麻醉前评估与准备 ppt课件(1)

麻醉中知晓
导致 Post-Traumatic Stress Disorder 30~50%发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems)
在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成 绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有 关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：
咪唑安定-顺行性遗忘
无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓（awareness）
全麻中知晓发生率
➢国外
全麻为0.13% 心脏、产科 ›1%
➢国内
全麻为1.5～2 % 心脏手术 ›6 %
USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查
multi-center ( 19576例 )
治疗药物准备
➢ 不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）
洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药 ➢ 术前停药
单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药
特殊病情麻醉前准备－呼吸系
慢性阻塞性肺病（COPD）
➢ 控制呼吸道感染 ➢ 清除气道分泌物－咯痰训练、祛痰药、
雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 ➢ 治疗支气管痉挛－皮质激素、支气管扩张药
“Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”
麻醉前常用药
安定镇静药： 咪唑安定、安定 催眠药： 巴比妥类 镇痛药： 吗啡类 抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱
慢性阻塞性肺疾病
有症状的显著吸烟史
心胸、大血管、大型腹部手术
血红蛋白/HCT 新生儿、老年人、贫血史、出血异常、
肿瘤、血液病、化疗
preoperative indications for specific tests
全血细胞计数
血液系统异常
血管手术、化疗
凝血试验
出血异常
肝、肾功能不全
抗凝治疗
血管手术
“船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生
麻醉前准备目的
• 确保病人麻醉和手术中的安全 • 减少围手术期并发症的发生率和病死率
第一节
麻醉前探视与检查
麻醉前探视与检查
➢ 复习病史 ➢ 全身状况 ➢ 精神状态 ➢ 器官功能 ➢ 体格检查
麻醉前访视流程
➢ 外科疾病和手术方式 ➢ 术前一天访视病人
复习病历 －并存内科疾病
麻醉前用药
（premedication）
目的
➢ 镇静
减轻焦虑，利于诱导平稳
➢ 镇痛
减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛
➢ 抑制呼吸道腺体分泌 ➢ 遗忘作用
遗忘（amnesia）
逆行性遗忘（retrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息
顺行性遗忘（anterograde amnesia） 不能再储存新获得的信息
麻醉前准备
➢ 精神状态准备 ➢ 胃肠道准备 ➢ 膀胱准备 ➢ 口腔准备 ➢ 治疗药物准备
尽可能将术前机体状态调整在适宜水平
全身情况准备
➢ 改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 ➢ 停止吸烟 ➢ 术前思想准备 ➢ 增强体力活动 ，改善心肺储备功能
增加对手术的耐受能力
胃肠道准备
禁食、水规定
➢ 术前12h禁食 ➢ 8h禁水 ➢ 小儿禁水有争议 ➢ 饱胃处理
胸片、动脉血气、肺功能、心功能、 必要的专科检查和会诊
preoperative indications for specific tests
心电图
年龄＞50岁
心脏疾病、瓣膜病（目前或过去）
高血压
糖尿病（年龄＞40岁）
呼吸系统疾病
胸部X线
手术类型或侵入性
活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史
有症状或6个月内有急性发作的
麻醉前评估与准备 ppt课件(1)
引言
麻醉前病情评估与准备 重要性
麻醉危险性
➢ 麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） ➢ 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 ➢ 无痛 → 术中生理机能监测与调控
病人承受能力
➢ 老龄化
20岁 vs. 80岁 百岁换股骨头
➢ 器官功能不全
冠心病 — 冠脉搭桥 瓣膜病 — 换瓣 肺气肿 — 肺减容手术 心肺肝肾晚期 — 器官移植
妊娠检查 不确定的妊娠史
病史提示目前怀孕
尿液分析 泌尿系统症状
