心肾综合征2016

不同利尿剂作用的部位

关于利尿剂抵抗,目前认为多种因素参 与，除机体在充血状态下，对利尿剂的 治疗反应降低外，还有剂量使用不当、 过多钠摄入、口服药物在肠内吸收延迟， 利尿剂尿中的排泄减少以及在对利尿剂 不敏感的肾单位中钠的重吸收增加。
从表面上看，利尿剂抵抗是肾脏局部异 常所致，可能是非甾体类抗炎药物 （NSAIDs）诱发肾损伤的表现，也可 能是神经体液持续激活所致肾脏疾病全 面进展的标志。 无论对心肌还是肾小球，神经体液激活 均会产生不良影响，除了导致左室重构 以外，也会引起肾小球/肾脏重构。

在急性心肾综合征的患者中，ACEI的使 用仍需谨慎，因为有高钾血症和肌酐进 行增加的问题，在使用时应评价临床获 益是否高于治疗风险。 急性心肾综合征患者中不推荐使用β受体 阻滞剂，除非已纠正心输出量的降低。 有些病人心搏出量不能增加，相对或绝 对的心动过速可维持足够的心输出量。 只有当血流动力学稳定后可小剂量开始 并缓慢加量使用β受体阻滞剂。

急性心肾综合征临床特征

低血压、四肢冰凉、持续少尿、颈静脉怒张、乳酸 水平的升高等。原因有: (1)心输出量降低导致肾灌注不足; ( 2)过度利尿导致肾灌注不足; (3)静脉压的增加导致肾脏充血, 机体对利尿剂的治 疗反应降低,甚至出现利尿剂抵抗现象; (4)冠脉介入治疗或心脏手术治疗时使用造影剂致造 影剂肾病

病理生理
血流动力学：CHF-心输出量下降，肾 静脉压升高，GFR下降 心衰时肺动脉压和CVP升高和系统性低 血压，导致肾灌注压下降（肾灌注压等 于平均动脉压减中心静脉压）。----- 神经体液因素：RAAS激活，肾内皮素 表达升高，----------
中心静脉压增高（CVP）和腹内压 增高也是导致心力衰竭患者肾功能 恶化的重要因素

Ⅰ型:急性心肾综合征
Ⅱ型:慢性心肾综合征
Ⅲ型:急性肾心综合征 Ⅳ型:慢性肾心综合征 Ⅴ型:继发性心肾综合征
CRS-I:急性心肾综合征
CHF-心输出量下降，肾静脉压升高，GFR RAAS激活，肾内皮素表达升高，

血流动力学介导的损伤
外源性因素
药物
体液介导损害
激素因子
免疫介导损害

血液净化治疗顽固性心力衰竭有很多优 点，可克服利尿剂抵抗，快速清除体内 多余水份，增加钠清除，减轻肺水肿， 从而快速纠正心力衰竭症状；改善心排 量，降低中心静脉压及腹内压，改善肾 脏灌注，可能有利于保护肾功能；等渗 清除钠不会激活球管平衡机制，不会使 RAAS和SNS过度激活；
急性心肾综合症何时开始肾脏替代治疗、 采取何种血液净化治疗模式迄今尚无统 一的认识。 是在患者出现利尿剂抵抗、血肌酐尚未 增高时就开始超滤治疗，还是要等到合 并明确的AKI、伴有血肌酐明显升高才 开始透析?


对于肾脏灌注不足的问题，在治疗上首 先需检测心输出量，可以使用动脉压检 测联合脉搏波分析或超声多普勒，以确 保在使用利尿剂时静脉压充足。
．血液净化治疗


ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
治疗心肾综合症的主要血液净化模式有： 单纯超滤(IUF)、缓慢持续超滤(ScUF)、连 续性静脉一静脉血液滤过或透析(CVVH或 CVVHD)。 IUF一般在较短时间内清除大量水分，容易 造成循环不稳定，加重肾脏灌注不足，应用 日益减少，而SCUF或CVVH因治疗时间长， 超滤缓慢，较少引起血流动力学不稳定，应 用较多。

心肾综合征(CRS)的定义

广义：是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性功能 损害而导致另一个器官的急性或慢性功能损害，或
者是系统性疾病导致心脏和肾脏功能的同时损害。

狭义：特指CHF引起的进行性肾功能损害，利尿剂
抵抗，容量过度负荷，最终导致CHF的进一步恶化。
分型
在2008年世界肾脏病会议上,意大利肾 脏病学家Ronco等根据原发病和起病情 况将心肾综合征分为5种临床亚型: Ⅰ型:急性心肾综合征; Ⅱ型:慢性心肾综合征; Ⅲ型:急性肾心综合征; Ⅳ型:慢性肾心综合征; Ⅴ型:继发性心肾综合征。


