妊娠剧吐的诊断及临床管理专家共识(2015年度)
妊娠剧吐教案
2min 通过介绍疾 病名称的来源引 出要介绍的疾病， 指出妊娠剧吐的 特点及严重性，触 发学生学习的动 力。
2min 简要说明病 因
3.临床表现
3min
3.1 频繁呕吐，不能进食；脱水，电解质失衡， 通 过 图 片 等 教 学
丙酮聚集引起代谢性酸中毒；
方法详细介绍妊
3.2 体重减轻，失水严重致肾前性肾功能衰竭； 娠剧吐的临床表
（二）重 点 重点：
和难点
1、掌握妊娠剧吐的定义；
2、掌握妊娠剧吐的表现：呕吐，脱水，水电解质失衡，肾前性 急性肾衰竭，肝功能异常；
3、掌握妊娠剧吐的诊断指标：临床表现，实验室检查（尿液检 查，血液检查）；
难点：
1、妊娠剧吐的并发症；
2、掌握治疗原则：心理治疗，禁食，补液，止吐、静脉营养， 调整饮食，必要时终止妊娠。
现，对母儿的不良
3.3 短暂的肝功能异常；
影响。
4.诊断：临床表现+实验室检查+排除法。
4.1 诊断标准：每日呕吐>=3 次，尿酮体阳性， 3min
体重较妊娠前减轻>=5%。
通过图片、讲授介
4.2 实验室检查：
绍妊娠剧吐的诊
4.2.1 尿常规：尿量、尿比重、酮体，尿蛋白， 断与鉴别诊断。
管型尿。
4.2.2 血常规了解有无血液浓缩；动脉血气分 析，二氧化碳结合力了解酸碱平衡情况；血电 解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能。
复旦大学上海医学院妇产科学系教案
授课时间：2018 年 9 月 19 日
教案完成时间：2018 年 8 月 14 日
教研室 妇产科
（科）
姓名
顾华芬பைடு நூலகம்职称 副主任医师
住院医师规范化培训-妇产科讲座
妇产科小讲座安排主讲人时间1妇产科病史采集、病例书写规范
2妇产科常用特殊检查、操作
3女性生殖系统解剖与生理
4妊娠生理及妊娠诊断
5产前保健
6妊娠期高血压疾病诊治指南解读（2015）
7妊娠合并糖尿病诊治指南解读
8流产（诊治规范）
9异位妊娠诊疗进展
10妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)
11妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）
12早产及胎膜早破（诊治规范解读）
13产前出血（前置胎盘、胎盘早剥诊治规范）
14胎儿宫内窘迫（胎心监护解读）
15胎儿宫内生长受限
16羊水、脐带异常
17双胎妊娠临床处理指南
18过期妊娠
19死胎
20妊娠合并内外科疾病
21正常分娩及正常产褥（产程观察及处理）
22异常分娩
23分娩期并发症
24产后出血预防与处理指南(2014)
25剖宫产手术共识、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）
26新生儿窒息、新生儿黄疸27妇科炎性疾病
28子宫内膜异位症的诊治指南29外阴肿瘤
30宫颈肿瘤
31子宫肿瘤
32卵巢肿瘤
33妊娠滋养细胞疾病
34妇科肿瘤的综合治疗
35异常子宫出血诊断与治疗指南
36青春期多囊卵巢综合征诊治共识
37闭经
38不孕症
39女性高催乳素血症诊治共识
40女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识
41女性压力性尿失禁诊断和治疗指南解读(2017) 42计划生育
43妇科腹腔镜、宫腔镜诊治规范
44妇产科合理用药。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(完整版)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（完整版）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L 以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读
美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读作者：陈红，张华，漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院关键词：妊娠期恶心呕吐；指南；美国妇产科医师学会；要点解读妊娠期恶心、呕吐是一种影响孕妇及其胎儿健康的常见疾病。
早孕期轻度的恶心、呕吐是一种生理性反应；中度（和）或重度或病情迁延（和）或加重的妊娠期恶心、呕吐，会严重影响孕妇的生活质量，乃至危及母胎生命安全，需及时诊治。
美国妇产科医师学会（ACOG）近年来针对妊娠期呕吐，颁布了一系列指南，并提出一些与妊娠期恶心、呕吐诊治有关的新观念及循证医学证据。
本文对2015年颁布的第153号《妊娠期恶心呕吐指南》进行解读，该指南是《妊娠期恶心呕吐指南》(2004版)指南的更新，主要针对单纯性妊娠期恶心呕吐的预防、诊治加以讨论。
1 诊断指南指出：现对于妊娠期恶心、呕吐，尚缺乏一个公认的定义，其诊断是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断。
“妊娠剧吐”是妊娠期恶心、呕吐病情发展到极其严重时的状况。
最常用的“妊娠剧吐”的诊断标准：与其他原因无关的持续性呕吐，急性饥饿指标呈阳性（通常为酮尿），体重下降超过孕前体重的5%［1］。
可能伴有电解质、甲状腺和肝脏功能等的异常。
解读：大部分妊娠期恶心、呕吐不需要实验室评估，但对那些严重或持续性患者，实验室评估有助于鉴别诊断以及评估疾病的严重程度。
