日常生活活动能力评定量表.docx

合集下载

(完整版)日常生活能力评定量表

平常生活能力评定量表（ADL ）科室：姓名：床号：病历号：完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走 45 米151050上下楼梯1050-评分结果可分为 4 个等级：0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。

评估结果：住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。

评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

日常生活能力评定量表(Barthel 指数)

75~95分轻度依赖
50~70分中度依赖
25~45分重度依赖
0~20分完全依赖
4、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事
5、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃
6、指从床到椅子然后回来。0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立
7、指在院内，屋内活动，可以借助扶助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护
剃须
0=依赖别人5=需部分帮助10=自理
0=依赖5=需部分帮助10=全面自理
（夹菜、盛饭）
0=完全依赖，5=需大量10=需少15=
不能坐帮助量帮助自理
（2人）（1人）
能坐或指导
0=不能动5=在轮椅10=需1人15=独独立上Leabharlann 助步行自步活动（体力或行（
语言指导可用
辅助工具）
0=依赖5=需部分10=自理（系开钮扣
8、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套
9、10分=可独立借助辅助工具上楼
10、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成
大便
小便
修饰
用厕
吃饭
移动
活动
（步行）
穿衣
上楼梯
洗澡
0=失禁5=偶尔失禁10=能控制
0=失禁5=偶尔失禁10=能控制
0=需要帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、
日常生活能力评定量表（Barthel指数）
康复2010-08-09 12:21:59阅读109评论0字号：大中小订阅
日常生活能力评定量表（Barthel指数）

日常生活能力的评定Barthel指数评估量表

2
日常生活活动能力(ADL)的常用评估量表
日常生活活动量表 (Activity of Daily Living
Scale, ADL)
工具性日常生活活动量表 (Instrumental
Activity of Daily Living Scale, IADL)
Barthel指数评定量表 (Barthel Index, BI) 改良Barthel指数评定量表 (Modified Barthel
8
Barthel指数(BI)的应用情况
在国内的应用情况
在国内用于测评日常生活能力的文献中， 57%用BI作为评价工具，23.6%用MBI。
李奎成等(2009)对近30年来国内BI和MBI 的使用情况进行系统回顾，得出“BI和 MBI是日常生活活动(ADL)评定及疗效判定的重要指标”的结论。
100分：生活自理 61~99分：轻度功能障碍 41~60分：中度功能障碍 ≤40分：重度功能障碍
7
Barthel指数(BI)的应用情况
在国外的应用情况
在国外文献中，Barthel指数评估量表被用于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化症患者、老人院患者等群体的日常生活能力，作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风险预测的指标之一
帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人
15
Barthel指数(BI)
床椅转移
l5分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用
拐杖） 5分：需极大帮助（较大程度上依赖于他
人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人
16
Barthel指数(BI)
平地行走
l5分：可独立在平地上行走 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使

日常生活活动能力评定量表

日常生活活动能力评定量表南通市简易智能精神状态检查量表评估机构：（章）时间：年月日评分参考：1．每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。

2．分数在27-30分：正常；分数<27分：认知功能障碍；21-26分，轻度；10-20分，中度；0-9分，重度。

3．测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。

海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表Array评定编号：海SNSII（20 ）第号参保人员姓名：年龄：身份证（其他证件）号码：社会保障卡号：联系电话：人员性质：□1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：代理人（或监护人）姓名：与参保人关系：身份证（其他证件）号码：联系电话：联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构申报材料及注意事项：1、参保人居民身份证原件和正反面复印件；2、代理人（或监护人）居民身份证原件和正反面复印件；3、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件；4、参保人患病治疗期需满6个月；5、申请人应用黑色水笔准确、规范填写《海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表》各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；6、如有疑问，请咨询有关工作人员。

（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口）（注：本表由照护保险经办机构留存）海门市长期照护保险参保人员失智评定申请表Array评定编号：海SZSII（20 ）第号参保人姓名：身份证号：性别：年龄：学历：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构注意事项：1．居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口提交申请。

