手术记录及术后首次病程书写规章制度

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求
一、手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
二、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
手术记录写要求
3、手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。
手术记录书写要求
三、手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）
四、一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
手术记录书写要求
4、术毕敷料及器械的请点情况 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理
标本的肉眼所见情况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，
输血量，特殊处理和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增
加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

医院首次病程记录的要求及内容(标准版)

医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。

书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。

2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。

3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。

要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。

病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。

4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。

具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。

治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。

5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。

入院志可由转入科室医师完成。

术后首次病程记录时限

术后首次病程记录时限摘要：一、术后首次病程记录的定义及重要性二、术后首次病程记录的内容与要点三、术后首次病程记录的时限与要求四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项五、总结正文：术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

它是病历的重要组成部分，对于患者病情的了解、治疗方案的制定和医疗质量的评估具有重要的意义。

一、术后首次病程记录的定义及重要性术后首次病程记录是在患者手术结束后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

内容包括患者的一般情况、生命体征、伤口状况、引流情况、疼痛程度、药物使用情况等。

术后首次病程记录对于医护人员了解患者术后病情变化、制定合理的治疗方案和护理计划具有重要参考价值。

二、术后首次病程记录的内容与要点1.患者基本情况：包括年龄、性别、体重、民族、婚姻状况等。

2.生命体征：记录术后患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.伤口状况：描述伤口大小、颜色、渗血、疼痛等情况。

4.引流情况：记录引流液的颜色、量、性质等。

5.疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或其他疼痛评估工具评估患者术后疼痛程度。

6.药物使用情况：记录术后使用的抗生素、镇痛药、激素等药物名称、剂量和频率。

三、术后首次病程记录的时限与要求根据《医疗机构病历管理规定》，术后首次病程记录应在患者术后24小时内完成。

记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。

如有病情变化，应及时予以记录。

四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项1.医护人员要充分了解患者术后病情，确保记录的准确性。

2.记录过程中要注意保护患者隐私，遵守医疗保密制度。

3.术后首次病程记录应与其他病历资料保持一致，避免矛盾。

4.及时更新病情变化，确保病历的实时性。

五、总结术后首次病程记录是医疗质量和病历管理的关键环节，医护人员要充分认识到其重要性，做好术后首次病程记录的撰写工作。

术后首次病程记录

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

（完整版）病历书写时限的规定

（完整版）病历书写时限的规定住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

手术记录及术后首次病程书写制度

手术记载书写请求【1 】1.手术记载是指手术者书写的反响手术的一般情形,手术经由,术中发明以及处理等情形的特别记载,应该手术后24小时内完成.特别情形下有第一助手书写,应有手术者签名.2.手术记载应该另页书写,内容包含一般项目（患者姓名.性别.科别.病房.床位号.住院病历号或病案号）.手术日期.术前诊断.术中诊断.手术名称.手术指点者.手术者及助手姓名.麻醉办法.手术经由.术中消失的情形处理等.严厉按照《临床技巧操纵规范》进行手术和记载.手术经由.术中消失的情形及处理应记载以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法,消毒巾的铺盖,瘦语偏向.部位.长度.剖解层次及止血方法.（2）探查情形及重要病变部位.大小.与临近器官或组织的关系;肿瘤应记载有无转移.淋凑趣肿大情形.如与临床诊断不相符时,更应具体记载.（3）手术的来由.方法及步调,应包含离断.切除病变组织或脏器的名称规模,修补重建组织与脏器的名称,吻合口大小及缝合办法,缝线名称及粗细号数;引流材料的名称.数量和放置部位,吸引物的地位及数量;适用的人体植入物及各类特别物品的名称.型号.数量.厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调须要时画图解释.（4）术毕敷料及器械的请点情形（5）送检化验.造就.病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情形.（6）术中患者耐受情形,掉血量,术顶用药,输血量,特别处理和挽救情形.（7）术中麻醉情形,麻醉后果是否满足.（8）如转变原手术筹划,术中更改术式.需增长手术内容或扩展手术规模时,需解释来由,并告诉患方,从新签订手术赞成书后方可实行新的手术筹划.3.手术者仅限1人,手术记载由手术者书写并签名;特别情形下由第一助手书写时,必须有手术者核阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室..多名手术者完成时,由手术者分离书写所做手术的手术记载,不克不及由一名手术者全体书写.术后初次病程记载书写请求1术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.2术后初次病程记载内容包含手术时光术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术须要经由.术后处理措施.术后应该特别留意不雅察的事项及向患方告诉手术情形等.。

手术记录书写要求

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后24h内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间：术前诊断。

术后首次病程记录

[规定]术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[解读]1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。

②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。

③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。

④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。

2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。

3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。

4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。

5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。

6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等)例12008年05月26日19：00 术后病程记录患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。

于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。

于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于左右。

拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在左右。

用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。

再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。

遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。

病历书写规范

病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。

24小时后的检查结果不记录在入院录中。

3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。

4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。

5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。

7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。

9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。

二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。

术后首次病程记录的书写要求及格式

术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。

二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。

医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。

术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。

回病房时BP125/89mmHg。

术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。

明晨抽血查有关生化指标。

王××。

医院术后首次病程记录内容及说明(标准版)

