胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
临床路径与单病种质量控制制度
临床路径
与单病种护理质量控制制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、县卫生局开展临床路径管理工作要求，保障医院临床路径与单病种工作顺利开展，结合我院实际情况制定本制度。
1、临床路径与单病种是医护专家针对无并发症单纯性疾病
制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。
2、各科室临床路径与单病种开展应当遵循科学、安全、规
范、有效、经济、符合伦理的原则。
3、凡进入临床路径与单病种管理的病例，各科护理人员要
严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
4、责任护士加强与主管医师的沟通交流，按时对患者进行
评估，及时跟进护理措施和完善护理记录。
5、在医院临床路径管理委员会的指导下，成立临床路径与
单病种护理质量管理小组，协调临床路径实施过程中遇
到的问题.并对临床路径实施过程中的护理质量进行评价和分析，提出改进措施。
6、临床路径与单病种护理质量控制的主要措施：
（1）、按医院临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和护理技术操作规程。
（2）、健全落实护理各项规章制度。
（3）、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
（4）、合理用药、控制院内感染。
（5）、加强危重患者和围手术期患者的管理。
（6）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
临床路径与单病种质量管理制度
临床路径与单病种质量管理制度临床路径（Clinical Pathway）是指在医疗过程中，根据特定疾病的特点和治疗要求，制定出一系列适用于特定疾病的医疗流程和标准，包括诊断、治疗、护理等方面的管理措施。
单病种质量管理制度是指在医疗过程中，针对一些特定疾病的诊疗过程进行全面、系统的质量管理，以提高医疗服务的质量和效率。
本文将对临床路径和单病种质量管理制度进行详细的阐述。
临床路径的设计和实施可以有效提高医疗服务的质量和效率。
基于临床实践指南和相关研究成果，制定临床路径可以确保患者得到规范、适宜的诊疗服务，减少医疗资源的浪费。
临床路径的制定可以促进医疗团队之间的协作和沟通，减少不必要的重复工作和分歧，提高医疗服务的连续性和一致性。
同时，临床路径还可以为管理者提供决策的依据，通过监测和评估患者的临床指标，及时调整和改进临床路径，提高医疗质量。
临床路径的实施需要医疗团队的共同努力和沟通。
首先，医疗团队需要制定一套可靠的临床路径，包括疾病的诊断、治疗、康复等全过程的管理措施。
其次，医疗团队需要明确各个环节的责任和任务，制定明确的工作流程和时间节点。
同时，医疗团队需要密切沟通和协作，及时交流病情和治疗方案的变化，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
最后，医疗团队需要评估和改进临床路径的效果，通过监测关键指标和反馈机制，持续改进临床路径，提高医疗服务的质量和效率。
单病种质量管理制度是指在医疗服务中，针对一些特定疾病的诊疗过程进行全面、系统的质量管理。
单病种质量管理制度可以提供科学、规范的诊疗流程和标准，以保证患者得到高质量、安全的医疗服务。
通过制定和实施单病种质量管理制度，可以规范医疗行为，减少医疗错误和不良事件的发生。
同时，单病种质量管理制度可以收集和分析患者的病例资料和医疗数据，评估和改进医疗服务的质量，提高医疗效果和患者满意度。
单病种质量管理制度的实施需要医疗机构和医疗团队的共同努力。
首先，医疗机构需要建立完善的质量管理体系和相关政策制度，明确质量管理的目标和要求。
临床路径与单病种质量管理分析
临床路径与单病种质量管理分析在医疗领域中，提供高质量的医疗服务一直是至关重要的。
为了改善医疗质量，临床路径和单病种质量管理这两个概念逐渐被引入和应用。
本文将对临床路径和单病种质量管理进行分析，并探讨它们对于提高医疗质量的作用。
一、临床路径临床路径是指在特定的时间范围内，为患者提供连续性和协调性医疗服务的指导性文件。
它是通过标准化患者护理过程，实现患者在疾病诊断和治疗中的全程管理。
临床路径的制定需要医疗专家和相关学科的共同努力。
它通常包括以下几个方面的内容：1. 定义患者流程：临床路径主要通过制定标准化的护理流程，以优化患者就诊过程。
这包括患者入院、诊断、治疗和出院等环节。
通过明确每个环节的时间节点和操作步骤，可以更好地管理患者的病情。
2. 规范诊疗手段：临床路径可以规范医生的诊疗行为，使其更加符合治疗标准。
通过制定标准化的诊疗流程和药物使用指南，可以提高医生的整体工作效率，减少医疗误诊和漏诊的风险。
3. 强调多学科协作：临床路径的制定需要多学科专家的协同合作。
通过建立多学科团队，可以更好地整合各种资源和技术，提供全方位的医疗服务。
二、单病种质量管理单病种质量管理是在特定病种上进行的一种质量管理方式。
它通过针对某一病种的特点和治疗需求，建立完善的质量评估指标和管理体系，以提高患者的治疗效果和满意度。
单病种质量管理的主要内容包括以下几个方面：1. 建立病种规范：单病种质量管理需要制定明确的病种规范和操作指南。
这些规范涵盖了病情诊断、治疗方法、并发症预防等各个方面的内容。
通过规范病种管理，可以提供一致性的治疗和关怀水平。
2. 设立质量评估指标：为了评估病种治疗效果和医疗质量，单病种质量管理需要建立相应的评估指标体系。
这些指标可以包括疗效评价、患者满意度、并发症发生率等内容。
通过指标的监测和评估，可以发现问题，并及时进行纠正。
3. 提供专业培训：为了确保医务人员能够有针对性地提供高质量的医疗服务，单病种质量管理需要提供相关的培训。
胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径
胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径（2011年版）一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（ICD-10：K80.5）行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。
2.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。
2.手术治疗：（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；（2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；（3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；（4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
临床路径和单病种质控评估细则
在医院的技术条
件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应的内镜取石方