例如超声、转氨酶（通常2 鉴别诊断指南指出：（1）妊娠期恶心、呕吐开始出现的时间很重要，几乎所有受影响的孕妇均于妊娠9周前出现妊娠期恶心、呕吐的症状。
那么，当患者在妊娠9周后首次出现恶心、呕吐时，则需与如下疾病加以鉴别：①胃肠道疾病（肠胃炎、胆道疾病等）；②泌尿系统疾病（肾盂肾炎）；③生殖道疾病（卵巢扭转等）；④代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进等）；⑤神经失调（假性脑瘤、前庭病变等）；⑥其他（药物中毒或过敏反应、心理）；⑦妊娠相关疾病(妊娠期急性脂肪肝、子痫前期)。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)妊娠期为孕妇身体发生变化的重要时期，其中一种症状就是剧吐，这种症状会让孕妇非常不适，对胎儿的生长发育也有影响。
因此，对于剧吐的诊断和治疗是非常重要的。
以下的内容都是基于2015年专家共识进行整理的。
剧吐的诊断标准剧吐主要表现为持续性呕吐、恶心，并可能导致孕妇的体重下降和脱水。
一般而言，剧吐持续时间较长，至少需要持续5天以上才能被诊断为妊娠剧吐。
而一些较轻的孕期恶心和呕吐并不会导致孕妇体重下降或脱水，这些症状可以通过一些非药物性的措施缓解。
剧吐的治疗非药物性治疗对于轻微的孕期呕吐和恶心，通过改善饮食习惯和生活方式可以缓解症状。
例如，孕妇可以每次吃饭少吃点，但要增加进食的次数，这样可以减少进食量过大所引起的不适感。
此外，孕妇可以多食用含有高蛋白质、低脂肪的食物，避免过于油腻的食品和刺激性强的调料。
同时，还应该增加饮水量和补充电解质，以避免脱水。
药物治疗如果孕妇的剧吐症状比较严重，必须要通过药物来控制症状。
然而，由于孕期药物使用会对胎儿产生影响，因此选择药物必须谨慎。
目前可使用的，只有少数几种药物能够用于孕期呕吐和恶心的治疗。
1. 维生素B6维生素B6在控制孕期呕吐和恶心方面非常有效。
这个维生素被认为有助于保持胃肠道器官的正常功能，从而减轻这种症状。
对于孕妇，每天口服25毫克的维生素B6可以缓解孕期剧吐的症状。
2. 多导糖酸盐多导糖酸盐是一种口服补充剂，可以提供给孕妇必需的微量元素，包括铁、锌、铜、镁等，也可以帮助调整胃肠道的功能，从而缓解呕吐和恶心的症状。
3. 敌乐斯通敌乐斯通是一种可以减少乙酰胆碱效应的药物，它可以通过抑制下丘脑中的催吐中枢来减轻孕期呕吐和恶心的症状。
虽然目前还没有证明敌乐斯通是完全安全的，但是许多临床试验表明它是有效的，而且没有任何明显的毒副作用。
4. 盐酸多巴胺受体拮抗剂盐酸多巴胺受体拮抗剂是一类药物，它可以减轻呕吐和恶心的症状。
该类药物包括普萘洛尔、丙胺丁等。
妊娠剧吐的识别与处理
眼底检查
神经系统检查
鉴别诊断
• 葡萄胎：彩超 • 肝炎：黄疸、转氨酶升高 • 胃肠炎：有不洁饮食史，呕吐、腹泻，
可有发热，阵发性腹痛
治疗
对精神情绪 不稳定的孕 妇，给予心 理治疗，解 除其思想顾 虑。
补充氯化钾、 维生素B6、 维生素C等，
并给予维生 素B1肌内注 射
合并有代谢性酸 中毒者，可给予 碳酸氢钠或乳酸 钠纠正。营养不 良者，静脉补充 必需氨基酸、脂 肪乳注射剂。
合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。
5%苏打溶液 200ML
②心动过速 P≥120次/分；
鉴别 主要应与葡萄胎 及可能引 多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重
维生素B1 0. 10%氯化钾 20ML
（B超可鉴）
5%苏打溶液 200ML
起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相 ②心动过速 P≥/分；
患者体重明显减轻≥5% ，面色苍白，皮肤干燥，
脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降,引起急性肾衰。
部分可出现短暂肝功能异常
4
孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。
5
继续发展，可出现嗜睡、意识模糊，谵妄甚至昏迷。
妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。
• • ①、维生素B1 缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、
西药：维生素B6 20mg tid 动脉血气（测定PH值、二氧化碳结合力）
维生素B1 10mg tid
鲁米那 0.03 tid（吐甚时用）
(二)尿酮(+)：
入院治疗，禁食2-3天，静脉输液。 5% GNS 1000ML
10%氯化钾 20ML V.D Q D×3d
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识妊娠剧吐的定义妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum，简称HG）是指妊娠初期（通常为孕6～16周）出现持续恶心、呕吐、食欲不振、代谢紊乱及水电解质平衡失调等症状，程度可能会严重干扰孕妇的生活和身体健康，甚至威胁到母婴安全。
HG的症状及病因症状•持续恶心•频繁呕吐•食欲不振•头晕、乏力•过度口渴、异味幻觉•腹痛、脱水、失眠等病因尚不清楚，目前认为是由于孕激素水平升高刺激妊娠期女性体内的神经系统、内分泌系统、消化系统等多种生理变化所致。
