剖宫产术中两种止血方式临床分析

改良式B-lynch缝合术在剖宫产术中止血的应用新

改良式B-lynch缝合术在剖宫产术中止血的应用 潘辉扬州市妇幼保健院 我院从2007年1月至2009年1月对剖宫产术中因子宫收缩乏力而出血的患者22例经药物及按摩子宫效果不明显者行改良式B-lynch缝合术,止血效果良好,无一例切除子宫,现总结如下: 1、资料与方法 1-1一般资料:患者年龄22-38岁,平均年龄28.5岁,孕周35-41.2周,平均38.4周;其中初产妇16例,经产妇6例;手术指征分别为:巨大儿,双胎,活跃期停滞,过期妊娠,胎盘早 剥,社会因素等. 1-2诊断标准:产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量>=500ml[1]. 1-3方法与注意事项: 1-3-1方法:所有病例均为子宫下段横切口剖宫产,胎盘娩出后子宫收缩乏力,经药物及 按摩子宫无明显效果,将子宫娩出腹腔,用Ⅰ号可吸收线从子宫切口距右侧端2-3cm、右下缘的下方3cm进针,缝针穿过宫腔至切口相应上缘的3cm处出针,可吸收线拉至 宫底距右宫角3-4cm处,在宫底浆膜层穿过,出针后在右后壁与前壁相同水平的部位进针至宫腔水平出针至左后壁;同法在子宫底左宫角浆膜层及子宫左侧切口的上下缘进出针,助手向下向内挤压宫体的同时,将缝线拉紧打结,后常规缝合子宫切口. 1-3-2注意事项:1、助手每一步要尽量顺着缝线走向拉紧缝线2、检查子宫腔腔以免宫腔被闭合恶露不能排出3、如果下段形成差,宫颈内口近子宫切缘,Blynch缝合从子宫切口上缘开始,但不跨过子宫切口,以免宫颈内口内口闭合使恶露不能排出4、术 中缝合进针不要太靠近宫颈边缘,以免损伤子宫动脉. 1-4 疗效评定标准:改良式Blynch缝合术结束后计时,进行疗效评定:有效:子宫逐渐收缩,出血停止或明显减少,生命体征平稳,尿量正常;无效:子宫不收缩,持续出血. 2、结果:22例剖宫产术中子宫收缩乏力出血患者采用改良式Blynch缝合后均取得良好的止 血效果,无一例切除子宫. 3、讨论:产后出血是分娩期严重的并发症,居孕产妇死亡率的首位.发病率占分娩总数的 2%-3%[2],而宫缩乏力是产后出血最常见的病因,占产后出血的90%[2].既往对剖宫产术中子宫收缩乏力出血往往采用宫腔纱条填塞、结扎子宫动脉及髂内动脉及栓塞等方法止血,甚至行子宫切除术,上述方法均存在一定的缺点.如宫腔填塞纱条可以引起感染和造成隐匿出血而不易被发现;文献报道结扎及髂内动脉控制出血有效率为42%[3].自Blynch缝合术应用后,其成功例数达1300多例.Wohlmuth及同事报道成功率为91%(全世界报道累积成功率为98%)[4].这一技术由英国皇家学院的妇产科医生、产科顾问Christopher B-lynch 先生首次完成并描述出来,其止血原理是纵向机械压力压迫使子宫壁弓状血管被有效地挤压,血流明显减少,减缓,局部血栓形成而止血;同时子宫肌层缺血刺激子宫收缩进一步压迫血窦使血窦关闭而止血,尤其适用于子宫收缩乏力引起的出血;改良式Blynch即将Blynch缝合术跨过子宫前后壁的缝线在子宫浆肌层缝合,以消除子宫缩复后线脱落损伤肠管的可能.改良式Blynch缝合术具有简洁、有效,易于操作的特点,我院22例剖宫产术中出血患者应用改良式Blynch缝合术后均取得良好疗效,值得推广. 参考文献:[1]乐杰.妇产科学[M],7版;北京人民卫生出版社;2007:205-208. [2]曹泽毅.中华妇产科学[M]2版;北京人民卫生出版社;2005:843-803. [3]Hansch E chitraraU Mcaipime.J.etal.pelvic arterial embolization for control of obstet

