有限空间安全作业票
有限空间作业票
进入有限空间操作票序号主要安全措施确认安全措施符合要求1 作业人员作业安全教育2 连续测定的仪器和人员3 测定用仪器准确可靠性4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5 通风排气情况6 氧气浓度、有害气体检测结果7 照明设施8 个人防护用品及防毒用具9 通风设备10 其它补充措施：确认人签字：进入有限空间工作票单位名称设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员SO2 H2S CO CH4检测结果检测时间作业开工时间年月日时安全员意见：签名：时间：主管领导意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时进入受限空间作业风险分析和安全措施（背面）序号风险分析安全措施打√1 作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2 作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3 系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4 系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5 存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6 通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气7 高处作业办理高处作业证8 需动火时办理动火作业证9 监护不足指派专人监护，并监守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10 不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等11 易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具12 使用的设备、工具不安全检查，确保安全可靠13 未准备应急用品备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品14 内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15 人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物16 无事故情况下的应急措施工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。
有限空间安全作业票
5
作业前有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
□是□否□不涉及
6
作业前检测有限空间内可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在全范围内。
□是□否□不涉及
7
移动式可燃气体检测仪配备到位，作业通信设备配备到位。
□是□否□不涉及
8
作业监护人全程监控作业现场，随时与作业人员保持沟通联络。
□是□否□不涉及
9
防护装配配置：通风设备（）套、送风式呼吸面具（）套、救生绳/全身式安全带/速差自控器/三脚架（）套、防爆照明(12v)（）个、对讲机（）个、安全帽（）顶、安全鞋（）双、防护手套（）双、灭火器（）具、移动式可燃气体检测仪（）个。
□是□否□不涉及
10
其他相关危险作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区。
□是□否□不涉及
2
作业前打开有限空间的人孔、料孔、风门等进行自然通风，必要时进行强制通风，并对有限空间内气体进行检测合格。
□是□否□不涉及
3
作业前对危及有限空间作业安全的所有电气设备电源进行断电上锁，并悬挂“禁止合闸”警示标志牌。
□是□否□不涉及
4
作业前检查有限空间进出口无阻碍人员进出的障碍物。作业人员身体状态良好，知晓作业风险和应急处置措施，穿戴个人防护装备，防止安全及职业健康危害。
完工验收签字（作业负责人）：年 月 日 时 分
备注：有限空间安全作业票有效期不超过24h。
□是□否□不涉及
11
作业负责人对现场应急情况进行及时处理，组织应急救援和信息上报。
□是□否□不涉及
12
其他安全措施：
确认人：
安全交底人（作业负责人）
有限空间安全作业票
11 其它补充措施：
作业负责人意见：
签名： 监理单位人员
时间：
年 月 日 时 分
工作结束确 作业负责人签名：
认人和结束
时间
监理单位（代表限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改 2.通风如果中断30min以上，需重新填写本表 3.厂/分公司相应管理部门存档时间至少一年。
编号 施工单位
下井井号 主要危险 有害因素
有限空间安全作业票
作业单位/部门 作业地点（具体
到设施名） 计划时间（≤24
小时）
缺氧，硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒气体中毒
作业内容
潮汐影响
作业人员
填报人员
易燃易
进入前检 检测项目 氧含量 爆气体
测数据
浓度
检测结果
有毒有害气体（粉尘）浓度
H2S
CO
监护人员
检测人员 检测时间
作业开工 时间
