事件报告表
食物中毒事件报告登记表
食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。
案件来源登记表．食 2016 号）食药监〕案源〔（□上级交办举报案件来源：□监督检查□投诉/ □其他□移送□下级报请□监督抽验当事人：邮编：地址::: 联系电话法定代表人（负责人）/自然人/自然人身份证号码：法定代表人（负责人）分时2016 登记时间：年月日基本情况介绍：位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、xx科当天收治XX接xx医院报告，该院腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。
接到报告后，我局当即致电区食安办，并饭店就餐后，陆续日中午在XX年名住院患者XXXX月XX前往调查。
经查，XX出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。
执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。
医院报告记录；XX 件：1、附、现场检查笔录 2餐馆《营业执照》复印件3、XX 记录人：月日年2016处理意见：会同卫生部门依法调查处理。
请XX、XX负责人：月日年2016食品药品行政处罚文书询问调查笔录 21页,页第共案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分，执法证件的执法人员、我们是大庆市萨尔图区市场监督管理局，请你过目。
名称、编号是：《行政执法证》答：你们的执法证我看过了，没有疑义。
问：你是否看清楚？有关问题进行调查，请予配合。
依照法律规定，对于调你单位疑似食物中毒我们依法就）系当事人或当事人的近亲属；（1查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
2）与本案有直接利害关系；（（答：不申请回避。
问：你是否申请调查人员回避？如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？问：你有如实接受调查的法律义务，答：明白，我会如实回答调查询问。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
信息安全事件报告表
系统是否经过安全测评
口是，已经通过安全测评口是，但未通过安全测评口否，未经过安全测评
已采用的安全措施
口防火墙口入侵检测系统
发生重大信息安全事件的网络或信息系统基本信息
重大信息安全事件的补充描述及最后判定的事故原因
对本次重大信息安全事件的事后影响状况、事件后果
口业务中断口系统破坏口数据破坏口其他
影响范围口单台主机口台主机口整个信息系统口整个局域网口整个专网
本次重大信息安全事件的主要处理过程与结果(必要时可附文字、图片等材料)
(可增页)
针对此类事件应采取的保障网络与信息系统安全的措施和建议(可增页)
报告人签章
信息安全事件报告表
报告时间：年月日时分
单位名称
报告人
联系电话
通讯地址
传真
电子邮件
发生重大信息安全事件的网络与信息系统名称及用途
负责部门
负责人
重大信息安全事件的简要描述(如以前出现过类似情况也应加以说明)
初步判定的事故原因
当前采取的确应对措施
本次重大信息安全事件的初步影响状况、事件后果：
口业务中断口系统破坏口数据丢失口其他
影响范围:
口单台主机口台主机口整个信息系统
口整个局域网口整个工商专网
联系方式一值班电话：传真：
报告时间：年月日时分
备案编号：年月日第号总第号
单位名称
报告人
联系电话
通讯地址
传真
电子邮件
发生重大信息安全事件网络与信息系统名称及用途
网络或信息系统名称及用途
操作系统口UX口Windows口Linux口其它
重大事项报告表
重大事项报告表
时间：[日期]
致：[相关人员]
重大事项报告
我写信是为了向您报告一项重要事项。
在[日期]，发生了[事情的概况]。
这个事件对我们的组织/项目/公司有着重大影响，并且需要我们立即采取行动。
以下是事情的详细描述：
1. 事件的发生背景和原因。
2. 事件的具体影响和可能的后果。
3. 已经采取的应对措施和进展情况，如果还没有采取行动，请提供详细计划和时间表。
4. 预计需要的资源和支持。
5. 对组织/项目/公司的长远影响和建议。
我们认为这个事件需要高度重视，并采取紧急措施来应对。
请您尽快阅读该报告，并安排必要的讨论和决策。
我们期待您的支持和指导，共同面对这个挑战，并找到解决方案。
请在收到此报告后及时与我联系，以进一步讨论和行动计划。
谢谢您对这个事项的关注和支持。
此致
[您的名字] [职位头衔] [联系方式]。
药品不良反应报告事件表
药品不良反应/ 事件报告表新的□严重□一般□单位名称：XX市XX区人民医院1填写说明：1、新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应是指说明书中未载明的不良反应（15日内上报）。
（2）严重的药品不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：⑴引起死亡（立即报）；⑵致癌、致畸、致出生缺陷（15日内上报）⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残（15日内上报）；⑷对器官功能产生永久损伤（15日内上报）；⑸导致住院或住院时间XX（15日内上报）。
（３）、一般药品不良反应：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
2、不良反应/事件名称:不良反应/事件名称应填写不良反应中最主要、最明显的症状。
3、不良反应/事件发生时间（１）填写不良反应/事件的确切时间。