此外，孕妇适应能力、生活压力等因素也可能与HG有关。
HG的诊断根据美国妇产科学会的定义，对于出现妊娠早期持续的恶心和呕吐，甚至持续脱水、体重下降、代谢紊乱和电解质失衡等严重症状的孕妇，应考虑是否患有妊娠剧吐。
一般根据以下三个方面进行诊断：•病史与体格检查：妊娠早期出现持续性恶心呕吐、脱水、体重下降等症状；•实验室检查：血中乙酰胆碱酯酶（AChE）下降、血浆肝酶大量升高、血浆尿素氮和肌酐升高等；•影像学检查：必要时可进行B超、CT等检查，但不作为诊断HG的主要方法。
HG的治疗注意观察对于症状较轻的孕妇，可以注意休息、饮食及补充水分等，观察症状是否缓解，无需特殊处理。
同时，也要经常检查体重和水分，定期测血压、心率和血液化验等，确保身体的适应性和安全性。
药物治疗对于症状比较严重的HG患者，可以使用一些药物进行治疗，其中包括：1. 丙种球蛋白在妊娠早期使用丙种球蛋白可以有效改善HG的症状，而且能够避免药物的副作用，不影响胚胎的发育。
2. 抗组胺药抗组胺药物能够有效减轻恶心、呕吐、头晕等症状，减少危及母婴安全的难度。
3. 经口摄入营养支持剂针对严重的水电解质失调等情况，可经口摄入营养支持剂，维持体力及肝功用，并有助于维护母子健康。
4. 氟西汀类药物氟西汀属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），能够有效稳定神经系统，避免妊娠剧吐对母婴健康的危害。
妊娠剧吐
妊娠剧吐
孕妇妊娠5-10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重叫妊娠前减轻≥5%、体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐，发生率0.5%—2%。
护理评估
（一）健康史
测量生命体征及体重，评估患者每日呕吐的频率及呕吐物的性质、量、颜色，了解患者呕吐是否有规律性，了解患者大小便情况。
评估患者既往史，生育史，患者的心理状况。
（二）相关检查
超声检查了解胎儿的发育情况
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等
护理措施
.保持病室空气新鲜，每日通风2次。
2.卧床休息，根据病情指导活动。
3.观察病情变化，注意生命体征，呕吐物的色、质、量及排尿情况。
4.根据医嘱指导患者进食，禁食水患者加强口腔护理。
5.遵医嘱补液、止吐及营养神经药物治疗。
6做好心理护理，指导患者了解孕吐的原因，分散注意力，树立信心6.保持心情舒畅，避免焦虑，告知家属及亲友给予患者较多的关心，有利于疾病恢复，可利用感兴趣的事件转移注意力,让患者感受做母亲的喜悦。
7、预防并发症（Wernicke综合征）
出院指导：
⑴保持心情舒畅，注意休息，劳逸结合，增加机体抵抗力；
⑵进食高蛋白、高维生素饮食；
⑶如有不适随诊，定期进行产前检查。
妊娠剧吐
1.补液2500-3000ml，当中喜欢先上5%糖250ml+间苯三酚80mg，效果不错2.进食少，呕吐剧烈引起胃区疼痛，口服铝镁加混悬液保护粘膜3.营养欠佳，加用脂肪乳，氨基酸比较少用（静滴时，患者恶心感更加明显）4．以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常5.呕吐剧烈，最后杀手锏，肌注异丙嗪25mg，.6. 2%利多卡因5毫升静滴，30滴每分.7.生姜，生姜片含用妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食2-3日，每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液共3000毫升，加入维生素B6,维生素C，维持每日尿量1000毫升，并给予维生素B1肌注。
出现代酸中毒可以适当补充碳酸氢钠，低钾者静脉补钾，营养不良者给予5%氨基酸注射液。
基本是每公斤体重50ml的液体，以等渗液为主，不主张给10%葡萄糖，因为现在有种观点说高渗糖会造成以后孩子的糖代谢异常。
随意饮食。
监测电解质、肝功能，监测尿酮体，如果连续3天空腹尿酮体阴性，可减少补液至停止补液。
妊娠剧吐临床表现治疗[妊娠剧吐]妊娠后出现严重的恶心呕吐，不能进食，以致引起脱水及酸中毒者称为妊娠剧吐。
严重者肝、肾功能受损，危及孕妇生命。
本病的发生与血中绒毛膜促性腺激素水平急剧上升及植物神经系统功能紊乱有关，故常见于神经系统功能不稳定或精神紧张型孕妇。
多在妊娠6-12周左右出现，妊娠3个月后症状逐渐好转、消失。
中医学称本病为“妊娠恶阻”、“阻病”、“病儿”。
[临床表现]妊娠6周左右出现剧烈恶心呕吐，甚至滴水不进，呕吐物为胆汁、清水或夹血丝。
日久则出现脱水及代谢性酸中毒，表现为消瘦，体重下降，口唇燥裂，眼窝凹陷，皮肤失去弹性，尿量减少，呼吸深快，有醋酮味。
严重者脉搏增快，体温升高，血压下降。
当肝肾功能受到影响时，可出现黄疽和蛋白尿。
甚则眼底出血，病人意识模糊或呈昏睡状态。
[诊断]1．根据典型临床表现及尿中酮体阳性，即可诊断为妊娠剧吐。
2．进一步测定红细胞压积、二氧化碳结合力、电解质、肝功、肾功及眼底检查等以判定病情程度。
妊娠剧吐与Wernicke脑病
➢ Wernicke脑病
①维生素 B1 缺乏的严重神经系统并发症②主要症状为记忆力减退，定向力障 碍、眼肌麻痹、眼震，躯干共济失调和遗忘性精神症状③死亡率较高。
辛虹,黄静,王璐璐. 2018年美国妇产科医师学会实践简报:妊娠期恶心呕吐(No.189)解读[J]. 医学研究与教育,2018,35(03):6-19