法，酌情扣分， 扣分不超过20分
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出
术后处理不当，
术后处理
10
血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残
病历记录中没有对内
科原有疾病评估与治
疗的信息记录扣5分
4
无深静脉血栓或肺栓
岀现深静脉血栓或肺
除外有血栓病
塞
栓塞者扣4分
史及血液疾病
并发症控制
术后并发症
4
无感染
岀现感染扣4分（指伤
口局部感染，扣2分）
除外全身潜在
感染性疾病
2
无其他并发症
有其他并发症扣2分
（扣1分）
健康教育
股骨干骨折的
健康教育
10
为患者提供股骨干骨
等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、
病史采集每缺1
病史采集
10
神志模糊、嗜睡等。
项扣1分，扣分2、Fra bibliotek往胆道手术史。
合计不超过10分
3、粪便及小便颜色改变。
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏
病历记录中体格
及神志状况。
检查每缺1项扣
体格检查
10
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，
1分，扣分合计不
接诊流程
有无腹部包块。
非手术前1小时开始使 用扣5分（改为2小时）
除外诊断为感
染或有抗菌素
治疗禁忌者
抗菌素应用
长时间手术追
临床路径与单病种质控评估细则
临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。
对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。
静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。
病人/家属签溶栓同意书。
到院90分钟内实施PCI治疗20 根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。
是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分血脂评价血脂评价包括：总胆固醇、10 查阅病历有无进行血未进行血脂检查扣5评估项目评估要素分值评估方法评分标准与管理甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗脂检查，并对异常者采取干预措施。
胆总管结石临床路径
胆总管结石合并胆管炎临床路径(2015年版)一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
辅助检查
10
1、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。
3、心电图检查
病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
围手术
期处置
鉴别诊断
10
1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2各种急慢性肝炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。
病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分
保守治疗
10
1、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。
术后处理
10
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。
4、术后7-9天试夹管。
术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分
没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分
内镜取石
20
1、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。
在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分
最新临床路径与单病种三级医院评审标准
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
4．WWW。google。com。cn。大学生政策2004年3月23日【Ｃ】
5、就业机会和问题分析1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
（一）上海的经济环境对饰品消费的影响3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
【Ｃ】
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
胆总管结石临床路径
胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。
1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。
4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。
（九）治疗后住院恢复3天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
临床路径与单病种护理质量控制制度
临床路径与单病种护理质量控制制度
Ⅰ目的
针对某种疾病或者某种手术制定具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划，降低患者费用，提高护理质量。
Ⅱ范围
护理人员
Ⅲ制度
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划。
二、各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度对护理质量进行控制。
三、各科室单病种临床路径开展与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，护士要掌握科室相关临床路径的工作流程，严格执行相关病种的诊疗护理常规，优化临床路径质控病种的护理诊断、治疗环节质量。
四、重视单病种临床路径护理质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，病区护士长或质控员负责对所有完成单病种临床路径病历进行护理质量控制，切实落实工作责任，做到责任到人，保证单病种护理质量及临床路径管理工作顺利开展。
五、监控措施
（一）临床路径与单病种护理质量管理纳入科室日常护理质控范围。
（二）病区按照制度落实临床路径与单病种患者护理工作，适时监控每月汇总。
（三）护理部每季度对临床路径与单病种护理质量进行督导检查。
胆总管结石临床路径
