城乡医疗救助申请审批表

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城乡医疗救助审批表及救助花名册

民政局审批
签名：经办人签名：年月日
填表说明：1、救助对象申请救助，须提供本市或自治区以上医院诊断证明、住院发票、个人申请及相关证件。 2、此表一式2份：局财务室一份记帐，低保中心存档1份。 3、“救助类型”指①五保户②低保户（城市、农村）；②优抚对象；③其他困难群众
农村合作医疗中心报销情况：个人共支付医疗费＿＿＿＿元，其中自费药费＿＿＿＿元，在我单位实际报销＿＿＿＿元。经办人：年月日（单位章）
救助对象＿＿＿＿＿符合医疗救助规定，其个人承担的医疗费总额为：＿＿＿＿＿元，应当按照＿＿％的比例救助，救助资金总额为：＿＿万＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿＿元。（小写）
灵武市城乡医疗救助审核表
编号：
性别救助对象证号低保帐户号年龄身份证号联系电话家庭人口姓名救助对象类型住址社会资助及相关单位报销、补助情况：
是否有商业保险：是，附凭证。否，有本人签字。
村（居）委会调查意见：乡镇政府（街道办事处）审查意见：
负责人：年定点医院审查情况：个人共支付医疗费＿＿＿＿元，其中自费药品＿＿＿＿＿元。审查人：年月日市医保中心报销情况：个人共支付医疗费＿＿＿＿元，其中自费药费＿＿＿＿元，在我单位实际报销＿＿＿＿元。经办人：年月日（单位章）主管副局长意见：年月日

城乡医疗救助申请审批表范文

城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。

1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。

我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。

可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。

二、家庭经济状况。

1. 家庭人口数：[X]人。

2. 家庭年收入：[具体金额]元。

咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。

全家就指着那点微薄的收入过日子。

我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。

家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。

3. 家庭主要困难及致贫原因。

要说这困难啊，那可真是一箩筐。

最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。

为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。

每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。

而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。

三、患者情况。

1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。

1. 申请救助金额：[X]元。

我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。

这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。

哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。

2. 申请救助用途。

这救助金肯定是全部都用在治病上的。

我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。

我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。

城乡困难群众医疗救助申请审批表

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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名家庭人口患者与户主关系患者姓名
性别
身份证号码家庭住址医保农合卡号
一卡通账号农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保户、重点优抚对象、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章年月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用元（按自付合规
费用的执行）。

盖章年月。

城乡医疗救助申请审批表

晋江市民政局印
局分管领导（签名）：
市民政局主要领导审批意见局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡（存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型填表说农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机明及要构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销求凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街道）民政部门或市直
晋江用合计市民额政局用相关医疗救助
元，实际补偿金元，个人负担医疗费元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见负责人（签名/盖章）：
意见经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市民政局分管领导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定》，本人符合医疗救助申请条件，表中所填写的内容及提供的材料均真实无误，同意接受村居委会及各级民政部门申请人对本人家庭收入、生活水平、健康状况承诺等进行调查，如有不实，本人愿放弃接受救助权利，并承担责任。
村（居）委会或企事业单位初

省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】

XX省城乡居民医疗救助金申请审批表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额：（盖章）年月日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：

鄢陵县城乡医疗救助申请审批表

鄢陵县城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
患者姓名
性别
照片
身份证号
人员类别
家庭住址
联系电话
村（居）委会意见
负责人签字：
公章：
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
村（居）监委会意见
负责人签字：
公章：
年月日
乡镇调查意见
负责人签字：
公章：
年月日
股室审查意见
负责人签字：
公章：
年月日
分管领导意见
分管领导签字：
公章：
年月日
说明
附相关资料：
1、个人申请、诊断证明、住院证、出院证、医疗发票、新农合或城镇居民医疗报销凭证、大病保险凭证、补充保险凭证；
2、村委会、村监委审核意见（需加盖公章）；
3、身份证、户口本复印件、照片一张；
4、人员类别：低保户、特困供养人员、贫困户、重特大疾病患者。

农村医疗救助审批表

年
月
日
年
月
日
年
月
日

注：城乡医疗救助是政府对患打病的城市三无人员，城市低保户、困难户、农村五保户、农村低保户、困难户家庭成员给予一定的医疗费用补助，补助标准、办法按照港南区城乡医疗救助实施暂行办发执行，救助对象类别分为城市三无人员、低保户、困难户、和农村五保户、农村低保户、困难户。
港南区农村医疗救助审批表
户主姓名对象类型户口地址家庭住址性别年龄家庭人口家庭年收入（元）
申请病因
医疗单位
诊断病情
总金额（元)
获城镇医保自付金额（新农合）报（元）销（元）
患病医治基本情况
合计居（村）委会或单位意见乡镇（街道办事处）审核意见区民政部门意见
经调查，困难、医治情况属实，经复查、符合医疗救助条件，经审核，同意解决医准许享受救助准许救助元报区民政局审批疗救助元。

城乡困难群众医疗救助申请表

城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局定南县财政局定南县人力资源和社会保障局定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。

