精选-患者安全目标考核标准
患者安全评分标准
评价要点
标准要求
分值
评分方法
计分
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识管理
查门诊就诊和住院患者的身份标识及制度
2分
查门诊就诊和住院患者的身份标识及制度的落实一处不符扣0.5分；
3.1.2.1在诊疗活中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
B1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
3分
查压疮风险评估与报告制度，及压疮诊疗及护理规范，一项不符合扣1分；
3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述认在执行时双人核查；事后及时补记。
1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
4分
1.查在紧急抢救情况下口头医嘱的相关制度与流程缺一项扣1分；
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
4
分
查制度、查洗手依从性缺一项扣1分；
3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（★）
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
4.术前未再次进行三方核对全扣；
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
患者安全目标考核标准
三、加强医务人员有效沟通,完善医疗环节交接制度,正确及时传递关键信息
10
1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间得有效沟通,正确执行医嘱。
①建立医嘱相关制度与规范,对模糊不清、有疑问得医嘱有澄清得流程、不知晓制度与澄清流程得1人减1分。
②在开具与执行注射剂得医嘱(或处方)时,要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用配药间、医生办公室应张贴有“注射药物配伍禁忌表”。发现发现处方或医嘱用药超剂量或超频次且无特殊说明得,1例次减5分;发现用药有配伍禁忌或者不良相互作用得,1例次减５分;医嘱书写潦草、模糊,一处经3人辨认不出,扣1分。
③药师调配处方时应对处方用药得适宜性进行审核,调剂药物用法不当,用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量得处方给患者得,1例次减1分。
2、对门诊就诊、住院患者确认身份(医保卡、身份证号码、病案号等)。发现1例没有核准患者身份,写错患者信息得减1分。
3、落实操作前识别。
①实施手术、介入及其她有创诊疗操作前,实施者亲自与患者(或其家属、代理人)沟通,对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认,并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通减１分;不执行患者及手术或操作部位得最后识别与确认1例减１分;不及时记录1例减1分。
《2014—20１５患者安全目标》考核评分标准
考核项目
分值
考核方法及评分标准
一、严格执行查对制度,识别患者身份
1０
1、健全与完善全院各诊疗科室(部门)患者识别制度,在医生接诊、药房发药、采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前,严格执行查对制度,必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号(年龄)、病案号(床号),(不得使用床号、年龄)等两种以上识别患者得方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度与查对流程扣2分、发现１例不执行制度减1分;识别方法不符合要求减1分。
患者安全目标考核办法
患者安全目标实施方案考核办法一、考核小组组长：副组长：成员：二、考核细则分值内容实施细则考核方法及评分标准人员的准查七150分操作前识别（40分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
（20分）1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分介入等高危诊疗活动前识别（40分）各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。
（20分）缺一项制度扣2分。
手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。
（20分）检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣分。
关键流程识别（30分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
患者十大安全目标检查标准
洗手正确率≥95%，其中手术室、新生儿室等重点科室正确率达100%。
50
1.查看手卫生相关知识培训资料
2.有手卫生相关的宣教、图示
3.随机抽查2名医务人员，观察洗手过程，洗手正确率≥95%。
无培训资料扣10
无图示扣10分
1人不正确扣20分，
正确执行核对程序≥90%。
20
1.查看相关制度
2.查看输液反应应急预案并提问医护人员知晓度
3.跟踪2名患者的医嘱转抄、核对、审核、摆药、发药的过程，符合相关规定，正确执行程序≥90%。
无制度扣10分，不健全扣5分。
无应急预案扣10分，不知晓扣5分
不符合规定扣10分
4. 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
①有使用“腕带”作为识别标示的制度，
②重症医学科、新生儿科/室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”；
③手术室、急诊抢救室的手术病人及意识不清和语言交流障碍等病人中使用“腕带”
20
1.查看“腕带”识别制度
2.查3例病人“腕带”使用情况
3.现场询问2位员工对使用“腕带”标识知晓情况
无制度扣10分，不健全扣5分
相关员工知晓管理要求，并遵循。
30
1.查看相关制度
2.查看特殊药品的存放区域、标识和储存方法，符合规定。
3.询问医护人员相关规定知晓度
无制度扣10分，不健全扣5分。
不符合规定扣10分
不知晓扣10分
2.有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品贮存与识别要求。
对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
患者安全评分标准
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室
使用“腕带”识别患者身份。
B1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
4分
未按要求佩戴腕带内容者，一人扣1分；
3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
4分
1.现场查看药一项不符合要求扣1分；
2.，查护士的知晓率一项不符扣0.5分；
3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌
倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、
搀扶或请人帮助、床挡、等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
