急诊室如何处理心律失常
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的方面
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
• 要根据心律失常的危急程度和基础疾病 处理的策略，决定处理的顺序
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
Persistent AF 2010年ESC房颤指南新增加了一种：长期持续性房颤>1年 Permanent AF
如何处理急症心律失常
《心律失常紧急处理专家共识》解读
急性心律失常的特点
• 所有医生都会遇到急性心律失常 • 诊断治疗要有应急反应的能力 • 权衡效益与风险是永恒的主题
有关急诊室性心律失常处理的指南
有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相
——判断时间短，在某些情况下不需过 分苛求完美的诊断流程
——治疗措施要快，对快速心律失常
多采用电复律
急性处理一个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断， 可采用多种方法
——处理余地较大，可选措施较多
急诊心律失常的识别
• 识别是否伴有器质性心脏病？ • 识别是否存在心肌缺血或心功能不全？
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速
• 窦性心动过速 • 房性心动过速（包括慢性持续性） • AVNRT • AVRT • PJRT (包括伴差传和束支传导阻滞）
急诊心律失常的处理
风险与效益之比
• 对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施
• 对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙
急诊心律失常的处理
存在治疗矛盾
• 急诊处理时经常遇到的情况。如 ——平时心动过缓，发生快速房颤 ——心律失常时血压低，需要用胺碘酮 ——需要用抗心律失常药，存在心衰
急诊心律失常的识别
• 识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物， 致长QT的因素等）
基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系
• 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在 恰当的时候进行处理
• 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌 缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等
窦性心动过速
• 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速
• 有逐渐加快和减慢的特征 • 一般由原因，如心衰，发热等 • 若原因未除，一般不可强行减慢心率 • 强行减慢心率可带来不利后果
室上性心动过速
• 迷走神经刺激 • 药物：腺苷：可以终止某些心律失常
2013年5月《中华心血管病杂志》正式发 表
急诊心律失常的识别
• 识别是哪一种心律失常 ——很重要，但是否为首先要进行的评 价？
急诊心律失常的识别
• 首先识别有无血流动力学障碍 ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
急性处理一个重要原则
有无血流Biblioteka Baidu力学障碍
• 有血流动力学障碍
应章节
我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识
《心律失常紧急处理专家共识》
目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
药物
起始剂量 推注速度 无效间隔 再次用药 最大剂量
腺苷
6mg
快
1-2分钟 12mg
12mg
维拉帕米 2.5-5mg 1-2分钟 15-30
5mg
20-30mg
地尔硫卓 0.25mg/kg 1-2分钟 15分钟 0.35mg/kg 可静脉维持
普罗帕酮 35-70mg 5分钟
10分钟 35-30mg 210mg
（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速） 可明确诊断。 • 非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰 • β-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能 用于预激和心衰。 • 普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛 • 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大 • 食管心房调搏
窄QRS心动过速药物用法
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
• 要根据心律失常的危急程度和基础疾病 处理的策略，决定处理的顺序
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
Persistent AF 2010年ESC房颤指南新增加了一种：长期持续性房颤>1年 Permanent AF
如何处理急症心律失常
《心律失常紧急处理专家共识》解读
急性心律失常的特点
• 所有医生都会遇到急性心律失常 • 诊断治疗要有应急反应的能力 • 权衡效益与风险是永恒的主题
有关急诊室性心律失常处理的指南
有关抗心律失常药物在急诊应用的指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相
——判断时间短，在某些情况下不需过 分苛求完美的诊断流程
——治疗措施要快，对快速心律失常
多采用电复律
急性处理一个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻度血流动力学障碍 ——有充分时间进行较为详细的诊断， 可采用多种方法
——处理余地较大，可选措施较多
急诊心律失常的识别
• 识别是否伴有器质性心脏病？ • 识别是否存在心肌缺血或心功能不全？
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速
• 窦性心动过速 • 房性心动过速（包括慢性持续性） • AVNRT • AVRT • PJRT (包括伴差传和束支传导阻滞）
急诊心律失常的处理
风险与效益之比
• 对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施
• 对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙
急诊心律失常的处理
存在治疗矛盾
• 急诊处理时经常遇到的情况。如 ——平时心动过缓，发生快速房颤 ——心律失常时血压低，需要用胺碘酮 ——需要用抗心律失常药，存在心衰
急诊心律失常的识别
• 识别是否存在诱发因素 ——电解质紊乱？低血钾？ ——血气和酸碱平衡紊乱？ ——医源性因素？（致心律失常的药物， 致长QT的因素等）
基础疾病和诱因处理 与心律失常处理的关系
• 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在 恰当的时候进行处理
• 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌 缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等
窦性心动过速
• 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速
• 有逐渐加快和减慢的特征 • 一般由原因，如心衰，发热等 • 若原因未除，一般不可强行减慢心率 • 强行减慢心率可带来不利后果
室上性心动过速
• 迷走神经刺激 • 药物：腺苷：可以终止某些心律失常
2013年5月《中华心血管病杂志》正式发 表
急诊心律失常的识别
• 识别是哪一种心律失常 ——很重要，但是否为首先要进行的评 价？
急诊心律失常的识别
• 首先识别有无血流动力学障碍 ——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
急性处理一个重要原则
有无血流Biblioteka Baidu力学障碍
• 有血流动力学障碍
应章节
我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南： ——2001年抗心律失常药物治疗建议 ——2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南 ——获得性长QT间期综合征的防治建议 ——2010年房颤治疗专家共识
《心律失常紧急处理专家共识》
目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
药物
起始剂量 推注速度 无效间隔 再次用药 最大剂量
腺苷
6mg
快
1-2分钟 12mg
12mg
维拉帕米 2.5-5mg 1-2分钟 15-30
5mg
20-30mg
地尔硫卓 0.25mg/kg 1-2分钟 15分钟 0.35mg/kg 可静脉维持
普罗帕酮 35-70mg 5分钟
10分钟 35-30mg 210mg
（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速） 可明确诊断。 • 非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰 • β-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能 用于预激和心衰。 • 普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛 • 其他抗心律失常药：效果不好，副作用大 • 食管心房调搏
窄QRS心动过速药物用法