有多无需植骨。 2、骨缺损> 2 cm3 时,多数主张植骨。植骨 块可对塌陷的关节面及骨折起到支撑作用， 防止继发性跟骨体塌陷，还可刺激骨折早 期愈合。 3、植骨方式可采用髂骨植骨，也可适当选 用异体骨或人工骨替代物。
术后12周开始负重
术后1-12周内非负重锻炼
抬高患肢5-7天，维持在90°功能位 术后2-3周拆线 使用闭式引流24-48 H 术后24-48 H开始操练踝关节和距下关节功能 术后4-6周开始练习负重行走 术后<10ml/24h是拔管指证 术后1年取出内固定物 术后疼痛持续30小时
并发症
如不行复位则带 来的不良后果
① 关节面不平整，台阶≥1 mm，如Sanders Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型骨折 ② 跟骨长度缩短明显 ③ 跟骨宽度增加≥1 cm ④ 跟骨高度降低≥1.5 cm ⑤ Bohler’s 角缩小≥15° ⑥ Gissan’s 角≤90°或≥130° ⑦ 跟骰关节骨折块的分离或移位≥2 mm ⑧ 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 ⑨ 跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动 ⑩ 跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°
近年来，Zimmer公司开发了跟骨的解剖型钢板，该 钢板的设计有下列 优点：1.符合跟骨外侧壁的解剖形态，与复位后的 跟骨贴合良好； 2.充分考虑到了跟骨骨折时的生物力学特点 3.远端加长的2孔钢板可在术中根据是否伴发跟骰关 节发生骨折脱位来选择固定或剪除 缺点：螺钉-钢板的界面可能产生变动，由于内固定 系统依赖骨-钢板界面间的摩擦力来提供稳定性，但 随着轴向负荷的增加，特别是负重后在跟骨的内侧 和跟骨的长轴方向增加，骨折可发生移位，继而内 固定失效。
软组织评估
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肿胀需等待710天,用“皱纹 试验”判断软 组织能否耐受 手术
皮肤水泡、血 泡是手术禁忌 证
外侧壁移位引 起的外侧凸出 可能误认为是 肿胀
Trauma team, Dept. of orthopaedics