难治性抑郁症
难治性抑郁的临床问题--精品医学课件
100
Fredman study (n=412)
Mischoulon study (n=455)*
80
Preference (%)
60
40
20
0 Raise dose
Augment / combine
* Study of 466 clinicians and psychiatrists
Switch to alternative SSRI
Thase和Rush首先提出了对难治性抑郁 症进行分级的观念
该模型是目前非常实用也是发展较完善 的一种模式
Thase - Rush 分期
分级
定义
1 至少用一种抗抑郁药充分治疗而无效
2 在1级基础上，另一种作用机理不同的抗抑郁药充分治 疗无效
3 在2级基础上，用三环类抗抑郁药充分治疗仍无效
4 在3级基础上，用单胺氧化酶抑制剂充分治疗仍无效
QIDS16量表的效度
无 轻度
QIDS-C/SR16 HRSD17 MADRS
(0-27)
(0-52) (0-60)
0-5
0-7
0- 8
6-10
8-13
9-18
中度
11-15
重度
16-20
极重度
21+
Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord
第4阶段
转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）
Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.
STAR*D的主要结果
什么是难治性抑郁症？
什么是难治性抑郁症？发布时间：2022-11-23T07:03:06.244Z 来源：《医师在线》2022年7月13期作者：邹证[导读]什么是难治性抑郁症？邹证（宣汉县人民医院；四川达州636150）抑郁症是临床常见的心理疾病之一，其中部分抑郁症治疗后康复效果仍未达到满意的程度，便被临床上称之为难治性抑郁症。
目前，国际上将本病定义为：抑郁发作后，经两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药物足量足疗程给药，改善效果仍然不佳者。
目前，符合该标准的抑郁症患者约占整体抑郁症治疗患者的30%，已算是相当高的比例程度。
但临床医师表示，患者对此不用过度担心，因为临床使用抗抑郁药物，通常会达到6~7种，因此2种药物无效，不代表其他种类药物也无效。
因此只要积极做好用药反馈，坚持定期复查，根据病情变化，及时转变用药方案，保持稳定情绪和心理干预，普遍能够获得相应的改善效果。
具体报道如下：一、什么是难治性抑郁症？抑郁症是临床常见的心理疾病之一，大多缓慢起病，伴有睡眠障碍，食欲减退，消化功能不良，体重减轻，口干便秘，性欲减退等生物学的特征，还伴有如心慌胸闷、憋气恶心、肢体乏力、头晕头痛疼等等躯体不适感，症状表现形式多种多样，累及全身各感官系统。