B 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
A不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
5分
1.知晓针刺伤处理流程，一项不符扣1分；
2.发生针刺伤应及时上报，并填写报告缺一项扣1分
3.实地查看洗手情况一人一项不符扣1分；
科室:检查时间:检查者:总得分:
项目
评价要点
“CHA患者安全目标”考核评分标准
对报告分析前应有严格的标本质量操纵标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。（15分）
检查“危险值”标本的质量操尽情形，没有标本质量操纵标准扣5分，不按照标本质量操纵标准进行标本治理，一项扣2分。
医务科
“危险值”报告项目有室内质量操纵。床边“危险值”检验报告项目有定期室内质量操纵。
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2．检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。
护理部
医务科
在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。(10分)
1．检查医务人员为患者佩戴腕带标识情形，一人不合格扣2分；2。检查医护人员利用腕带标识进行患者识不的执行情形，关于未使用腕带标识，而执行诊疗操作，查出一例扣5分。
报告制度
（15分）
医院建立有“临床实验室危险值报告制度”，应适合本单位的临床工作的需求。（15分）
没有制度扣5分。
●对有关职员有培训与教育
●有具体实施措施
●医疗、护理治理职能部门有监管及改进记录
医务科
流程治理
（15分）
“危险值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。(15分)
检查“危险值”报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情形，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
护理部
安全配伍
（25分）
各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）
未放置用药配伍禁忌表，扣5分。
“cha患者安全目标(8分)”考核评分标准
重点药品管理
（25分）
各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。（10分）（重点是心血管系统药物，细胞毒化药物等）
1、检查各医院是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分；2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。
医务科
药剂科
护理部
各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。（5分）
护理部
执行医嘱时的沟通管理
（60分）
医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。(10分)
一项制度不健全扣2分。
医务科
护理部
健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。(10分)
1．检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头
医嘱执行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分。
医务科
关键流程识别（30分）
各医院应建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。(10分)
1．检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2．检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3．检查识别和交接记录内容，缺—项扣2分。
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
护理部
安全配伍
（25分）
各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。（5分）
未放置用药配伍禁忌表，扣5分。
护理部
开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统。
《患者安全目标》工作方案及考核办法
《患者安全目标》工作方案及考核办法为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院和科室临床医疗、护理工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经医院质量与安全管理委员会及患者安全目标管理小组决定特制定本实施方案。
一、指导思想通过落实《患者安全目标》活动，提高全员的安全意识，健全规章制度和措施,进一步落实各项制度，改进安全管理模式，提高医疗安全质量。
二、工作目标严格贯彻落实患者安全目标，提高医疗安全质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
三、组织管理机构与人员职责成立患者安全目标管理小组，成员组成如下：1、《知道做到》，从JC1认证到医院评审，董军主编2、JC1评审攻略，王建安主编3、医院患者安全目标手册，梁铭会主编五、患者安全目标监管要求1、、监管表述方式评审采用A 、B 、C 、D 、E 五档表述方式。
A ：优秀 B ：良好 C ：合格 D：不合格E ：不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务为批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B：良好”档者，必须先符合“C：合格”档的要求,要到“A：优秀”，必须先符合“良好”档的要求。
2、、标准条款的性质结果评分说明的制度遵循PDCA 循环原理，P 即p1an,D 即do,C 即CheCk,A 即action,通过质量管理计划的制订即组织实现的过程，实现医疗质量和安全 的持续改进。
3、以患者为中心的循证检查方法以患者为中心的循证检查方法是从患者的立场以医院管理专业人员的视角来评审医院执行标准的程度。
即：1.循证检查途径，不同组合的评审员是通过观察者在接受医疗、护理、医技服务过程，了解患者的体验与感受，对相关数据的溯源等获得信息。
2.帮助医院寻找“潜在高风险”与“根本原因”，提高医院持续改进能力。
3.在循证检查过程中，通过医院既有的制度与程序来衡量，体现不同部门、不同专业、不同职别人员之间的协调、沟通和团队合作来保障患者连贯医疗服务的程度。
患者安全目标实施规划方案考核细则.docx
患者安全目标实施方案考核细则一、考核小组组长：顾扬副组长：彭润民尹正康成员：顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进王义蒋晓宁陈国庆二、考核细则项目①提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度分值内容操作前识别（40 分）150介入等高危诊疗活动分前识别（40 分）关键流程识别（30 分）实施细则考核方法及评分标准各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
项扣 2 分；（ 20 分）2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣 5 分。
抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20 分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5 分。
各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术缺一项制度扣 2 分。
前患者确认制度。
（20 分）手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度识别患者的最后一步。
（20 分）要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣 5分。
各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与 ICU 之间的管理流程和1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
（10 分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣 2 分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣 2 分。
责任科室护理部护理部医务科护理部医务科护理部医务科护理部门诊部提高对患者识别的准确性严格执行三查七对制度②提高病房与门诊用药的安全性各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记项扣 1 分；录。
患者安全目标实施方案考核细则doc-患者安全目标考核
护理部
要害流
程识不
〔30分〕
各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的治理流程和交接标准，具体规定患者的识不和交接措施，并建立识不和交接记录。 〔10分〕
1、检查医院是否建立上述治理流程和交接标准，缺一项扣1分；
2、检查医务人员执行上述治理流程和交接标准的情况，一项不合格扣2分；
〔20分〕
建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识不标志〔20分〕
无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分。
护理部
交接记录〔30分〕
建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品〔如：病历、影像资料、术中特不用药等〕，手术室护士与病房护士做好交接。 〔30分〕
检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查表扣2分；手术所需的文件资料及物品无登记扣2分；不按照制度进行交接，一次扣5分。
2、检查患者腕部皮肤的保卫情况，一处损伤扣2分。
护理部
②提高病房与门诊用药的平安性
150
分
药品
治理
〔40分〕
医院应建立健全药品治理制度、毒、麻药品治理制度、平安用药治理制度、用药后看看制度、药剂科用药咨询与合理用药治理制度、高危药品的治理标准等规章制度。 〔10分〕
检查各项药品治理制度及治理标准是否健全，缺一项扣2分。
医院HIS系统中未设有合理用药治理的系统扣5分。
临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分。
信息科
在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。
〔15分〕
检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。
护理部
患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法
患者安全目标评估方案
患者安全目标评估方案患者安全是医疗机构工作的首要任务，也是社会对医疗机构的期望。
为了保障患者的安全，医疗机构可以制定患者安全目标评估方案，以下是一个可能的方案：1. 制定患者安全目标：医疗机构应当明确患者安全的核心目标，例如防止医源性感染、避免患者误诊误治、减少医疗事故等。
2. 设立评估指标：根据制定的患者安全目标，医疗机构可以设立相应的评估指标，用于衡量目标的实现程度。
例如，可以衡量医源性感染发生率的下降情况、误诊误治事件的数量等。
3. 收集数据：医疗机构应当收集相关的数据来评估患者安全目标的实现情况。
数据可以通过患者病历、医疗记录、医疗事件报告等途径进行收集。
同时，医疗机构还应当注重对患者满意度的调查，了解患者对医疗质量和安全的评价。
4. 分析评估结果：医疗机构应当将收集到的数据进行分析，并根据评估结果对患者安全目标的实现情况进行评估。
分析过程中应当注重确定目标的达成情况、目标达成过程中的问题和教训，以及改进的方向。
5. 制定改进措施：根据分析评估结果，医疗机构应当制定相应的改进措施，以进一步提升患者安全水平。
改进措施可以包括加强医务人员的培训与教育，改进相关的医疗流程和制度，提升医疗设备的质量等。
6. 跟踪评估：医疗机构应当定期对患者安全目标进行跟踪评估，以确保改进措施的有效实施，并及时发现和解决潜在的安全问题。
跟踪评估的频率和方法可以根据具体情况进行调整和优化。
7. 绩效考核：医疗机构可以将患者安全目标的实现情况作为绩效考核的重要指标之一，以激励医务人员对患者安全工作的重视和投入。
以上是一个可能的患者安全目标评估方案，医疗机构可以根据自身的情况和实际需求进行调整和完善，以提升患者安全水平。
患者安全目标及评估标准
患者安全目标及医院实施细则患者安全目标一最大限度减少诊疗操作错误二努力提高检查、用药的安全性三严防意外受伤及其他医源性损害四奖励主动报告医疗隐患与不良事件医院实施细则一、最大限度减少诊疗操作错误（一）健全与完善患者识别制度。
1、严格执行查对制度。
在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。
2、建立“腕带”识别标示制度。
至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先在手术室、急诊抢救室等高危科室中得到实施。
3、在实施任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把主动与患者（或家属）沟通，作为最后识别与确认患者的手段。
4、完善关键流程识别措施。
（1）急诊与病房、与手术室之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（2）手术室（麻醉）与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。
（3）落实危重患者的陪送、陪检制度。
（二）严格防止手术与有创高危操作部位及术式发生错误。
1、建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。
2、手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定的制度与程序。
（三）严格执行诊疗常规及操作规程。
各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。
二、努力提高检查、用药的安全性（一）提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。
各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的如：晕厥、休克、心跳呼吸骤停、I型变态反应等意外情况，有现场应急处置的准备与能力。
（二）提高患者用药的安全性。
1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。
