江苏食品卫生许可证申请表

江苏省食品卫生许可证申请表

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江苏省食品卫生许可证申请表

申请单

位

江苏省卫生厅制

填表说明

一、本表用于申请食品卫生许可证；

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；

三、食品生产经营活动分为：餐饮服务（包括集体食堂）、食品生产加工（分装）、经营（贮存、批发或零售）；

四、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使

规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；

用A

4

五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；

六、申请单位填写完毕，送交指定的卫生监督所；

七、申请材料一式两份。

八、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。

申请单位

详细地址邮编联系人（代理人）电话申报许可项目

卫生许可证号（新申请不填）

本次申请属于（在□内打√）□新申请（□食品经营□餐饮、食堂□生产加工）

□延续（换证）□补

办□变更

请按下列要求，将有关材料附后：

1、申请从事食品生产加工的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第

十三条要求提交材料；

2、申请从事食品经营的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十四

条要求提交材料；

3、申请从事餐饮、食堂的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第十

五条要求提交材料；

4、申请延续（换证）的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十

条要求提交材料；

5、申请补办卫生许可证的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三

十二条要求提交材料；

6、申请卫生许可变更的，需按《江苏省食品卫生许可证管理办法（试行）》第三十

三条要求提交材料。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

申请单位(签章)法定代表人/业主

(签字)

年月

日

年月日

食品生产经营者承诺书（样式）

本单位或业主（单位或业主名

称）是食品生产经营者。作为食品卫生责任主体，我（们）深知，食品卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证食品卫生，特在此向社会公开承诺：

1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得食品卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借食品卫生许可证，并按规定及时办理变更、延续申请。

2、严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《江苏省食品卫生条例》等法律、法规和标准的规定，对所生产经营食品的卫生负责，承担食品卫生的第一责任。

3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品卫生管理人员掌握与食品卫生相关的法律法规知识，切实提高对食品卫生重要意义的认识。

4、保证具有与食品生产经营相适应的、经过食品卫生知识培训的从业人员，保证从事食品生产经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。

5、保证具备持续保障食品卫生的环境条件。

6、保证建立健全食品卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平，不生产经营不符合卫生标准的食品。

7、保证建立原料（食品）购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的原（辅）料或食品。

8、保证当生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，能及时召回已经生产经营的食品。

承诺人（法定代表人或业主）：

（签字、公章）

年月日

附件2、江苏省行政区域代码320000 江苏省

320100 南京市

320101 市辖区

320102 玄武区320103 白下区320104 秦淮区320105 建邺区320106 鼓楼区320107 下关区320111 浦口区320113 栖霞区320114 雨花台区320115 江宁区320116 六合区320124 溧水县

320125 高淳县

320200 无锡市

320201 市辖区

320202 崇安区320203 南长区320204 北塘区

320205 锡山区320206 惠山区320211 滨湖区320281 江阴市320282 宜兴市320300 徐州市320301 市辖区320302 鼓楼区320303 云龙区320304 九里区320305 贾汪区320311 泉山区320321 丰县320322 沛县320323 铜山县320324 睢宁县320381 新沂市320382 邳州市320400 常州市320401 市辖区320402 天宁区320404 钟楼区

320405 戚墅堰区320411 新北区320412 武进区320481 溧阳市320482 金坛市320500 苏州市320501 市辖区320502 沧浪区320503 平江区320504 金阊区320505 虎丘区320506 吴中区320507 相城区320581 常熟市320582 张家港市320583 昆山市320584 吴江市320585 太仓市320600 南通市320601 市辖区320602 崇川区320611 港闸区

320623 如东县320681 启东市320682 如皋市320683 通州市320684 海门市320700 连云港市320701 市辖区320703 连云区320705 新浦区320706 海州区320721 赣榆县320722 东海县320723 灌云县320724 灌南县320800 淮安市320801 市辖区320802 清河区320803 楚州区320804 淮阴区320811 清浦区320826 涟水县