心力衰竭时心脏压力感受器敏感性下降， SNs系统过度激活，导致外周血管阻力增加， 并刺激肾素分泌。血流动力学变化和SNS刺 激均使RAAS活性增加，AngⅡ释放增加， 促进血管收缩，肾小球出球动脉收缩，心肌 重塑，并刺激醛固酮分泌。 醛固酮不仅促使心肌纤维化，还可使水、盐 体内潴留。精氨酸加压素非渗透性释放，引 起血管收缩、水潴留和低钠血症。


加拿大心血管学会2O07年治疗心力衰竭的 建议：对高度选择的患者可采用间断缓慢 CVVH治疗，并需要肾脏科医师或熟悉超滤 治疗的医师会诊，在能够严密观察病情的病 房进行。 对利尿剂抵抗的ADHF患者，国内心脏和肾 脏科医生应该加强沟通，展开合作，研究 CVVH早期治疗(不伴血肌酐增高)和较晚期 治疗(伴一定程度的氮质血症)及常规利尿剂 治疗对患者远期预后的影响。
心房钠尿肽和B型利钠肽 (BNP)



心房钠尿肽和B型利钠肽(BNP)是心脏反调 节激素，在正常人可降低RAAS和SNS活性， 对于慢性心力衰竭患者，心房钠尿肽缓慢释 放使得它抑制RAAS和SNS作用下降。 肾功能不全和未能控制的高血压也使RAAS 活性增加，从而促进慢性心力衰竭进展。 心力衰竭时内皮细胞和单核细胞激活，释放 细胞因子或激活免疫反应等均可介导肾脏出 现功能不全。
欧洲心衰调查显示，18%的CHF患者 存在肾功能不全 ADHERE研究显示，美国30%的CHF 患者存在肾功能不全，20%患者血肌 酐水平大于2mg/dl. 因此，心血管医生也应该加强对肾脏疾 病的重视

Congestive Heart Failure: A Nephrologist Disease? (ASN2008)



正性肌力药物(多巴胺和多巴酚丁胺等)可通 过改善血流动力学异常而维持肾功能，加强 利尿效果。 奈西立肽是重组人BNP，是目前得到美食品 和药物管理局(FDA)批准治疗ADHF的药物， 用以改善肾脏血流动力学异常并增强利尿剂 效果，但是目前临床试验未能证实它可改善 患者肾功能和预后。
血管加压素受体拮抗剂可促进水、钠排 泄，纠正低钠血症，降低心脏后负荷， 甚至可能对心脏肥大产生有利影响。 目前正对2种加压素拮抗剂进行评估， 是否能改善患者肾功能和预后尚未获得 足够临床研究支持。
心与肾的关联
唇 亡 齿 寒
唇 齿 相 依
心肾关系
心肾关系（CardiovascularRenal Relationship）
近来提出的重要临床治疗策略——心肾 双向保护（dual protection） 心肾双向保护是当代也将是今后若干年 内非常重要的治疗进展和发展方向。 只有做到这一点，才能有效降低心血管 高危患者的危险程度。

大量应用利尿剂可引起机体对利尿剂抵 抗，合并肾功能下降使心力衰竭患者水、 钠清除更加困难. ADHERE资料显示，21%因失代偿性 心力衰竭住院的患者出院时体重无下降 或增加。

利尿剂使近端和远端肾单位钠流量增加， 激活管球反馈机制，同时激活RAAS和 SNS系统，引起远端肾小管肥大及钠重 吸收增加，这些结果最终抵消了袢利尿 剂的作用。 另外，肾小管钠流量增加促使致密斑释 放腺苷，从而使人球小动脉收缩，肾血 流量和GFR下降，钠重吸收增加，钠排 泄减少，表现为利尿效果不佳。
ScUF
CVVHF


CVVH不仅可清除水分，还可以清除体内毒 素和溶质，纠正电解质紊乱的疗效优于IUF。 对血肌酐增高的工型心肾综合征患者，选择 血液滤过或透析滤过模式较好，但是否需要 CVVH治疗尚存争议。 间断性治疗与连续性治疗的结合，如延长的 每日透析或滤过模式，既能克服短时快速超 滤引起的血流动力学不稳定，又兼有连续性 治疗的优点，可以更多地用于临床。
急性肾损伤(AKI)的诊断