剖宫产术中大出血的原因及处理方法

剖宫产术中大出血的原因及处理方法 发表时间：2012-12-25T14:26:41.590Z 来源：《中外健康文摘》2012年第37期供稿作者：段丽红薛冬梅 [导读] 产后出血是导致围产期并发症的发生和死亡率增加的主要原因，也是产科严重并发症之一 段丽红薛冬梅 (灵宝市第一人民医院妇产科 472500) 【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）37-0091-02 产后出血是导致围产期并发症的发生和死亡率增加的主要原因，也是产科严重并发症之一[1]。近年来，随着各种社会因素的影响及医学的发展，剖宫产率在逐年上升，术中发生大出血的情况也随之增高。术中大出血已成为产科比较棘手的问题之一，往往病情危急，产妇常有生命危险，需分析原因，当机立断，迅速采取有效的止血方法。多年来根据我在剖宫产术中的经验，直视下观察子宫出血的真正原因，从而总结了我们对剖宫产术中大出血的处理体会，下面我们把2005年至2012年在剖宫产术中大出血的35个病例处理方法报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 我院从2005年1月～2012年3月一共处理了35例，在剖宫产术中子宫出血在400ml以上的产妇，在35例病例中，年龄在19～41岁，初产妇15例，经产妇20例，其中子宫收缩乏力16例，前置胎盘9例，胎盘早剥7例，子宫下段裂伤3例。 1.2 出血原因 35例产妇除胎盘早剥7例外，其余16例最初出血都是子宫整体收缩乏力、胎盘剥离面出血，经宫体注射缩宫素、按摩子宫、舌下含服米索前列醇等处理后随着宫体的收缩血窦关闭，主要表现为子宫下段收缩乏力、下段胎盘剥离面出血、下段损伤出血。具体情况如下。 1.2.1 子宫收缩乏力子宫收缩乏力是术中出血的首要原因，常由产妇过度紧张、产程延长或难产、产妇体力消耗、合并贫血和妊高症等全身性疾病所引起，如巨大儿，双胎或多胎，羊水过多等。处理方法有宫体注射缩宫素、按摩子宫、舌下含服米索前列醇，必要时采用子宫背带式缝合术，如仍然有活动性出血则结扎子宫动脉或行子宫切除。在我们多年工作中发现经过宫体注射、静脉滴注宫缩素，子宫体按摩等方法促进子宫收缩后，宫体部的大部分血窦随着子宫的收缩而关闭，而最后出血的部位主要是子宫中下段。在本人所观察到的病例中有8例单纯是子宫下段收缩乏力，5例是下段胎膜剥离面出血，3例是在取胎头时反复摩擦致下段内膜的损伤广泛渗血。参考文献陈燕[2]研究中也表示应着重于宫颈及子宫下段的处理，如双手压迫法、宫腔纱条填塞法等。因此，剖宫产术中应熟练掌握胎头娩出技巧，以避免因胎头娩出困难导致的下段内膜损伤，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10u，胎盘娩出后可向下段子宫肌层注射缩宫素，及纱布局部压迫止血，必要时可使用可吸收肠线间断缝合下段剥离面出血点。 1.2.2 前置胎盘发生大出血的原因有①切开子宫时易损伤胎盘；②胎儿胎盘娩出后，易发生宫缩乏力,特别是子宫下段收缩乏力不能压迫胎盘剥离面血窦而止血；③羊水通过创面进入子宫血窦，造成凝血功能障碍性大出血。处理方法：子宫切口尽量避开胎盘。术前确定胎方位及胎盘附着位置选择合适的切口。胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素及时娩出胎盘，无活动性出血时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫肌层的完整性，有助于子宫收缩。