城乡医疗救助申请审批表

城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：

个人申请

救助对象

姓名

户主

姓名

救助对

象与

户主关

系

照片

救助证

号码

身份证

号码

联系电话

住院日

期

疾病名称

诊治

医院

医疗总费用

社会医疗

保险机构/

合作医疗支

付

商业保

险赔付

社会帮

扶及

其他

个人负

担

医疗费

用

救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担

相应处罚。

申请人（签字）：年月日低收入家庭

经济情况

经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收

入495元）为元，符合救助条件。

调查人签字（民政助理员）：年月日

审核审批村（居）委

会初审意见

（单位盖章）

负责人签字：年月日

乡（镇）、

街道办事处

审核意见

（单位盖章）

负责人签字：年月日

民政局

审批意见

经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助

元或给予定额救助元。

审核人：审批人：

( 盖章 ) 年月日