在Ⅰ型急性心肾综合征的患者中，如何早期 诊断急性肾损伤(AKI)是一临床挑战。 这对于Ⅲ型急性肾心综合征中AKI的诊断同 等重要。 目前临床仍以血肌酐及尿量的变化来衡量 近年，有一些生物标志物如中性粒细胞明胶 酶相关脂质运载蛋白(NGAL ) 、肾损伤分子 21 ( KIM21) 、半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 C(Cystatin C)等
心肾综合征
广西壮族自治区人民医院肾内科 唐 盛
流行病学资料显示
充血性心力衰竭时，血肌酐轻度升高心 血管死亡率明显升高 肾脏疾病时，血肌酐轻度升高即可导致 心血管死亡率显著升高 心血管并发症的慢性肾脏病的重要死亡 原因

肾功能减退是心血管疾病患者整体 防治策略中不可忽视的重要因素

HOT、ALLHAT、ACTION和 ACCOMPLISH研究的数据显示， 心血管高危人群中肾功能减退 （eGFR<60 ml/min/1.73 m2） 患者的比例达15%~22%


急性心肾综合征的治疗
进退两难 心内科 肾内科

药物治疗
噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用， 联合用药利尿作用更强。 安体舒通可阻断盐皮质激素受体，降低 严重心力衰竭患者病死率，纠正利尿引 起的低钾血症。 袢利尿剂持续性滴注可减轻利尿后钠排 泄的减少，效果比间断静脉给药明显。
急性心肾综合征的原因

急性心肾综合征是由于心功能的急剧恶化导 致的急性肾损伤，见于以下4种类型:

(1)高血压、肺水肿伴左室收缩功能正常
(2)慢性心衰急性失代偿
( 3)急性心源性休克
(4)右室衰竭
肾损伤的危险因素
高血压 糖尿病 严重的动脉硬化性疾病 老年 有以下病史： 心衰、肾功能不全或二者皆有
3．“心房一肾脏反射”功能失调：正 常情况下，血容量增加，心房充盈压增 加，导致心房钠尿肽释放，抑制精氨酸 加压素，从而引起肾血流量增加和尿钠 排泄增加。 在心力衰竭患者，血容量缓慢增加， “心房一肾脏反射”功能迟钝，对盐负 荷增加反应迟钝，尿钠排泄减少。

利尿剂抵抗
不完全达成共识。 一般定义：重复使用80mg速尿或超过 240mg/d,或联合使用泮利尿剂和噻嗪 及醛固酮拮抗剂情况下仍持续存在肺充 血水肿。 易感因素：老年，有心衰或肾功能史， 高血压、糖尿病。 反复应用利尿剂导致钠重吸收反弹和远 端小管损伤。水肿致利尿剂吸收不好。



充血性心力衰竭患者CVP增高，传至肾静脉， 使肾间质内压力增加，肾内和全身血管紧张 素Ⅱ(AngⅡ)浓度增加，交感神经兴奋， GFR下降。 大多数RCS患者主诉“腹胀”，腹内压升高 可以直接或通过升高CVP间接压迫肾脏，导 致肾脏灌注不足。 超滤或腹腔穿刺等降低腹内压的措施，可改 善肾功能。
神经激素激活及炎症反应：心力衰竭时 RAAS和交感神经系统(SNS)均被激活。
发病情况
荟萃分析显示63%心衰患者存在轻度 肾功能损害，20%患者存在中重度肾 功能损害。eGFR每下降10ml/min， 病死率升高6%。 约1/4急性失代偿性心衰患者存在肾功 能损害，eGFR<60 mL/min/1.73 m2,特别是在强化利尿时。

Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987–96.


欧洲2 008年急、慢性心力衰竭诊治指 南中指出：对利尿剂抵抗的水负荷过多 (肺水肿或外周水肿)患者、合并低钠血 症或肾衰竭患者，可考虑超滤或透析治 疗。

2005年美国ACC／AHA成人慢性心力 衰竭诊治指南：如果肾衰竭程度较严重， 或对常规治疗抵抗的水肿，需要采取超 滤或血液滤过等治疗充分清除体内水分， 这些治疗可能对患者有益并恢复对利尿 剂的敏感性。

球管反馈机制是通过1型腺苷受体介导， 1型腺苷受体拮抗剂可减轻速尿降低 GFR的作用，促进利尿。 最近报道2期临床研究结果提示，1型 腺苷受体拮抗剂KW_3902可以增加利 尿剂抵抗的心力衰竭患者利尿效果，减 少袢利尿剂用量，保护肾功能，进一步 的临床试验正在进行中。


非甾体类抗炎药通过引起血管舒张剂及 前列腺素合成的减少，使肾脏对利尿剂 的应答受损，同样也参与利尿剂抵抗的 发生。 对于水肿明显而利尿剂抵抗的患者可使 用血液净化进行体外超滤。