日常生活能力Barthel指数评定量表

5
完全依赖他人
0
10上下
楼梯
独立，可以使用辅助器具
10
部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
评定者：
评定日期：
总分：
重度依赖 0—20分完全不能自理，全部需要他人照护（一级护理）中度依赖 40—21分部分不能自理，大部分需他人照护（二级护理）轻度依赖 60—41分极少部分不能自理，部分需他人照护（三级护理）
大于60 基本自理
需依赖 100分完全自理，无需他人照护（三级护理）
5
需他人帮助，
0
4穿衣
可独立完成（系鞋带、扣扣子、穿脱支具）
10
需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物,系扣子,拉拉链,系鞋带等，在适当的时间能完成一半
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
5控制
大便
不失禁，如果需要，能使用灌肠剂或栓剂
10
偶尔失控或需要器具帮助（每周＜1次）
5
完全失控
0
6控制
小便
不失禁，如果需要能使用集尿器 Nhomakorabea10偶尔失控（＜1次/24h，＞1次/周）或需要器具帮助
5
完全失控
0
7如厕
可独立完成（独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆）
10
需部分帮助(需他人搀扶,需他人帮忙冲水或整理衣裤，或使用卫生子需要帮助等)
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
8床椅
转移
可独立完成（轮椅到床，床到轮椅，包括从床上坐起，刹住轮椅、抬起脚踏板）
Barthel指数评定量表
项目
评定内容

日常生活活动能力评定表

7 水果剥皮
三、更衣动作
3
翻书
4
注意力集中
6
移动后退轮椅
九、步行动作（包括辅助器）
1
脱上衣
2
穿上衣
1
大小便会示意
（七岁前）
1
扶站
2
扶物或步行器行走
3
穿裤子
4 穿脱袜子
2 会招手、会招呼
3
能简单回答问
题
3
独站
4
单脚站
5
6
穿拖鞋
7 系鞋带、
扣子、拉
4
能表达意思
5
独行 5 米
6
蹲起
7
能上下台阶
锁
总分
8
独行 5 米以上
检查者签字
评分标准能独立完成
满分 100 分
50 项
每项
能独立完成但
2分
时间长
1.5 分
能完成，但须辅助
每项 1 分
两项能完成
每项 1 分
两项能完成一项
每项 1 分
不能完成
每项 0 分
1
电器插销使用
4
独立坐位
5
爬
1 奶瓶吸吮
二、进食动作
2
电器快关使用
3
开关水龙头
6
物品料理
八、移动动作
2 用手进食 3 用吸管吸 Nhomakorabea4
剪刀使用
六、认识交流动作
1
床-轮椅或步行器
2
轮椅-椅子或便器
4 用勺叉食
5
端碗
6 用茶杯饮
（七岁后）
1

日常生活活动能力量表(ADL量表)

日常生活活动能力量表
ADL量表(Barthel指数)
评估对象姓名：性别：年龄：
入住机构：
评估员（签名）：
评估时间：年月日
评估机构盖章：
填表说明：
第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。

5分指别人夹好菜后自己进食；
第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；
第三项：指24～48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5分；
第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披
上外套；
第五项：指1周内情况
第六项：指24～48小时内情况,，能独立完全管理尿管也给10分
第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项；
第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立；
第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走；
第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。