年 月 日 时 分
序号 1
主要安全措施 安全交底、作业人员作业安全教育（含危险因素告知）
确认安全措施符合要求 （有的请打“√”） 作业人员 监护人员
作业点附近至少有1套正压式呼吸器，施工现场负责人员和至
2
少1名地面监护人员懂得使用现场的正压式呼吸器
3
气体检测仪检验日期在一年以内
有限空间内的临时照面设备，照明电压≤36V；潮湿容器、狭
4
窄空间内作业电压≤12V
5
已通风30分钟，并持续通风中
6
出入口通道畅通
7
进入有限空间如采用移动式爬梯，爬梯已绑扎固定
有持续监测措施：已悬吊小动物（地面人员可清晰观察）到作
8
业面或已悬吊连续开机状态的气体检测仪到作业面
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票是一种用于记录和管理有限空间作业的工作票。
有限空间是指人员进出或工作空间狭窄、通风不良、存在有害物质或其他危险因素的工作场所。
在进行有限空间作业时，为了确保安全，需要制定详细的作业计划和措施，并通过作业票进行记录和管理。
有限空间作业作业票通常包括以下内容：
1. 作业票的编号和日期：用于唯一标识和追踪该作业票。
2. 作业的地点和描述：描述有限空间的位置、尺寸、特殊环境或有害物质等重要信息。
3. 作业的目的和范围：明确该作业的具体目标和工作范围。
4. 作业人员和分工：列出参与该作业的人员姓名和分工责任。
5. 作业的时间计划：规定该作业的开始时间、结束时间和工作时长。
6. 安全措施：详细描述有限空间作业所需的安全措施，包括必须使用的个人防护装备、通风设备、监测仪器等。
7. 作业前的检查和准备：列出进行有限空间作业前需要进行的安全检查和准备工作，如测试空气质量、确认通风设备正常工作等。
8. 作业的步骤和要求：详细描述有限空间作业的具体步骤和要求，确保作业人员按照规定进行操作。
9. 突发情况应对：列出可能发生的突发情况和相应的紧急处理方法。
10. 作业完成后的检查和记录：对作业完成后的情况进行检查，并进行记录和报告。
有限空间作业作业票的使用可以有效管理有限空间作业的安全和顺利进行，并提供必要的信息和记录用于后续审查和总结。
有限空间安全作业票
所属单位 下井井号 主要危险 有害因素 作业内容
有限空间安全作业票
作业单位 / 部门 （车间） /班（组） 作业地点（门牌
号或设施名） 计划时间
潮汐影响
作业人员
填报人员
进入前 检测数据
检测项目 检测结果
氧含量 易燃易爆 有毒有害气体（粉尘）浓度 物质浓度
监护人员 检测人员 检测时间
作业开工 时间
作业者
作业监护人员
时间：
年月日时分
公司安全员意见：
签名：
时间：
年月日时分
生产计划部主管意见：
签名：
时间：
年月日时分
公司主管领导批准：
签名：
时间：
年月日时分
工作结束
确认人和 作业负责人签名： 结束时间
年月日时分
注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改，安全管理部门存
档时间至少一年。
年 月日时分
序号
主要安全措施
1
作业人员作业安全教育
2
监护人员、检测人员、作业者
3 气体检测仪器准确可靠
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体护用品及防毒用具
9
通讯联络设备
10 其它补充措施
作业负责人意见：
签名：
确认安全措施符合要求（有的请打“√”）
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业票的概述1.有限空间作业票的定义2.有限空间作业票的作用二、有限空间作业票的使用要求1.使用范围2.使用条件3.使用流程三、有限空间作业票的内容1.基本信息栏2.作业内容栏3.安全措施栏4.作业人员栏5.审核栏四、有限空间作业票的管理1.制定和修订2.颁发和回收3.保存和查阅正文：有限空间作业票是在进行有限空间作业时必须使用的一种管理工具，它对于确保作业安全、提高工作效率具有重要作用。
一、有限空间作业票的概述有限空间作业票，是指在有限空间内进行作业时所需填写的一种管理文书。
它详细记录了作业的具体内容、安全措施、作业人员等信息，是有限空间作业安全管理的重要手段。
二、有限空间作业票的使用要求1.使用范围：有限空间作业票适用于各类有限空间的作业，包括但不仅限于地下管道、储罐、井下、坑道等。
2.使用条件：必须由经过专业培训的作业人员填写，且在规定的作业环境下使用。
3.使用流程：作业票的填写、审核、批准、执行和验收等环节必须按照规定流程进行。
三、有限空间作业票的内容1.基本信息栏：包括作业票编号、作业地点、作业时间、作业单位等基本信息。
2.作业内容栏：详细记录作业的具体内容，包括作业步骤、工具材料、工艺参数等。
3.安全措施栏：列出为保证作业安全所需采取的措施，如通风、检测、防护等。
4.作业人员栏：填写作业人员的姓名、工号、职务等个人信息。
5.审核栏：由相关人员对作业票进行审核、批准。
四、有限空间作业票的管理1.制定和修订：应根据实际作业需要和相关规定制定或修订作业票，确保其内容的科学性和实用性。
2.颁发和回收：作业票由作业单位颁发给作业人员，作业完成后由作业人员交回作业单位，严禁遗失。
3.保存和查阅：作业单位应将作业票保存一定期限，以备查阅。
(最新)有限空间安全作业票
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，落实盲板责任人
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不得采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