补液方式
➢ 肠内营养（鼻胃或鼻十二指肠）作为一线治疗 ➢不能耐受肠内营养的妊娠剧吐患者需选择周围静脉补液治疗 ➢特殊并发症衡量利弊可给予中心静脉置管（C级证据）
妊娠剧吐与Wernicke脑病
CONTEN02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
CONTENTS
目
录
01 妊娠剧吐的病因学说及诊断 02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
背景
中国 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015） -中华医学会妇产科分会产科学组，中华妇产科杂志， -2015年11月，50（11）：801-804
Wernicke 脑病的发病机制
➢ 选择性的脑室周围区域损害 ➢ 累及桥脑和中脑眼运动中枢出现眼运动障碍 ➢ 累及小脑蚓部时出现共济失调体征 ➢ 累及脑干和第三脑室、中脑导水管周围灰质出现昏迷体征。 ➢ 累及丘脑背侧核团时出现记忆力障碍
Wernicke 脑病的诊断标准
欧洲神经学联盟（EFNS）2010 年关于WE指南 ①饮食缺乏史； ②眼部体征； ③小脑功能障碍； ④精神状态改变或轻度记忆 障碍。 临床诊断标准 为符合以下 4 项中 2 项
妊娠剧吐--ppt课件
Wernicke 脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。与妊娠剧吐相
关的 Wernicke 脑病（由维生素 B1 缺乏引起）或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾。与妊
娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评
分显著高于对照组。
对胎儿的影响：恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响。轻度或中度呕吐对妊娠结
体健，月经规律。入院查体：T36.8℃，P84次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况差，
消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科检查：子宫孕3月妊娠大小，余(-)。辅助检查：
尿酮体3+，血K+3.22mmol/L，血Na+137mmol/L，血Cl- 107mmol／L，C02-CP 18．4mmoI/L。入
入昏睡、呼吸间停状态，查血气分析:pH 7.676、PCO2 59.9mmHg、PO2 79mmHg、HCO-
370.1mmol/L，考虑妊娠剧吐致代谢性碱中毒，转内科，1周后，病情渐加重，经抢救无效，死亡。
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临床病例
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐、不
能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，
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特殊并发症
甲状腺功能亢进：
• 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进 • 表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高 • 一般无需使用抗甲状腺药物 • 无甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体 • 孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常
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4
病因
与HCG水平升高有关 与雌激素相关 精神、社会因素 与幽门螺旋杆菌有关 适应进化需求 心理倾向
妊娠剧吐
成都军区总医院妇产科 李胜平
妊娠剧吐
• 一）重视尿常规，若出现酮体阳性则应住 院治疗。 • 二）住院期间液体量3000ML以上，并保证 尿量在1000ML以上。注意补钾、B族维生 素、维生素C。
妊娠剧吐
• 三）Wernicke脑病（韦尼克脑病）：是由 于妊娠剧吐导致B族维生素严重缺乏，尤其 是B1摄入不足和/或过度消耗所致的中枢神 经系统病变，临床表现为在妊娠剧吐的基 础上出现意识障碍或精神症状，眼球运动 障碍，躯体性共济失调，即Wernicke脑病 三联征。由于多数患者可有周围神经病变 的表现，如多发性神经炎，故又称ke脑病（韦尼克脑病）的治疗： • 1、禁用葡萄糖及激素 • 2、立即维生素B1 100-200mg VD，以后 100mg肌注3-5天，再改为50mg/天维持
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妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
1定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
2. 体征：孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。