医院术后首次病程记录内容及说明
1、术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录，应记录在病程记录中，但应居中注明“术后首次病程记录”之标题。

2、其记录内容如手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致。

3、“手术简要经过”栏中主要是描述重点手，术步骤，切除病灶的大小、剖面情况，改变原手术计划的理由及出入量等情况。

4、“术后注意观察事项”是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等。

5、术后对特殊患者要随时查看，对转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者，由ICU主管医师书写查房记录。

6、术后连续二天应有病程记录。

术后首次病程记录的书写要求及格式

术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。

二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。

医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。

术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。

回病房时BP125/89mmHg。

术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。

明晨抽血查有关生化指标。

王××。

术后首次病程记录的书写要求及格式

术后首次病程记录的书写要求及格式
一、术后首次病程记录的书写要求
（一）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

（二）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的相符。

二、术后首次病程记录的格式：
年-月-日，时；分术后首次病程记录
术后首次病程记录的具体内容。

医师签名
三、术后首次病程记录示例
2010.03.1313:30 术后首次病程记录
患者术前诊断为直肠癌，经完善必要术前准备后于今日8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜返折水平，约4×3×3cm大小，保留
盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。

术中出血约100毫升，未输血，输液1500ml。

回病房时BP125/89mmHg。

术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉搏及刀口出血渗血等。

明晨抽血查有关生化指标。

王××。

手术记录及术后首次病程记录书写要求

手术记录及术后首次病程记录书写要求一手术记录书写要求⒈手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。

特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。

⒉手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。

严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：⑴术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。

⑵探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。

如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

⑶手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息条形码贴入病历）。

手术方式及步骤必要时绘图说明。

⑷术毕敷料及器械的请点情况。

⑸送检化验。

培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

⑸术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

⑹术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

⑺如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

⒊手术者仅1人时，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。

⒋一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

二术后首次病程记录书写要求⒈术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

术后病程记录的书写格式范例（精简篇）

术后病程记录的书写格式范例术后病程记录的书写格式范例术后病程记录（一）手术后记录另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。

对病情危重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者域可能发生不测者，随时记录。

（二）首次手术后记录中必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒程度、生命体征、术中有关事项，如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置，手术探查的主要发现，取出物或吸出物的名称、性质和数量，标本送检情况及放置引流材料的名称、数目及部位。

（三）手术后记录的内容1．各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理）,其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。

2．与术后康复有关的疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。

3．手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。

4．手术后常规处理事现包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等）)5．手术疗效的内容应具体确切，避免采用一般情况尚可情况无特殊效果尚满意之类不明确的词句；尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。

（四）术后病程记录示范2002一3一5,11:10术后病程记录病人于今上午在硬膜外麻醉下行膀肤肿瘤切除术。

术中见肿瘤位于左侧输尿管口上方距管口2cm处有直径2.5cm球形菜花样肿块，蒂长0.5cm。

距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。

手术顺利，麻醉满意，出血约80m1。

切除之肿瘤组织已送病理科。

病人于10点30分返回炳房，测血压1 lO/75mmHg。

病人一般情况好，膀肮造痊管引流通畅，引流液淡红。

今日禁食，补液预定2500m1。

术后注意事项：矛主意观察血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。

②注意负压吸引球内液体量及色泽变化。

(完整版)病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内).五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成.十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成.十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

术后首次病程记录时限

术后首次病程记录时限
摘要：
术后首次病程记录时限的相关规定
1.术后首次病程记录的重要性
2.术后首次病程记录的时限要求
3.术后首次病程记录的内容要求
4.术后首次病程记录的注意事项
正文：
术后首次病程记录时限的相关规定
术后首次病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于病人的术后康复以及医疗纠纷的处理都有着至关重要的作用。

因此，了解术后首次病程记录的时限要求、内容要求以及相关注意事项，对于医务人员来说十分必要。

首先，术后首次病程记录的重要性不言而喻。

术后首次病程记录能够记录患者术后的病情变化、治疗方案以及医嘱等内容，为病人的康复提供重要的参考依据。

同时，术后首次病程记录也是医疗纠纷处理的重要依据，能够为纠纷处理提供客观公正的证据。

其次，术后首次病程记录的时限要求是术后24 小时内完成。

这是根据我国《病历书写规范》的要求，所有的医疗机构和医务人员都需要遵守。

如果因为特殊情况无法在规定时间内完成，应当在情况允许时尽快补记，并在病程记录中注明原因。

然后，术后首次病程记录的内容要求包括以下几个方面：首先是患者基本
信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等；其次是手术信息，包括手术时间、手术方式、麻醉方式等；然后是术后病情记录，包括生命体征、术后症状、体征等；最后是医嘱内容，包括药物治疗、护理措施、饮食安排等。

最后，术后首次病程记录的注意事项有以下几点：一是要保持客观、真实，不得随意篡改或伪造；二是要按照规定时间和要求进行记录，不得拖延或者提前；三是要使用规范的医学术语，避免使用模糊或者歧义的语言；四是要注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。