二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。

阜宁县城乡医疗救助申请表

阜宁县城乡医疗救助申请表
申请人
姓名
性别
身份证
号码
家庭住址
患何
疾病
入院时间
出院时间
医药费总费用
医保费用已报金额来自自负金额联系电话
申请条件
①未享受医疗平台救助；
②因患病导致生活困难又无自救能力的城乡居民；
③住院自负医疗费超20000元以上。
申请理由
（反映收入等经济状况）
申请人签名:
_______年____月____日
村委会
调查意见
镇（区）
民政办
公示意见
该户已从___月___日至___日公示,
群众意见_____________________。
______年___月___日
民政局
社救科
审核意见
民政局
审批意见
备注:此表一式三份。

县城乡医疗救助申请及审批表001

**县城乡医疗救助申请及审批表
年月
患者姓名
性别
身份证
号码
家庭
人口
是否计生家庭
工作
单位
身份
类别
家庭住址
患何重病
确诊医院
确诊
时间
医疗保
障类别
1、城镇职工医疗保险
2、城镇居民医疗保险
３、新农合
４、无
医疗保险或
新农合证号
电话号码
个人申报费用材料情况
报销凭证张共元，报销元；
另有单据元，个人共负担医疗（药）费元．
与新农合、医疗保险核对情况
自年月至年月共审核报销次,医疗费总额元,其中医保报销元,大病报销元，个人共负担医疗费元.
已救助或
接受捐赠
情况
家庭
经济
状况
１、较好，2、好，３、一般，４、差，
５、很差。ห้องสมุดไป่ตู้
调核后
初步救
助意见
县民政
部门审
批意见
年
(盖章)
年月日
调查人：审核人:复核人：
工作单位
或主管部门
审查意见
经办人：(盖章)
年月日
乡镇（办事处、
开发区）
审核意见
经办人：（盖章）
年月日
备注

城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表

附件2：
城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表
编号：
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。

申请人需提交以下材料：1、本人申请。

2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。

3、居民医保或新农合报销补偿表。

4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。

5、大病救助审批表。

6、诊断证明（原件）、出院证、医疗费用发票。

城乡困难群众重大疾病鉴定表
注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。

城乡医疗救助申请审批表.docx

XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求:
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。

2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困
户，低收入人员，其它特殊困难人员。

农村医疗救助审批表

农村医疗救助申请审批表
乡（镇）户主姓名家庭人口性别村出生日期家庭类别照片身份证号耕地面积种植业亩家庭收入情况养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况成员情况
缴纳农村合作医疗基金额医疗救助标准提供相关材料是否齐全
合作医疗补助金额医疗救助金额公示起止日期
申请人户口所在地村民委员会调查情况及意见负责人签字：年（公章）月日
申请人户口所在地乡（镇）人民政府调查核实及初审意见负责人签字：年（公章）月日
县民政部门审批意见负责人签字：年（公章）月日
注： 1、家庭类别栏：填五保户、低保户（低收入）、其它。 2、身体状况栏：健康、残疾（注明残疾等级）、如有疾病需填写疾病名称。 3、医疗救助标准栏及以下各栏由村委会、乡（镇）人民政府、民政部门填写。 4、相关证明材料：医疗诊断书、医疗费收据、必要的病史材料、参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明、村民代表会议记录等。
农村医疗救助申请审批表户主姓名性别家庭类别照片家庭人口身份证号种植业耕地面积种植项目经济收入养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况医药费支出缴纳农村合作医疗基金额合作医疗补助金额医疗救助标准医疗救助金额提供相关材料是否齐全公示起止日期出生日期公章公章申请人民委员会调查意见负责人签字

宝塔区城乡医疗住院救助(医后)救助申请审批表

审阅人：负责人：区民政局（章）
电话：电话：年月日
评议代表签字
备注：此表一式三份，区民政局、区低保办、乡镇（办事处）民政工作站各一份。
宝塔区民政局制
宝塔区城乡医疗住院救助（医后）救助申请审批表
申请人姓名
性别
出生年月或身份证号
患者一寸
照片
户主姓名
性别
出生年月或身份证号
户口所在地
联系方式
与户主关系
家庭类别
家庭人口
家庭现详细住址
患者身份证号码
就诊医院
入院时间
出院时间病种享Fra bibliotek减免报销情况医院减免
医保报销
单位报销
商业保险赔付
其他救助
小计
医疗费支出总计
个人实际负担医疗费
电话：电话：电话：
乡镇（社区服务中心）民政站盖章乡镇（[社区服务中心、办事处）盖章
年月日年月日
评议代表签字
区低保办拟救助金额意见
经_________年_____月____日办公会议研究同意拟救助金额__________元
复核人：负责人：区低保办（章）
电话：电话：年月日
评议成员签字
区民政局批复意见
经_________年_____月____日局务会议研究同意救助金额__________元
民政部门拟救助金额
社区居村委会意见
经_________年_____月____日社区（村）会议研究符合拟救助条件。
调查人：负责人：社区、村委会（章）
电话：电话：年月日
乡镇街道办、民政工作站意见
经_____年___月__日乡镇（办事处）、民政站会议研究符合拟救助条件。
调查人签字：民政站长签字：党委书记或乡镇长（主任）签字：