椎管内麻醉穿刺与置管相关

五.神经机械性损伤
危险因素 1. 尽管大多数的神经机械损伤是无法预测的， 但仍有一些可以避免的危险因素： 2. 肥胖患者，需准确定位椎间隙； 3. 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发 生鞘内肉芽肿风险； 4. 伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移； 5. 全身麻醉或深度镇静下穿刺。
五.神经机械性损伤
五.神经机械性损伤
临床表现及诊断 4. 值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病 因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神 经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分 娩所引起，应加以鉴别诊断； 5. 影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电 图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出 现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该 电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。
四.硬脊膜穿破后头痛
硬膜外腔充填法 3. 由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜 穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长， 往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能 逐渐缓解； 4. 在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头 维、丝足空及合谷穴治疗。
五.神经机械性损伤
神经损伤的发生率，脊麻为3.5/10,0008.3/10.000，硬膜外腔阻滞为0.4/10,000-3.6/10,000。 病因 1. 穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊 髓神经损伤、脊髓血管损伤； 2. 间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药 物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外 腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、 硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。
3.
4.
四.硬脊膜穿破后头痛
硬膜外腔充填法 1）方法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的 节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将 拟充填液体以1毫升／3秒的速度缓慢注入硬膜外 腔，注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两 耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢 复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头， 确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信 心；
一.椎管内血肿
预防
4. 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎 管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛 医学会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与 抗凝的专家共识 5. 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间 间隔，对行溶栓的治疗的患者应每2小时进行一次 神经功能检查 6. 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻 醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要， 血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。
二.出血

在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针 或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺 针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患 者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血 肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝 血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬 膜外腔出血的危险因素。
二.出血
ห้องสมุดไป่ตู้处理
1. 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利 弊，根据患者具体情况作出决定。 2. 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难 以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间 隙得新穿刺。 3. 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体 征。
三.感染

椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅 表感染和深部组织的严重感染。前者出现为 局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后 者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细 菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、 严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期 约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结 果和影像学检查。
三.感染
预防
4. 对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗 生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻）， 可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬 外腔导管或鞘内导管仍存在争议。 5. 对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险 的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻。 6. 硬膜外腔注射固醇激素以及存在潜在的可引起 免疫抑制的疾病，理伦上会增加感染的风险， 但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。
五.神经机械性损伤
临床表现及诊断 1. 对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和 治疗是至关重要的。 2. 穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神 经损伤的可能； 3. 临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动 或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的 发生； 4. 进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可 疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明 确诊断；
四.硬脊膜穿破后头痛
硬膜外腔充填法 2. 充填液体的选择：①无菌自体血10-20毫升。能获 得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中 分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位 硬脊膜外腔粘连之虑。自体血充填不建议预防性 应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患 者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者；②6% 中分子量右旋糖酐溶液15-20毫升。与注入无菌自 体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢， 作用维持时间较长；
四.硬脊膜穿破后头痛
危险因素
1. 患者因素：最重要的是和年龄，其中年轻人发病 率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张 力性头痛病史、既往有意外穿破硬膜病史，有研 究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后 头痛的风险最大 2. 操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针 尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长 轴方向平行发症率低、穿刺次数增加时发病率高。
椎管内麻醉穿刺与 置管相关并发症
冯正琪
一.椎管内血肿

椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间 后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展 到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后 又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警 惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床 症状、体征及影像学检查。
四.硬脊膜穿破后头痛
预防
1.
2.
3.
4. 5.
采用脊—硬联合阻滞技术时建议选用25G~27G非切割型 蛛网膜下腔穿刺针 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜 口应与脊柱长轴平行方向进针 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常 是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导 管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率 麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破 后头痛的发生率。

脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉， 但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为 罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉 血供受损引起，典型的表现为老年患者 突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛 温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠 功能障碍。
六.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症
产生脊髓缺血性损伤的原因
1. 2. 3. 4. 5. 直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病； 病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管 内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病； 外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供 不足； 椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注； 局麻药液内应用强效缩血管或肾上腺素的浓度高、剂量大， 致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。
六.脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症
防治
1. 2. 3. 4. 5. 6. 重视预防，椎管内阻滞时应注意： 测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水； 椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾 上腺素的浓度不超过（5ug/ml）； 控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液； 术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压； 对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术； 已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。
一.椎管内血肿
预防
1. 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。
2. 对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量 避免椎管内阻滞。 3. 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利 益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管 内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。 一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风 险明显增大。
一.椎管内血肿
诊断与治疗
1. 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、 大小便失禁 2. 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振 成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医 师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术 3. 椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理， 避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时 则预后不佳。
三.感染
危险因素 1. 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3. 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌 症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒 精中毒、静脉药物滥用等）。
三.感染
预防
1. 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议 使用一次性椎管内阻滞材料 2. 理伦上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管 内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每 个患者个体化的利弊分析 3. 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者，不 建议采用椎管内阻滞
四.硬脊膜穿破后头痛
治疗
1. 2. 减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、 注意补液和口服镇静药治疗 ，有些患者无须特殊处理，头 痛能自行缓解 硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例， 需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口 服，需反复给药。口服醋氮胺250mg，每日3次，连续3日 硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法， 适用于症状严重且难以缓解的病例。
五.神经机械性损伤
治疗 出现神经机械损伤应立即静脉给予大剂量的 类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三 天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的 松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg· h至 24小时，同时给予神经营养药物。有神经占 位性损伤应立即请神经外科会诊。