（２）当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是孩子的出生日期。
（3）当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是怀孕终止日期。
4、不良反应/事件过程描述及处理情况不良反应/事件的开始时间和变化过程要用具体时间，如X年X月X日，不要用“入院后第X天”，“用药后第XXX”。
不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心率失常，要填写何种心率失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。
与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板记数情况及用药后的变化情况。
如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。
填写与不良反应/事件发生有关的患者病史：①高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等；②过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要针对不良反应/事件而采取的医疗措施，也包括为作关联性评价而采取的试验和试验结果，如补做皮肤试验的情况5、如何正确填报不良反应报告不良反应过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况？（1）套用格式：何时出现何不良反应，何时停药、采取何措施，何时不良反应治愈或好转。
护理不良事件报告及调查表(2023年修改)
□抽血错误
□护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药等导致损害
□基础护理事件：跌倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定等
□营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
□未行知情告知
□未告知先签字同意
□配药错误□压疮
□漏执行医嘱
□烫伤
□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
护理不良事件报告及调查表（2023年修改）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间： 年 月 日 时 分
发生不良事件时间： 年 月 日 时 分
当事人或在现场人员：
□ 进修生 □ 学生 □不详 上报大科护士长时间： 年 月 日
职称：□ 高级 □中级 □ 初级 □士级 □助理护士 其他（请写出）
护理不良事件类型：
□其它方面（详述）：
病区整改措施：
护士长签名： 年 月 日
大科护士长意见：
签名： 年 月 日
持续改进措施：（护理质量管理委员会填写）
签名： 年 月 日
备注：记录跌倒或压疮不良事件需描述如下内容：
1、跌倒部位、造成伤害；2、住院天数；3、跌倒与药物、环境有关情况
4、跌倒次数：一、二次或以上
5、入院时评分；6、压疮分期
□医源性皮肤损伤
□导管操作事件：输液渗漏、导管堵塞、连接错误、胃管脱落、尿管脱落、腹腔管脱落 、胸腔管脱落等
□其它事件：
不良事件经ห้องสมุดไป่ตู้：
当事人签名： 年 月 日
造成后果：
护士长签名： 年 月 日
导致事件的可能原因：□未严格执行护理操作规程
不良事件上报表样表
蒲江县妇幼保健院医疗不良事件报告表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
附：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、医疗不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
工厂企业环境保护突发环境事件信息报告表
口其他
污染可能扩散路线图
简要处置情况
下一步工作建议
其他说明
工厂企业环境保护突发环境事件信息报告表
事件名称
初步判断事件可能等级
口特大（I级）口重大（II级）口较大（HI）口一产；
口企业排污；
口工程施工；
口环境问题引发群体性事件；
口交通运输；
口其他。
污染物质
稳定性/危险性
理化性质
名称：
允许极限
水中：空气中：土壤中：
污染强度
泄漏数量
俗称：
备注
事件人员死亡总数（人）
因污染死亡人数（人）
突发环境事件
人员重伤数（人）
人员中毒数（人）
造成后果情况
需转移附近居民人员数（人）
预计经济损失（万元）
备注
可能涉及环境敏感点
口饮用水源地（距离事发地：公里；影响人数：）
口学校、医院、居民集中区等（涉及人数：）
口自然保护区、风景名胜区（等级：距离：）
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
不良事件报告表
诊断：1.冠状动脉粥样硬化；2.心房颤动、心律失常；3.房颤射频消溶术后；4.高血压病Ⅲ级；5.胆囊结石；6左肾小结石、右肾囊肿；7.心源性猝死。
护理级别：Ⅰ级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）文化程度：不详（文盲、小学、初中、高中、大学）
发生日期时间：2011年10月31日07:20地点：肝科二病区班次：N班
汇报时间：2011年10月31日07:20当事人职务：护士工作年限：4年
汇报时限：2011年10月31日07:30（按规定时限内0分；超过1天1分；超过2天2分；超过3天3分。以此类推）
护理缺陷判定：（护理缺点；一般差错；严重差错；护理事故）
发生经过：（可以隐去护士姓名记录）