日常生活活动能力(Barthel指数)评定量表

内
容
初期评定中期评定末期评定
自己在合理的时间內（约 10 秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。 □需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 □依赖。 □自理。 □需要少量帮助(1 人)或语言指导。 □需两人或 1 个强壮、动作娴熟的人帮助。 □完全依赖别人。
□可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 □需要別人帮忙。
□可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 □需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。 □需他人帮忙。
□可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 □需別人帮忙。
□使用或不使用辅具皆可独立行走 50 公尺以上。 □需要稍微的扶持或口头指导方可行走 50 公尺以上。 □虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、□及接近桌子、床沿）并可推行轮椅 50 公尺以上。 □需別人帮忙。
护士签名：
评分标准：最高分 100 分。>60 分: 良，生活基本自理，41~60 分：中度残疾，日常生活需要帮助； 21~40 分：重度残疾日常生活明显依赖；≤20 分：完全残疾，日常生活完全依赖。
Hale Waihona Puke 患者姓名：荣边镇卫生院
日常生活活动能力（Barthel 指数）评定量表
床号：
住院号：
项目一、进食
二、转移
三、修饰
四、上厕所
五、洗澡
六、行走（平地 45m）
七、上下楼梯
八、穿脱衣服
九、大便控制
十、小便控制总分
分数
10 5 0
15 10 5 0 5 0 10 5
0
5 0 15 10 5

日常生活能力指数量表

8、穿衣
0=依赖
5=需要一半的帮助
10=自理（系开纽扣，关开拉链和穿鞋等）
9、上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也可以）
0=不能
5=须帮助（肢体帮助或语言指导）
10=自理
10、洗澡
0=依赖
5=自理
结果
总分：
治疗师：
ADL日常生活能力指数量表
项目
评分标准
评定结果
入科评定
出科评定
年月
年月
1、大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁（每周小于1次）
10=能控制
2、小便
0=失禁或昏迷或需他人导尿
5=偶尔失禁（每周小于1次）
10=能控制
3、修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4、用厕
0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理
5、吃饭
0=依赖
5=需要部分帮助（夹菜、盛饭）
10=完全自理
6、轮椅转移
0=完全依赖他人，不能完成端坐位
5=需大量帮助能维持坐位
10=需少量借助维持坐位
15=自理
7、活动（步行）（在病房及其周围，但不包括远走）
0=不能动
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行（肢体帮助或语言指导）
15=独立步行（可借助辅助器）

基本生活活动能力(BADL)评定量表

需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐
需少量帮助（言语或身体帮助）
独立完成
平地行走
0
5
10
15
不能步行
需极大帮助或在轮椅上能独立行动
需1人帮助步行（言语或身体帮助）
独立行走45m（可用助行器，但不包括带轮的助行器）
上下楼梯
0
5
10
不能
需帮助（言语、身体、手杖帮助）
独立上下楼梯
总分
评估人
基本生活活动能力（BADL）评定量表
项目
评分
标准
评估时间
进食
0
5
10
较大或完全依赖他人或留置胃管
需部分帮助（如切面包、抹黄油夹菜、盛饭等）
全面自理（能进各种食物、但不包括取饭、做饭）
洗澡
0
5
洗澡过程中需他人帮助
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰
0
5需要帮助独立源自成（洗脸、梳头、刷牙、剃须）穿衣
0
5
10
需极大帮助或依赖他人
需要部分帮助
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
广东省卫生厅自理能力分级：
＜20分，重度依赖，全部需要他人照护；
21~40分，中度依赖，大部分需要他人照护；
41~60分，轻度依赖，少部分需要他人照护；
＞60分，无需依赖，无需他人照护；
质控人签名：
独立穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等
控制大便
0
5
10
失禁或昏迷
偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示
控制
控制小便
0
5
10
失禁或昏迷或需由他人导尿
偶有失禁（每24h＜1次）