对胎盘剥离面的活动性出血处可用纱布块压迫止血、采用“8”字缝合止血或应用明胶海绵加凝血酶覆盖剥离面术中有效维持循环血容量，术后继续给予宫缩剂。 1.2.3 胎盘早剥发生大出血的原因：剥离的胎盘绒毛中含组织凝血活酶，进入母体血液，可激活外缘性凝血系统，诱发DIC。处理方法：预防DIC的关键是一经确诊尽早终止妊娠。术中维持充足的血容量，取出胎儿及胎盘后，应及时给予宫缩剂并按摩子宫。如发现子宫表面有紫蓝色瘀斑，即子宫卒中，则宫壁内注射宫缩剂配以热盐水纱布包裹热敷子宫，再按摩子宫，如子宫色泽不佳收缩不良，属不能控制的出血，应果断行子宫切除术，如子宫色泽由深变浅，色红质硬，可保留子宫。 1.2.4 胎盘植入发生原因子宫黏膜缺陷或缺乏是胎盘植入的病理基础。剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。因此所有的子宫内膜病变都容易发生胎盘植入。已剥离的胎盘间撕裂出血或出血发生在将胎盘从肌层剥离时，或植入部位的子宫收缩不良，导致出血。处理方法全部位植入胎盘迅速行子宫次全切除术。如局部或部分植入则剥离胎盘，不能暴力抓取胎盘，而可以继续让其保留在原位，宫腔内有明显血窦开发应用“8”字缝合，并使用缩宫素或宫腔内纱布压迫。术后用药物辅助治疗如注射MTX，口服米非司酮，或日后B超随访监视下刮取处理。 1.2.5 子宫下段撕裂伤发生原因常为瘢痕子宫、经过试产子宫下段菲薄、术者手法不正确暴力撕开子宫切口或暴力娩出胎头，致子宫下段横切口向下延伸。也有向两侧延伸至阔韧带，甚至子宫血管，或向下延伸至膀胱底，宫颈或阴道穹窿，累及血管丛，造成严重后果。处理方法为卵圆钳夹切口，恢复解剖关系，缝合子宫肌层，关闭血窦，达到止血目的。病情严重，多种方法均不能止血者应行全子宫切除。 1.2.6 DIC发生原因①重度妊高症,前置胎盘，胎盘早剥等,②术中血窦开放，羊水进入母体血循环，导致羊水栓塞，发生急性DIC,③术前合并贫血，血小板减少未及时纠正或术中出血时仅输库存血、晶体液而导致血小板和可溶性凝血因子缺乏。处理方法输新鲜全血，补充有效血容量。氧气吸入。如果系羊水栓塞引起的DIC,还需抗过敏，地塞米松40mg加GS静脉慢推。纠正肺动脉高压，首选罂粟碱30～90mg 静脉慢推及纠正凝血功能障碍一经诊断应及早应用肝素，高凝阶段应用效果好25～50mg加GS100ML静脉滴注,1h滴完。试管法凝血时间测定作为监测保持在20min左右。然后在肝素基础上输注新鲜血，不但补充血容量，也使肝素使用时更安全。肝素用后血液仍不凝，要输纤维蛋白原，血小板，新鲜冰冻血浆等治疗。经以上处理后，对难以控制的产后出血，即使在休克状态下，也应边抢救边手术切除子宫。不能用宫缩剂。防止心力衰竭及肾功能衰竭，纠正酸中毒等治疗。 2 结果 本组35例病例中只有1例胎盘早剥，子宫卒中，经处理无效行次全子宫切除外，其余病例经及时处理取得成功。术后无继发大出血现象，住院期间体温无明显异常，住院5～7天出院，产后42天复诊，子宫收缩好，恶露在产后20天左右干净，没有发现盆腔感染病例。 3 讨论 在剖宫产术中，子宫出血的原因是直观的，所以处理出血的方法也是直接的并且是迅速的，在术中大多数病例可以通过徒手按摩子宫、直接压迫出血点、宫体注射宫缩素、口服米索前列醇片、迅速缝合切口等方式，取得很好的止血效果。因此在剖宫产术中我们遇到的35 例出血，均经过积极的处理，子宫体收缩良好，其余的3例出血的部位因在子宫下段前后壁，广泛渗血，出血量大；原因主要在于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，出血量多难以控制，缝合止血不理