胆总管结石临床路径（2011 版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10 ：K80.506）行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术（ICD9CM-3 : 47.09）?（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史:腹痛、寒战高热、黄疸；2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体（剑突下和右上腹部）；3. 实验室检查:血常规、肝功能、小便常规、大便常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：首选腹部B超检查，必要时可加行MRCP或ERCP 或PTC；5. 鉴别诊断：急性胰腺炎；肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌和胰头癌。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
四）标准住院日为7-10 天。
五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD-10 : K80.506胆总管结石疾病编码；2. 有手术适应征，无手术禁忌症；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
六）术前准备（术前评估） 1 天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规、大便常规；2. 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质；3. 感染性疾病筛查（输血前全套）；4. 腹部B 超、心电图、胸部X 光片；5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、MRCP 检查、心脏彩超、肿瘤标志物等。
七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过3 小时，术中加用1 次；4. 无特殊情况，术后24至48 小时内停止使用预防性抗菌药物。
胆管结石的临床护理路径
胆管结石的临床护理路径实施规范【住院第1日】1.入院常规护理。
2.常规安全防护教育和讲课指导。
3.指导病人进低脂肪食物，饮食宜清淡，稍有，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，脂肪含量不应超过每日40g尤其应限制动物脂肪的摄入。
可进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物。
4.没1~2小时巡视病人，了解病人的心理、饮食及健康教育落实情况，若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等，应及时通知医生。
5.遵医嘱执行相关治疗、处置1.肝功能受损者，给予保肝药物、维生素K1等改善肝功能，预防术后出血。
2.有腹痛、发热者，做药物过敏试验，给予抗生素治疗。
6.指导配餐员为病人办理餐卡并订餐（低脂肪饮食）。
【住院第2日~手术前1日】1.每1~2小树巡视病人，观察病人有无发热、腹痛、黄疸等症状。
2.住院第2日晨才学、尿、便等标本。
3.术晨陪检人员带病人去做检查：胸部X线、心电图、腹部超声、腹部CT或磁共振、心脏超声、肺功能等；对当日不能完成的检查项目如CT、磁共振、心脏超声及肺功能等，由责任护士告知病人集体检查的时间、要求和安排，并告知去检查时适当增减衣服，避免着凉。
4.对胆总管下段的结石，遵医嘱可行经内镜你行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）取石，做碘过敏试验阴性者，指导病人检查前4~6小时禁食水，检查后注意有无并发胰腺炎、出血及肠漏的发生，注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、呕血、黑便及腹膜刺激征等；加强内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）的护理，注意观察引流液的颜色、性状和量等（正常迎六一为胆汁，呈黄绿色、澄清、透明、每日200~500ml），异常及时通知医生处理。
5.行ERCP术后当日禁食水，遵医嘱给止血、抗炎、抑酸、抑酶、补液等治疗，告知病人用药的目的及作用机制，观察药物的疗效，指导病人床上或病室内活动。
胆总管结石临床路径(县级医院版)
胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管探查取石术（和/或胆囊切除）+胆总管T管引流术或内镜下取石（或引流）术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可行胆总管探查取石术（和/或胆囊切除）+胆总管T管引流术或内镜下取石（或引流）术。
（四）标准住院日为7-12天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。
对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4-12g，分2-3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。
临床路径与单病种质量管理制度
临床路径与单病种质量管理制度临床路径是一种在制定治疗计划时能够标准化并规范化病人治疗过程的工具，它被广泛应用于临床医学中，在治疗过程中能够有效提高治疗效果、减少住院时间、降低治疗成本等方面取得显著成效。
而单病种质量管理制度是一种通过制定和实施标准化的医疗质量管理措施，为病人提供高质量的医疗技术，保障医院的医疗质量以及提高医患信任度的一种手段。
本文将从以上两个方面，探讨临床路径和单病种质量管理制度的相关问题。
一、临床路径临床路径是一种制定治疗计划所需的标准规范，并且能够在治疗过程中实现病人的个性化治疗。
通过临床路径，我们可以规范化治疗的过程，降低医疗风险，提高治疗效果，缩短住院时间，减少住院费用等。
这种治疗方案能够根据病人的情况和病情的不同，进行个性化配置，能够根据病人的症状和体征，提供最适合他们的治疗方案，在治疗过程中实现个性化的医疗。
在临床路径的制定过程中，我们需要考虑到病人的病情以及患者所处的环境，根据需要，制定出符合实际情况的治疗方案。
在临床路径中，各个治疗环节都需要按照一定的步骤进行，能够有效的提高治疗过程的效率，减少不必要的浪费。
在临床路径的应用过程中，我们需要注意以下几个方面。
1. 建立质量评估指标在临床路径的制定中，我们需要确立治疗的目标和治疗效果进行评估。
制定出治疗方案之后，需要对治疗效果进行评估，以便于对病人的治疗过程进行监控和评估。
2. 组建临床路径组在临床路径的实施中，我们需要组建临床路径组，包括临床路径技术排除者、多学科治疗组、质量管理人员等，能够有效协调各学科，保证治疗方案的执行。
3. 每日展开讨论在临床路径应用过程中，需要在每天固定时间展开讨论，以便于协调各措施，确定治疗方案，监控并提高治疗效果。
二、单病种质量管理制度单病种质量管理制度是一种通过制定标准化的医疗质量管理措施来为病人提供高质量的医疗技术的措施。