日常生活活动能力评估表

日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）
姓名项目性别评分 0 进食 5 10 洗澡修饰 0 5 0 5 0 穿衣 5 10 0 控制大便 5 10 0 控制小便 5 10 0 如厕 5 10 0 床椅移动 5 10 15 0 平地行走 5 10 15 0 上下楼梯 5 10 需极大帮助需部分帮助（夹菜、盛饭）完全独立需部分帮助完全独立（无指导能自理洗澡）需部分帮助完全独立（洗脸、梳头、刷牙、剃须）需极大帮助需部分帮助完全独立（自己系开纽扣，开、关拉链和穿鞋）需极大帮助(失禁或昏迷) 需部分帮助（偶尔失禁每周<1次）完全独立需极大帮助（昏迷,失禁或留置导尿）需部分帮助（偶尔失禁每日<1次））完全独立需极大帮助需部分帮助（入厕情况、使用厕纸、穿脱裤子）完全独立完全依赖帮助需极大帮助（由1-2人协助才能进行身体移动）能坐需部分帮助（言语或身体帮助）完全独立完全依赖帮助需极大帮助(在轮椅上能独立行动) 需部分帮助(需1-2人帮助才能步行言语或身体帮助）完全独立（可用辅助器，在家及附近）需极大帮助需部分帮助（言语、身体、手杖帮助）完全独立总得分评估人年龄床号住院号标准诊断评估日期
总分≦40分为重度依赖，完全需要他人；总分41~60分为中度依赖大部分需要他人照护；总分61~99分为轻度依赖少部分需要帮助；总分100分为无需依赖完全自理。
0需极大帮助5需部分帮助夹菜盛饭10完全独立0需部分帮助5完全独立无指导能自理洗澡0需部分帮助5完全独立洗脸梳头刷牙剃须0需极大帮助5需部分帮助10完全独立自己系开纽扣开关拉链和穿鞋0需极大帮助失禁或昏迷5需部分帮助偶尔失禁每周1次10完全独立0需极大帮助昏迷失禁或留置导尿5需部分帮助偶尔失禁每日1次10完全独立0需极大帮助5需部分帮助入厕情况使用厕纸穿脱裤子10完全独立0完全依赖帮助5需立0完全依赖帮助5需极大帮助在轮椅上能独立行动10需部分帮助需12人帮助才能步行言语或身体帮助15完全独立可用辅助器在家及附近0需极大帮助5需部分帮助言语身体手杖帮助10完全独立总分40分为重度依赖完全需要他人

日常生活能力评定量表

在洗澡过程中需他人部分帮助
3
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡
5
3、梳洗修饰
完全依赖他人
0
需他人部分帮助完成
3
可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗
5
4、穿衣
需极大帮助完成或完成依赖他人
0
需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
5
可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等
0
需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）
5
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
10
可独立完成
15
9、行走
完全依赖他人
0
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）
5
需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）
10
可独立在平地行走45米
15
10、上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
0
需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）
5
可独立上下楼
10
合计
100
社保复核意见
同意□不同意□
社保复核时间
复核人员签名
注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。
日常生活能力评定量表
定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日
患者姓名
身份证号
病情描述及诊断
项目
评定标准
评分
分值
初评得分

日常生活活动能力量表

日常生活活动能力量表 1 / 1
广水市第一人民医院痊愈科
平时生活活动能力（ ADL ）量表
姓名：
项目
大便
小便
修饰
用厕
进食
转移
活动
穿衣
上下楼梯
洗澡评分结果：性别：年纪：床号：住院号：评估日期评分标准 0 失禁或昏倒 5 偶有失禁（每周 <1 次） 10 控制 0 失禁或昏倒或需由别人导尿 5 偶有失禁（每 24h<1 次） 10 控制 0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依靠别人 5 需部分帮助 10 自理（去和走开卫生间、使用草纸、穿脱裤子） 0 较大或完整依靠 5 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 10 全面自理（能进各样食品，但不包含取饭、做饭） 0完整依靠别人，无坐位均衡 5 需大批帮助（ 1~2 人，身体帮助），能坐 10 需少许帮助（语言或身体帮助） 15 自理 0 不可以步行 5 在轮椅上能独立行动 10 需 1 人帮助步行（语言或身体帮助） 15 独立步行（可用协助器，在家及邻近） 0 依靠别人 5 需一半帮助 10 自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 0不可以 5需帮助（语言、身体、拐杖帮助） 10 独立上下楼梯 0依靠 5自理（无指导能出入澡堂并自理沐浴）总得分：评定医师：
满分 100 分。