剖宫产术中大出血的护理

剖宫产术中大出血抢救的护理配合 剖宫产术中大出血是产科最严重的并发症，往往来势凶猛，近年孕产妇死亡率有所下降，而产后出血仍是产妇死亡的第一位原因。密切的护理配合是抢救成功的重要保证，剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间内发生大量出血使产妇很快陷入休克状态，对失血性休克，尽快和有效地补充液体，恢复血管内容量是抢救成功的重要举措。因此，我们体会到，抢救产科术中大出血护理配合的重要性。着重从控制止血与抢救休克两个方面进行配合。抢救过程中严密的组织管理和明确的职责分工是抢救迅速、有效、有条不紊的保证，扎实的业务基础、过硬的护理技术是成功的基础。护士是一个整体的人，病人也是一个整体的人，我们从人的整体性出发，抢救管理以总→分→总的程序，将抢救护理配合分工到人，又全观病人整体性而汇总，使整体护理充分得到体现，抢救获得成功。 1抢救措施 缩宫素、米索前列醇、欣母沛、立止血、凝血酶等药物的使用，热盐水纱布按摩子宫，缝扎止血，官腔填塞纱条，子宫动脉结扎，子宫次全切除术等。同时迅速补充血容量，抢救休克，预防并发症。 2 护理配合 2.1 建立应急小组 手术室建立术中抢救护理配合应急小组，由护士长或护理骨干担任小组长，小组长管理好抢救物品、设备，备用状态，定点放置，定时核对，定量供应无菌物品，用后及时补充、维修，保证无过期。所有手术室护理人员加强应急、抢救配合的训练，加强各科抢救高危因素等业务学习，提高应急能力。 2.2 手术前充分准备 手术室护士术前1d常规访视，了解病情。孕妇人手术室后，仔细询问病史，查看病历，充分估计病情，对术中大出血高危因素者(前置胎盘，胎盘早剥，双胎，巨大儿，妊高征，多孕多产史，滞产)，术前准备好热盐水，填塞纱条，产钳，与检验科联系备好充足的血源，备齐各种抢救药物、物品，麻醉前开通两路留置针静脉通道。 2.3 发现大出血即启动应急预案，密切配合 当术中胎儿娩出后，发现出血汹涌，巡回护士迅速评估，做出判断，立即汇报，即启动抢救应急预案，人员、抢救物品立即到位。现场人员合理分工，明确各自职责，并及时汇总，做好整体护理。我们的具体做法是： 2.3.1小组长的组织管理作用应急小组组长担任护理总指挥，争分夺秒，现场接听急救小组主诊医师口头医嘱(所有抢救医嘱由同一主诊医师统一下达)，大声复述后即分派各路护理人员执行或亲自执行，执行后即刻反馈给主诊医师，且做好草稿记录，便于抢救后的整理。出血量较大时果断建立颈深静脉穿刺通道，便于快速输血、输液、各种血标本的采集。小组长随时评估病情，预测病情发展，并协助医生查找出血原因，从产妇整体角度出发评估护理问题，配备护理人员。合理分工，保证各项抢救措施准确、及时、有效。 2.3.2 巡回护士准确估计出血量巡回护士管理好台上物品、药品所需，参与采集各项检验标本，做好产妇心理护理，稳定产妇情绪。保持卧位舒适与呼吸道通畅，维持合适的体温。严密监测病情，警惕休克、DIC症状的出现，观察子宫收缩，尿量，与洗手护士共同准确估计出血量。称重量法估出纱布、纱条血量加吸引瓶血量，加阴道流血量及手术单浸血量即为出血总量，并做好切除子宫的准备。 2.3.3 静脉通道的科学管理静脉通道管理护士主要负责管好各路静脉通道，合理安排各种液体与药物的及时输入。产科出血不同于非孕人群，孕期血容量增多，一旦出血，往往来势凶猛，静脉通道管理护士保证各路通道通畅，迅速配合，在血源未到时及时按医嘱首先将血浆代用品快速输入，及时给予立止血、缩宫素等药物。输血时，可用加压输血袋加压输血，密切监测，防止空气进入血管。大量输血时，注意血源加温，纤维蛋白原充分溶解后输入。