（1）在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
患者安全目标病房检查标准
1、高危病人评估达95%以上
2、科室防止患者跌倒和压疮发生的防范设备齐备
3、向患者及家属签署告知书、进行具体宣教，并采取相应防范措施
4、病陪人知晓率100%
5、高危患者悬挂警示牌
6、压疮、跌倒评估内容护士知晓率100%
7、约束患者有评估
8、有约束部位、松解、观察记录，无约束并发症
2、巡回护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。(执行率100％)
3、患者术前准备完善
手卫生术后废弃物管理
1、手卫生设施配备齐全、有效、便捷，有洗手流程示意图
2、护士洗手执行率达100%
3、护士运用洗手流程，正确洗手，合格率达100％
4、科室有考核记录
5、配脚踏式带盖垃圾桶，有感染、非感染明显标识，垃圾按分类放置
科室不良事件ห้องสมุดไป่ตู้动上报
医院患者安全目标评价表
科室：检查人：
项目
评定内容
合格
不合格
合格率（100%）
患者身份有效识别
1、现场抽查医务人员是否在执行抽血、给药√、输血、手术、检查处置等操作前执行有效查对及患者身份识别
2、检查患者腕带标识内容是否清晰、准确
3、患者佩戴腕带标识率100%
4、患者腕部皮肤的保护完好
5、科室间转入、转出患者有身份识别、记录内容齐全
医务人员之间沟通
1．现场提问：口头医嘱执行流程
2、护士在抢救执行口头医嘱时，遵循先与医生复述核对，后执行原则
3、护士处理医嘱过程中的核对流程正确并有记录可查
4、护士正确执行医嘱并及时签名、记录、
危急值本
1、记录时间、内容准确，无空项
2、及时汇报相关医生，有记录可查
患者安全目标评估标准与细则
医院患者安全评估2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：一、医疗安全方面我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。
进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。
通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。
放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。
全年利用会诊中心平台会诊危重病人。
开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。
推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。
规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。
医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。
每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。
根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。
患者安全目标考核办法
患者安全目标实施方案考核办法一、考核小组组长：副组长：成员：二、考核细则项目分值内容实施细则考核方法及评分标准责任科室①提高医务人员对患者识别的准确性严格执行三查七对制度150分操作前识别（40分）各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。
（20分）1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分；2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。
护理部抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。
护理部介入等高危诊疗活动前识别（40分）各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。
（20分）缺一项制度扣2分。
医务科护理部手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。
（20分）检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。
医务科护理部关键流程识别（30分）各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
医务科护理部门诊部各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。
（10分）1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分；2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分；3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。
患者安全目标考核重点标准
④“腕带”使用对旳，松紧合适，系扣牢固，不易丢失，局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发现1例减1分；系扣不牢固易丢失发现1例减1分。
②避免性用药一般不超过24小时，特殊病人最长不超过48小时，1例超过减1分。
三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，对旳及时传递核心信息
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1、建立与完善在特殊状况下医务人员之间旳有效沟通，对旳执行医嘱。
①建立医嘱有关制度与规范，对模糊不清、有疑问旳医嘱有澄清旳流程。不知晓制度和澄清流程旳1人减1分。
1、严格执行围手术期管理制度。
①择期手术在完毕各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完毕各项术前检查、病情和风险评估以及下达手术医嘱，发现1例减1分；择期手术没有与患方签订手术知情批准书就送患者上手术室，减1分。
②操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充足；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知晓手术安全核查程序旳1人减1分；物品准备不充足减1分；不按规定作标记减1分；1人不按规定填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。
②对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、小朋友意识不清、语言障碍、镇定期患者，有身份辨认和交接旳流程，有明确旳制度规定。对无名患者有身份标记旳措施和核对流程，交接记录完整。科室转科交接无记录1例减1分；交接记录不规范、完整旳1例减0.5分。
二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误
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③建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”，进行风险防备，及时做好与患方旳沟通。不执行制度减1分；不按规定评估并填写评估表减1分。
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4、合理使用抗菌药物。
1严格执行卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，围手
