LeeP刀手术治疗 知情同意书 新

子宫颈Leep刀环行电切术知情同意书

本人因患有：

1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增

生。

2、HPV感染；外阴尖锐湿疣；宫颈尖锐湿疣；宫颈湿疣（扁平型、内生型、湿疣样变）。

3、宫颈上皮内瘤样病变：CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ（累及腺体）。

4、宫颈赘生物：宫颈肌瘤、宫颈血管瘤、宫颈子宫内膜异位症。

5、外阴赘生物、阴道赘生物。

我同意选择进行下列物理治疗手术方式之一：

1、子宫颈环形电切术（Leep手术）

2、子宫颈电刀锥切术（Leep锥切术）

3、子宫颈高频电治疗术

4、子宫颈息肉电切术

5、（外阴、阴道、宫颈）尖锐湿疣治疗术

6、其他

医生已告知我手术中可能出现下列情况：

1、出血；

2、轻微头晕、心慌、四肢湿冷等宫颈刺激综合征（每个人感觉不同）。

3、出现轻微下腹部、腰骶部酸胀感；

4、阴道流黄水2-3周；

5、一周左右因痂皮脱落会出现少量阴道出血，持续1-2周；阴道多量出血，如多于月经量，需回医院就诊及治疗；

6、阴道流水较多并伴有臭味，需回医院就诊及治疗；

7、引起宫腔粘连，如果术后宫腔粘连需行简单的分离治疗；

8、引起盆腔感染的可能；

9、引起宫颈管狭窄继发不孕及宫颈病变再次复发的可能；

10、出现子宫内膜异位症，如果发现宫颈管内有肉芽增生者或严重的子宫内膜异位症者

需进行第二次手术治疗；

11、极少数患者术后下腹部疼痛，3个月左右好转；

12、切除组织术后病检如为恶性病变，需再次手术治疗；

医生已告知我术后注意事项：

1、术后如有异常出血或腹痛，请随时来我科住院部就诊；如无特殊，请每隔30天来我

院门诊复查，连续2-3次；

2、保持外阴清洁。忌性生活及盆浴2-3个月，注意休息，避免重体力劳动；

3、避免吃活血化瘀的食物（如人参、当归、酒等）；加强营养，多补充蛋白质（如鸡、

鱼、肉等）。

本人知晓以上可能发生的风险、并发症及注意事项，并同意医生所进行的手术，签字为证。

患者签字：年月日

家属签字：年月日

医生签字：年月日