3. 辅助检查[1,4-5]：（1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。
（2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上。
（3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过 4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。
（4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至<22 mmol/L。
上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。
（5）眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。
3特殊并发症1. 甲状腺功能亢进[1-2]：60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进（甲亢），表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高，原因在于β-hCG 的β亚单位结构与TSH化学结构相似，妊娠后β-hCG水平升高，刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平。
常为暂时性，多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺药物。
原发性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体，应在孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。
2. Wernicke 脑病[6]：一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。
约10%的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。
临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。
患者经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%。
4治疗持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。
1. 一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。
避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。
医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3 d后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。
2. 纠正脱水及电解质紊乱[4]：（1）每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3 000 ml左右，其中加入维生素B6 100 mg、维生素B1 100 mg、维生素C 2～3 g，连续输液至少3 d（视呕吐缓解程度和进食情况而定），维持每天尿量≥1 000 ml。
可按照葡萄糖4～5 g+胰岛素1 U+10%KCl 1.0～1.5 g配成极化液输注补充能量，但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病[1]。
常规治疗无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养，肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗无效时作为最后的支持治疗[1]。
（2）一般补钾3～4 g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8 g/d。
注意观察尿量，原则上每500毫升尿量补钾1 g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。
根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250 ml/次。
3. 止吐治疗：（1）止吐药物的安全性：由于妊娠剧吐发生于妊娠早期，正值胎儿最易致畸的敏感时期，因而止吐药物的安全性备受关注。
①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂：研究证实，早孕期妊娠剧吐应用安全、有效，于2013年通过美国食品与药品监督管理局（FDA）认证，推荐作为一线用药[7]，但我国尚无多西拉敏。
②甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）：多中心前瞻性研究显示，早孕期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体质量与正常对照组相比没有显著差异[8]。