术期预防用药选药不规范1例减1分。
2预防性用药一般不超过24小时，特殊病人最长不超过48小时，1例超过减1分。
三、加强医
2护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿病
房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。未实行双核对的扣1分；高危科室发现1例不
使用减1分。
3腕带上的字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识；传染病、药
物过敏应有特殊标示。查腕带上书写的内容不准确，字迹不清晰各减1分；传染病、药物过
四、减少医 院感染的 风险
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法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。查抢救用 药记录是否齐全，口头医嘱的补记是否全面、及时。一处不合格减1分。
5各医院应建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间、手术（麻醉）与病房；手
术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别 和交接记录。
沟通减1分；不执行患者及手术或操作部位的最后识别与确认1例减1分；不及时记录1例
减1分。
2医技科室实施检查前，必须使用姓名、病案号、身份证号或医保卡号等，至少两种及以上
（不使用年龄、科别）识别患者，并查对检查部位与项目。抽查1人不知晓患者识别措施的
减1分；发现1例不执行识别措施，报告单写错患者信息的1例减1分；检查项目搞错的1
例减1分。
3严格执行标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食的患者身份确认制度、方法和
核对流程。抽查医务人员不熟悉制度和流程的1人减1分。不履行相应责任的减1分。
4、建立"腕带识别制度”。
1全院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力的患者使用腕带进行识别标
示。对上述五类患者不使用腕带识别发现1例减1分。
不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者时口头医嘱执行制度的1人减1分；非抢救患者时
医生开具口头医嘱的发现1例减1分。
3护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。查护士在抢救执
行口头医嘱次不合格减2分。
4抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用
（不得使用床号、年龄）等两种以上识别患者的方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度
和查对流程扣2分。发现1例不执行制度减1分；识别方法不符合要求减1分。
2、对门诊就诊、住院患者确认身份（医保卡、身份证号码、病案号等）。发现1例没有核
准患者身份，写错患者信息的减1分。
3、落实操作前识别。
1实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通， 对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自
《
考核项目
分
值
考核方法及评分标准
一、严格执 行查对制
度，识别患 者身份
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1、健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在医生接诊、药房发药、米血、给 药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前， 严格执行查对制度，必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号（年龄）、病案号（床号），
影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。检查手术室护士与病房护
士的交接情况，无交接核查表扣1分；手术所需的文件资料及物品无登记扣1分；不按照制
度进行交接，一次扣2分。
3、严格执行诊疗常规及操作规程。
认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100%。
抽查医务人员1人不知晓减1分；违反手术分类管理制度1例减1分；违反手术或有创诊疗
务人员有
效沟通，完
善医疗环
节交接制
度，正确及
时传递关
键信息
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1、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。
1建立医嘱相关制度与规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有澄清的流程。不知晓制度和澄清 流程的1人减1分。
2健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外
敏者没有特殊标示1例减1分。24小时不贴身标识发现1例减1分。
4“腕带”使用正确，松紧适宜，系扣牢固，不易丢失，局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人
发现1例减1分；系扣不牢固易丢失发现1例减1分。
5定期对本单位的落实情况进行督察，无督察记录扣2分。
5、完善关键流程识别措施。
1制定和执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间的转科交接时的身份识别
二、强化手 术安全核 查，防治手 术患者、手 术部位及 术式错误
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1、严格执行围手术期管理制度。
1择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情
和风险评估以及下达手术医嘱，发现1例减1分；择期手术没有与患方签署手术知情同意书
就送患者上手术室，减1分。
2操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作 标记；认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知晓手术安全核查
程序的1人减1分；物品准备不充分减1分；不按要求作标记减1分；1人不按要求填写安 全核查表减责任科室工作质量分1分。
3建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”，进行风
险防范，及时做好与患方的沟通。不执行制度减1分；不按要求评估并填写评估表减1分。
2、建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、
制度与交接流程，做到病员交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别措施1人减1分；交
接不规范1例减0.5分；无交接1例减1分；无记录1例减1分；记录不完整1例扣0.5分。
2对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者，有
身份识别和交接的流程，有明确的制度规定。对无名患者有身份标识的方法和核对流程，交 接记录完整。科室转科交接无记录1例减1分；交接记录不规范、完整的1例减0.5分。