2011年10月30-31日护理经过，从30日22:00—31日凌晨04：00按时查房，患者病情稳定，4:30患者自行去洗手间，无不适主诉；05:00查房时，患者安静休息；06:00查房时，患者安静休息；07:20发现患者呼吸不应，心跳停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大，立即报告值班医生，给予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，洛贝林3mg静推等抢救措施。07:49心电图示呈一直线，提示生物电消失，医生宣布死亡。
事件引起ห้องสมุดไป่ตู้后果给予的处理措施：
原因分析及防范措施：
报告单位（自愿）：电话：报告日期：
不良事件报告表
护理不良事件上报表
X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。
校园欺凌事件报告记录表
校园欺凌事件报告记录表一、事件基本情况1. 事件发生时间：2022年9月10日2. 事件发生地点：某中学教学楼一楼走廊3. 涉事人员：（1）欺凌者：张三、李四、王五，均为该校八年级学生（2）被欺凌者：赵六，该校八年级学生4. 事件经过：2022年9月10日下午放学后，赵六独自在教学楼一楼走廊行走，突然遭到张三、李四、王五三名同学的拦截。
他们强行将赵六拉到一旁，对其进行言语侮辱和身体攻击。
期间，张三对赵六进行推搡，李四和王五则在一旁起哄、嘲笑。
整个过程持续约10分钟，后被路过的教师发现并制止。
二、事件处理过程1. 发现问题：当天下午，该校教师刘老师在巡视教学楼时，发现张三、李四、王五三名学生围在一起，对赵六进行欺凌。
刘老师立即上前制止，并通知校方相关人员。
2. 制止欺凌：刘老师将张三、李四、王五三名学生带至办公室，对他们的行为进行严肃批评，并要求他们向赵六道歉。
同时，刘老师对赵六进行安抚，了解他的身体和心理状况。
3. 联系家长：校方及时联系了涉事学生的家长，告知他们孩子在学校的表现，并要求家长共同参与对孩子的教育。
4. 开展调查：校方组织相关人员对事件展开调查，了解欺凌行为的起因、经过、涉及人员等情况，为后续处理提供依据。
5. 处理结果：（1）对张三、李四、王五三名学生进行严肃批评教育，并给予警告处分；（2）要求三名学生在全校范围内公开向赵六道歉，并承诺不再欺凌同学；（3）加强校园巡查，防止类似事件再次发生；（4）对赵六进行心理疏导，帮助他走出阴影。
三、事件原因分析1. 个人因素：（1）欺凌者：张三、李四、王五三名学生性格较为强势，喜欢欺负弱小；（2）被欺凌者：赵六性格内向，不善与人沟通，容易成为欺凌对象。
2. 家庭因素：（1）欺凌者家庭：家长教育方式简单粗暴，对孩子的行为缺乏约束；（2）被欺凌者家庭：家长对孩子的关心不足，未能及时发现孩子的心理问题。
3. 学校因素：（1）学校对学生的心理健康教育不够重视，导致学生心理问题未得到及时解决；（2）校园巡查制度不完善，未能及时发现并制止欺凌行为。
放射科医疗质量安全(不良)事件主动报告表
不良事件发生时间
不良事件发生地点
医技检查不良事件
造影剂过敏反应：放射线邪路：无应急抢救药械：未执行“危急值”报告制度等
仪器设备不良事件
设备故障：仪器损坏：导管断裂：连接错误：违规操作等
其他不良事件
上述未涵盖的医疗质量安全（不良）事件
事件
所涉
患者
信息
姓名片号Biblioteka 门诊/住院就诊科别
门诊/住院号
联系方式
事件
所涉
医护
人员
信息
姓名
科别
备注
对不良事件经过的说明
不良事件后果
初步原因分析
报告人信息
姓名
部门/科室
联系方式
上报时间
科室或部门意见
负责人（科主任或护士长）签名：
日期：年月日
质量事故和不良事件报告表格
A.患者资料
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用：
B.不良事件情况
5.事件主要表现：
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间：年月日
7．发现或者知悉时间:年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他（请注明）
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施：
22.器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称：
12.商品名称：
13.注册证号：
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话：
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号：
16.操作人：(专业人.(非专业人.(患.(其他（请注明）.
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是（ ）
否（ ）
培训级别
事件报告模板表
事件报告模板表
一、事件基本信息
事件名称：[事件名称]
事件时间：[事件时间]
事件地点：[事件地点]
涉及人员：[人员姓名及职务]
二、事件概述
[事件概述，包括事件发生的经过、影响、原因分析等。
]
三、事件分类
事件分类：[事件分类，如安全事件、环保事件、经济事件等]
优先级：[该事件的优先级，如紧急、重要、一般、低等]
四、事件处理情况
4.1 处理过程
[事件处理过程的详细描述，包括主要措施、责任人、处理进度、处理结果、存在问题等。
]
4.2 处理结果评估
处理结果评估：[对处理结果进行评估，包括成果、不足和提高意见等。
]
五、事件结论
事件结论：[对事件的分析、总结和处理建议等。
]
六、附件清单
•[附件名称1]
•[附件名称2]
•[附件名称3]。