另1项大样本量研究显示，早孕期应用甲氧氯普胺并未增加新生儿出生缺陷、低出生体质量、早产、围产儿死亡的发生风险[9]。
最近1项评价孕期应用甲氧氯普胺安全性特大样本量（120余万例）的研究进一步证实，该药并未增加出生缺陷（包括神经管畸形、大血管转位、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、唇裂、腭裂、肛门闭锁或狭窄、肢体短小）以及早产、死产的风险[10]。
③昂丹司琼（其他名称：恩丹西酮）: 为5-羟色胺3型受体拮抗剂，迄今最大样本量（60余万例）的单胎妊娠、早孕期孕妇应用昂丹司琼的安全性研究显示，该药未增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险[11]，但也有报道与胎儿唇裂有关[12]。
最近美国妇产科医师协会（ACOG）认为尽管缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对风险是很低的，应权衡利弊使用[1]。
另一方面，昂丹司琼有增加患者心脏QT间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，故FDA建议单次使用量不应超过16 mg，有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用昂丹司琼时，应监测电解质及心电图[12-13]。
同时，另1项随机对照双盲研究证实，静脉滴注甲氧氯普胺与昂丹司琼的止吐效果近似，但后者的副反应如嗜睡、口干、尿酮症发生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其对胎儿较安全、止吐效果良好且价廉的优势成为妊娠剧吐孕妇的另一选择[14]。
④异丙嗪：1项随机对照双盲研究结果显示，异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反应发生率却低于异丙嗪[15]。
此外，有文献还报道，孕早期应用异丙嗪止吐虽然未增加出生缺陷率发生率，但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应[4]。
⑤糖皮质激素：研究报道，甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关[16-18]，ACOG建议应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案[1]。
（2）妊娠剧吐的常用止吐药物：见表1。
4. 终止妊娠指征：（1）体温持续高于38 ℃；（2）卧床休息时心率>120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。
5妊娠剧吐的用药流程妊娠剧吐的用药流程[20]见图1。
6预后和预防一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异[21]。
而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39%，提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关[22]。
但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。
妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度[1]。
ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐52号公告2004年4月妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。
它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并。
由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）而缺乏治疗。
一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3）。
在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的。
此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）。
然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）。
轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安全有效的治疗对更严重的病例有效。
孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。
更为重要的是，妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。
本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。
定义和发病率是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状（6）。
在妊娠妇女中，50%同时有恶心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状（7,8）。