在单病种的医疗过程中，通过对整个流程进行标准化制定，有效的提高服务质量。
胆总管结石临床路径(2019年版)
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 5～6 天 （术后第 2～3 天） □ 观察进食/水后患者腹部 症状和体征变化 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果，明确下一步诊 疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预防 复发进行宣教
长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 应用覆盖革兰阴性杆菌
和厌氧菌的广谱抗菌药 物 □ 静脉输液 临时医嘱 □ 血常规、肝功能、电解质 （必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶 □ 腹部超声 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 7～10 天 （出院日）
□ 上级医师查房、确定能 否出院
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞 和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶 （ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST） 不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY） 和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP 或超声内镜（EUS） 怀疑或提示胆总管结石。
胆总管结石临床路径
（2019 年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5） 行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88) （二）诊断依据 根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科 学》编委会编著，人民卫生出版社，2017 年，第 15 版），《黄 家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008 年，第 7 版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南 （2010 版）》[中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.中华消化 内 镜 杂 志 ,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗 指南（2011 版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中 华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊 治指南（2013 版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组. 中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。 1. 胆 绞 痛 、 梗 阻 性 黄 疸 、 急 性 胆 管 炎 [ 即 查 科 三 联 征 （Charcot triad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺 炎。
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3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。
4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括ENBD±EST取石、手术胆道探查引流、PTCD、等）。
术后处理
10
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。
4、术后7-9天试夹管。
术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分
胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
接诊流程
病史采集
10
1有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、神志模糊、嗜睡等。
2、既往胆道手术史。
3、粪便及小便颜色改变。
病史采集每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
体格检查
10
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏及神志状况。
没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分
内镜取石
20
1、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。
在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。
病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
辅助检查
10
1、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。
3、心电图检查
病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
围手术
期处置
鉴别诊断
10
1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2各种急慢性肝炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。
病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分
保守治疗
10
1、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。
未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣10分
手术治疗
20
一、开腹胆总管探查取石：
1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。
4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人全身情况不稳定情况下，可仅留置T管行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法取石。
二、腹腔镜胆总管探查取石： 该手术对术者技术要求较高，操作程序同开腹。