剖宫产术中子宫收缩乏力42例临床分析

剖宫产术中子宫收缩乏力42例临床分析 发症,属孕产妇四大死亡原因之首,严重威胁孕产妇生命及健康，严重的可在短时间大量出血,迅速出现失血性休克，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退。其中子宫收缩乏力又是产后出血中最常见的原因，随着近年剖宫产率逐渐增加，术中出现子宫收缩乏力机率相对往年呈上升趋势，现就我院剖宫产中发生子宫收缩乏力42个案例进行回顾性分析，探讨术中对子宫收缩乏力的处理措施。传统的方法是按摩子宫、使用宫缩剂、间断缝扎肌肉层、宫腔填塞纱布、出血不能控制者最后切除子宫，这样既延误抢救的时机，又增加了出血量。而我院采取了背包式捆绑宫体治疗剖宫产术中子宫收缩乏力引起的大出血取得了很好的成果。 【关键词】剖宫产；子宫收缩乏力；背包式捆绑宫体 剖宫产是产科最常见的手术,是解决难产与产科并发症的主要手段，现在已成为相当成熟、易于推广普及的手术，是挽救母儿生命，处理难产的重要手段。产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重的并发症。其病因主要为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。这些原因可共存，互为因果或相互影响。子宫收缩乏力是产后出血最常见的因素，而引起子宫收缩乏力的因素有：（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩及手术恐惧，社会因素造成产妇精神紧张、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素：产程延长使产妇体力消耗过多、前置胎盘、胎盘早剥导致子宫卒

中、妊娠高血压疾病、宫腔感染引起子宫水肿或渗血影响子宫收缩功能。（3）子宫因素：

①子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）②子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖除术后、产次过多、急产等）③子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变化等）（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。背包式捆绑宫体是抢救顽固性宫缩乏力性大出血的有效措施之一。 1临床资料与方法 1.1临床资料方法：我院剖宫产术中子宫收缩乏力导致的产后出血，经统计从2008年9月至2010年9月，我院剖宫产1058例，其中发生子宫收缩乏力42例，从2008年9月至2009年9月均采用1号可吸收线间断缝扎子宫肌层或宫腔填塞纱布术后48小时从阴道取出，2009年9月至2010年9月采用1号可吸收线背包式捆绑宫体止血法，所有病例均为子宫下段横切口剖宫产，均系剖宫产术中难以控制的子宫迟缓性出血，使用按摩子宫、宫缩剂仍不能凑效者。 1.2方法：用1号可吸收线于子宫切缘上方约1厘米处，从切口左侧进针，深达肌肉层，也可穿透粘膜层，达右侧出针，向上绕过宫体，在宫体后壁与前壁进针相对处从右侧进针达左侧出针，缓慢渐进性拉紧可吸收线，将子宫体固定于子宫收缩状态为度，打结，常规缝合子宫切口。详见图片。 2结果 采用间断缝扎肌肉层、宫腔填塞纱布（为对照组），采用背包式捆绑宫体法（为改良组），如表1示：