有限空间安全作业票
编号:
申请单位
申请时间
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称体名称
可燃气体名称
氧气含量
分析取样时间
分析部位
分析人
分析数据
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
14
其他安全措施：编制人：安全交底人受交底人作业负责人意见
签字：
年
月
日
时
分
所在单位分管负责人意见
签字：
年
月
0
时
分
作业单位和所在单位完工确认情况
签字：
年
月
日
时
分
4
相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采用非防爆工具
6
受限空间进出Ii通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内
危险作业--安全作业票
危险作业---安全作业票
附件一有限空间安全作业票
编号：
附件二有限空间作业方案（示例）
专项施工方案的主要内容应当包括：
（一）编制依据：相关法律、法规、规章、规范性文件、标准、规范及施工图设计文件、施工组织设计等；
（二）有限空间的概况：有限空间名称、位置、设计参数；
（三）危险有害物质情况：有限空间内含有的硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、苯、氨等有毒有害气体的名称、浓度、预警值、报警值；
（四）风险评估等级及管控措施；
（五）通风检测设备及使用方法；
（六）应急救援设备和使用方法，应急救援措施；
（七）施工管理人员、作业人员、监护人员配备和分工。
附件三有限空间作业气体监测记录表
附件四起重吊装安全作业票
编号：
附件五高处安全作业票
编号：
附件六动火安全作业票
编号：
附件七临时用电安全作业票
编号:。
有限空间作业票
第一联：作业所在单位留
存
第二联：作业人员持
有
前进—安全—01
第
三
联
：
监
护
人
持
有
有限空间作业票填写说明
1、“有限空间作业票”一式三份，第一联由作业所在单位留存，第二联由施工单位留存，第三联由监护人持有。
2、信息栏：由施工作业单位负责填写及办理。
3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由作业所在单位工艺技术人员及施工作业现场负责人分别对生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，如栏内措施不能满足，可在空格处填写其他削减风险措施，确认后由生产工艺人员在“生产工艺确认人”；施工作业现场负责人在“施工作业确认人”栏中分别确认签字。
4、取样结果栏：取样分析结果报出后，由分析人将时间、结果填写在栏中并签字。
5、安全负责人：由作业所在单位安全负责人对风险削减措施落实情况进行确认签字。
6、作业单位安全负责人：对削减措施的落实情况进行确认签字
7、监护人确认：作业前，双方监护人要对各项安全措施落实、分析结果进行确认签字，作业完成后会同有关人员清理，确认无遗留物，签署终止时间，方可离开现场。
8、安全监督确认：作业所在单位和公司安全监督对现场措施落实情况和分析结果审查确认后，并在相应栏签署意见并签字。
9、批准人确认：作业所在单位负责人应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
有限空间作业票
作业负责人
作业票填报人
填报日期
有限空间作业人
现场监护人
有限空间地点
计划有限空间作业开始/结束时间
有m）
水深（m）
其它
作业前检查及作业审批
1、提前强制通风情况（时间）
2、有限空间降水和照明情况
3、有限空间防护用品准备情况
（防护用品及检测设备必须在有效期内）
4、作业前气体检测结果
氧气标准值 （19.5%）
现场实际检测值：
CO标准值 （24ppm）
现场实际检测值：
H2S标准值 （6.6ppm）
现场实际检测值：
甲烷标准值 （5%）
现场实际检测值：
单位作业部门经理审核
签字：
单位作业负责人
签字：
单位安全员审核
签字：
单位副职领导（分管生产）审核
签字：
总经理（单位负责人）
审批
签字：
施工项目
施工单位
施工时间
配合部门
施工地点
施工内容：
交底注意事项：
操作要求：
签发单位（交底人）：
接收单位（人）：
安全员签字：
作业负责人签字：
签发日期：
接收日期：
安全交底单
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编号
作业单位/班（组）
所属单位
作业地点（门牌号或设施名）
下井井号
计划时间
主要危险有害因素
作业内容
潮汐影响
作业人员
填报人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
监护人员
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（有的请打“√”）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：
签名：时间：年 月 日 时分
监理单位（代表）
业主单位（代表）
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时分
注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。