假体移植、泌尿科手术
第二节
麻醉前评估与用药
ASA病情分级
Ⅰ级 无全身疾病 Ⅱ级 有轻度全身疾病 Ⅲ级 严重全身疾病，活动受限但能代偿 Ⅳ级 不能代偿的全身疾病，
对生命造成威胁 Ⅴ级 濒死病人，
不管是否做手术都超不过24h 急诊加“E”
各项检查、化验 询问病史、 体格检查 风险判断
风险判断－结论
➢ 手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断 ➢ 功能－ 好 vs. 坏 ➢ 高危、中危、低危
麻醉前准备常规
术前完成必要的检查：
•
血、尿、便常规
•
出、凝血时间
•
大生化（肝、肾功能）
•
心电图
•
肝炎八项、HIV
•
全麻病人应拍胸片
如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：
H2受体阻断药：非常规用
第三节
麻醉方案制定
麻醉知情同意书
• 麻醉医生是手术室的船长 • 比内科医生熟悉外科手术时的
病理生理特点 • 熟悉麻醉药理的特殊性 • 有权决定推迟和停止手术
制定麻醉方案和监测项目
原则
➢ 满足手术需要 ➢ 保障病人安全 ➢ risk / benefit
cost / benefit ➢ 科学＋艺术 ➢ 能力和个人熟悉的方法
➢ 美国每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知晓发生率
意味每年有26000例 每周有500例
病人术中发生知晓
全麻中知晓(recall)
➢ 感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”， 想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕
➢ 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”， 后感到手术在进行，听到器械的响声，感到 口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以 做完，但说不出话
➢ 心律失常－危险性、致命性 ➢ 了解病生理、血流动力学改变 ➢ 心功能评估与改善
特殊病情麻醉前准备－肝功能不全
➢ 保肝治疗 ➢ 大量腹水 ➢ 麻醉药对肝脏的影响 ➢ 麻醉药经肝脏降解 ➢ 低白蛋白－药物与蛋白结合量减少 ➢ 凝血机制
终末晚期肝病肝移植
呼吸系统－胸水、肺不张、肺动脉高压 循环系统－高动力、门脉高压 泌尿系统－肝肾综合征 血液系统－血小板、凝血因子缺乏 代谢系统－低血糖、低白蛋白血症、
病情和手术的复杂性
➢普通外科手术 －合并严重内科疾病
➢复杂手术的特殊性 －低温 －控制性降压 －急性心梗绿色通道
入院30min内造影 发病6hr内手术
深低温停循环
Off Pump CABG
几 麻乎 醉无 风手 险术 增禁 加忌
证
麻醉学的发展极大的推动和保障了 外科学的进步
➢ “只有小手术，没有小麻醉” ➢ 美国从法律上将手术室内
risk factors and perioperative mortality
危险因素
院内死亡率（%）
年龄＞80
5.8
缺血性心脏病
2.9
心肌梗死＞1年
4.0
＜1年
7.7
充血性心衰
9.0
慢性阻塞性肺疾病
5.0
肾衰
5.9
糖尿病
2.1
急诊手术
2.8
手术时间＞300分钟
4.9
大型手术
3.1
N Engl J Med 1996;335;1713
第四节
麻醉器械和麻醉药品准备
麻醉器械 －麻醉机准备
➢ 麻醉 ➢ 急救
吸氧 人工呼吸 ➢ 致死
麻醉器械－监护仪 ➢ ECG ➢ 血压（无创、有创） ➢ SpO2 ➢ ETco2
• 体温 • 尿量 • CVP • 肺动脉漂浮导管 • 肺功能
麻醉药和急救药品准备
➢ 开放 iv ➢ 麻醉药 ➢ 急救药
电解质紊乱、代酸
中枢神经系统－脑病
特殊病情麻醉前准备－肾功能不全
➢ 慢性肾病－高血压、贫血、心包炎、 凝血机制异常、代谢内分泌紊乱
➢ 药物在肝脏降解经肾脏排泄 ➢ 麻醉药对肾脏的影响 ➢ 血液透析
特殊病情麻醉前准备－内分泌
➢ 甲亢 ➢ 糖尿病 ➢ 嗜鉻细胞瘤
手术死亡率50% - 0
危险因素和围术期死亡率
（β2 -拟交感气雾剂） ➢ 改善呼吸功能 －呼吸训练 ➢ 氧疗 ➢ 提高病人运动能力和耐力
特殊病情麻醉前准备－呼吸系
➢ 困难气道 - Mallampati气道分级
经口腔明视插管术
2021/1/9
特殊病情麻醉前准备－心血管系
➢ Biblioteka Baidu脏病人行非心脏手术的麻醉
先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病
失血量大的手术
血清电解质
肾功能不全
利尿剂、糖尿病
内分泌紊乱
严重心率失常史
地高辛、大血管手术
preoperative indications for specific tests
血糖
糖尿病
高龄（＞60岁）行中大型手术
类固醇、肥胖
颅内手术或心脏手术（搭桥）
肺功能
严重反应性气道疾病
严重慢性阻塞性肺疾病
脊柱侧弯、手术类型和侵入性
局麻药中毒－安定、硫喷妥钠 腰麻硬膜外－麻黄素、阿托品 各类手术－特殊用药
小结
➢ 认识麻醉前病情评估与准备的重要性 ➢ 了解麻醉前访视与检查的流程 ➢ 对麻醉前准备的特殊性有初步概念 ➢ 掌握麻醉前用药原则
希望不要在手术中出现这种场面