<20 分为极严重功能缺点，生活完整需要依靠； 20~40 分为生活需要很大帮助； 40~60 分为生活需要帮助； >60 分为生活基本自理。

日常生活能力评定量表

日常生活能力评定量表（A D L）评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。

评估结果：入院ADL分值为分，属于级；出院ADL分值为分，属于级。

评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10．上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。

日常生活评定量表 - 副本

评分结果年月日
0分使用轮椅
5分平地行走 10分
15分 0分 5分 10分 0分 5分 10分 0分 5分 10分 0分 5分 10分总分护士
分值描述依赖他人需要帮助独立完成依赖他人需要大量帮助需要少量帮助独立完成需要帮助独立完成依赖他人需要帮助独立完成需要帮助独立完成需要帮助独立完成需要帮助独立完成依赖他人需要帮助独立完成依赖他人需要帮助独立完成完全失控偶尔失控完全控制完全失控偶尔失控或部分控制完全控制
日常生活能力评定量表
（hel指数评定量表）
患者姓名疾病诊断
项目 1、进食
2、床-椅双向转移 3、个人卫生 4、用厕 5、洗澡 6、行走
7、上下楼梯 8、穿脱衣物 9、控制大便 10、控制小便医师
病房
床号
住院号
分值 0分 5分 10分 0分 5分 10分 15分 0分 5分 0分 5分 10分 0分 5分

日常生活活动能力评定量表.docx

10
独自步行（可用辅助器具）
15
10．上下楼梯
不能
0
需帮助
5
自理
10
合计
100
注：此量表满分为100分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，得分≤40分表示为重度依赖,41—60分表示为中度依赖，61—99分表示为轻度依赖，100分表示为无需依赖.
0
偶尔失禁(每周〈1次）
5
能控制
10
6．控制小便
失禁或昏迷或需他人导尿
0
偶尔失禁(<1次/24小时；〉1次/周)
5
能控制
10
7．如厕
依赖
0
需部分帮助
5
自理
10
8．床椅转移
完全依赖别人
0
需大量帮助（2人）,能坐
5
需小量帮助（1人)，或监护
10
自理
15
9．行走
不能走
0
在轮椅上独立行动
5
需1人帮助（体力或语言督导）
附件2
日常生活活动能力评定量表
（Barthel指数评定量表）
项目
评定标准
分值标准
1．进食
较大和完全依赖
0
需部分帮助（夹菜、盛饭）
5
全面自理
10
2．洗澡
依赖
0
自理
5
3．梳洗修饰
依赖
0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）
5
4．穿衣
依赖
0
需一半帮助
5
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）
10
5．控制

日常生活活动能力评定量表

0分
完全失控
5分
偶尔失控
10分
完全控制
10.控制小便
0分
完全失控
5分
偶尔失控或部分控制
10分
完全控制
总分
专家1：专家2：专家3：年月日
5分
独立完成
4.用厕
0分
依赖他人
5分
需要帮助
10分
独立完成
5.洗澡
0分
需要帮助
5分
独立完成
6.平地行走（不能
行走时的轮椅使用）
使用
轮椅
0分
需要助
5分
独立完成
平地
行走
10分
需要帮助
15分
独立完成
7.上下楼梯
0分
依赖他人
5分
需要帮助
10分
独立完成
8.穿脱衣物
0分
依赖他人
5分
需要帮助
10分
独立完成
9.控制大便
日常生活活动能力评定量表
（Barthel指数评定量表）
长护定点机构（公章）：
参保人姓名
身份证号码
人员身份
在职□退休□
疾病诊断病情描述
项目
分值
分值描述
评分结果
1.进食
0分
依赖他人
5分
需要帮助
10分
独立完成
2.床-椅双向转移
0分
依赖他人
5分
需要大量帮助
10分
需要少量帮助
15分
独立完成
3.个人卫生
0分
需要帮助