室上速的急诊处理和长期治疗

室上速的急诊处理和长期治疗

室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。

狭义的室上速特指PSVT，包括房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。

《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为室上速患者管理提供了全面指导。

心电图特征：

图1 室上性心动过速的心电图表现

1．心率150~250次/min，节律规则。

2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。

3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。

4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。

01室上速的急诊处理方法

PSVT可反复发作，常表现为心悸，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。主要处理方法包括刺激迷走神经、药物治疗、食管心房调搏和直流电复律等。

1）刺激迷走神经

患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，在部分患者中效果较好：

✓Valsava动作：深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40 mmHg，维持10~30 s；

✓将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心；

✓有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。

2）药物治疗

根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。

✓维拉帕米：首剂5 mg静脉注射，10 min后可再次静脉注射5 mg。也可用地尔硫䓬，0.25~0.35 mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。

✓普罗帕酮：70 mg稀释后静脉注射（5 min），10~20 min后无效可重复1次。

✓腺苷：国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于 6 s），常为一过性。

✓洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg稀释后缓慢静脉注射，2 h 后无效可再给0.2~0.4 mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

✓上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

3）食管心房调搏

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。

对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。

4）直流电复律

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100~200 J，双向波50~100 J。

图2 室上速治疗流程

02室上速的长期治疗

1）导管射频消融

导管消融是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

2）药物治疗

导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。

口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫䓬、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米和地高辛。