与一般的抑郁症相比，难治性抑郁具有更明显的躯体症状表现，例如早醒和入睡困难等症状更加鲜明，还伴有焦虑引起的心悸气促症状。
不少抑郁症患者还伴有各种躯体不适感，大约三成的抑郁症患者因为躯体不适引发的相关症状来就诊，而难治性抑郁症患者普遍伴有更多的躯体症状。
据研究统计，约有80%难治性抑郁症患者有睡眠障碍，临床表现为入睡困难、噩梦、早醒，醒后又陷入失眠痛苦中。
部分患者在躯体不适的基础上，继发疑病现象，很容易认为自己患了不治之症，各种检查均无阳性，但患者对此深信不疑。
具体表现如下：（1）疑病性：即疑病症状。
以自主神经症状为主的躯体症状为主要表现。
（2）激越性：即焦虑激动。
焦虑激越普遍是严重的抑郁症继发症状，也可演变为患者的主要症状。
中国抑郁障碍防治指南
达体朗® TATINOL®
噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片
实验室各项检 查参数改变不 明显
镇静作用和记忆损害较少 心血管副反应较少 抗胆碱能副作用较少
体重改变不明显
良好的安全耐受性1,2
1. Malka R, Lôo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.
原则
- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 - 根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心
理治疗
- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖
抗抑郁药的选用
• 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： - 既往用药史 - 药物遗传学 - 药物的药理学特征 - 可能的药物间相互作用 - 患者躯体状况和耐受性 - 抑郁亚型 - 药物的可获得性，药物的价格和成本问题
9.5 疾病与危险因素监测 9.6 社区防治计划的评估 9.7 生活方式的指导
十·指南的实施
10.1 政府与政策：根据“中国2001－ 2010年精神卫生工作规划”制定和完善 相关政策与行动措施
难治性抑郁症( TRD )
难治性抑郁症的概念
符合抑郁发作的诊断标准 并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗 抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测 血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效 或收效甚微者
难治性抑郁症的诊断
诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：
诊断是否准确? 患者是否伴有精神病性症状? 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）? 不良反应是否影响达到有效治疗剂量? 患者依从性是否好? 药物使用方式是否合适? 治疗结果是如何评价的? 是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? 是否存在其他干扰治疗的因素?
难治性抑郁症的炎症机制研究进展
·综述·难治性抑郁症的炎症机制研究进展陈刚，郑直，袁勇贵摘要： 临床治疗表明经典的单胺类抗抑郁药对难治性抑郁症（ＴＲＤ）基本无效，这与ＴＲＤ的定义不明确以及发病机制不清楚有关。
目前的研究表明炎症与ＴＲＤ的发病密切相关，炎症可以从中枢５ 羟色胺（５ ＨＴ）系统、下丘脑 垂体 肾上腺（ＨＰＡ）轴、氧化应激、谷氨酸能系统、神经营养因子（ＢＤＮＦ）等多个途径导致ＴＲＤ的发生。
本文综述了ＴＲＤ炎症相关发病机制的研究进展。
关键词： 难治性抑郁症； 炎症； 机制中图分类号： Ｒ７４９ ４ 文献标识码： Ａ 文章编号： １００５ ３２２０（２０２３）０３ ０２４２ ０４Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｒｅａｔ ｒｅｓｉｓｔａｎｔｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ＣＨＥＮＧａｎｇ，ＺＨＥＮＺｈｉ，ＹＵＡＮＹｏｎｇ ｇｕｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃｓａｎｄＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，ＺｈｏｎｇＤａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＰｓｙｃｈｏｓｏｍａｔｉｃｓ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌ，ＳｏｕｔｈｅａｓｔＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００９，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：ＣｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｗｓｔｈａｔｃｌａｓｓｉｃｍｏｎｏａｍｉｎｅａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｓａｒｅｂａｓｉｃａｌｌｙｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｇａｉｎｓｔＴｒｅａｔｍｅｎｔ ＲｅｓｉｓｔａｎｔＤｅｐｒｅｓｓｉｏｎ（ＴＲＤ），ｗｈｉｃｈｉｓｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｕｎｃｌｅａｒｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆＴＲＤａｎｄｕｎｃｌｅａｒｐａｔｈｏｇｅｎ ｅｓｉｓ．ＣｕｒｒｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｓｈｏｗｓｔｈａｔｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＴＲＤ．ＩｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｃａｎｌｅａｄｔｏＴＲＤｔｈｒｏｕｇｈｍｕｌｔｉｐｌｅｐａｔｈｗａｙｓ，ｓｕｃｈａｓｃｅｎｔｒａｌｓｅｒｏｔｏｎｉｎ（５ ＨＴ）ｓｙｓｔｅｍ，ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｒｅｎａｌ（ＨＰＡ）ａｘｉｓ，ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ，ｇｌｕｔａｍａｔｅｒｇｉｃｓｙｓｔｅｍａｎｄｎｅｕｒｏｔｒｏｐｈｉｃｆａｃｔｏｒ（ＢＤＮＦ）．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅ ｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｒｅｌａｔｅｄｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＴＲＤ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｓｉｓｔａｎｔｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ； ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ； ｍｅｃｈａｎｉｓｍ作者单位：２１０００９ 东南大学附属中大医院心身医学科（陈刚，袁勇贵）；淮安市第三人民医院（陈刚，郑直）通信作者：袁勇贵，Ｅ Ｍａｉｌ：ｙｙｇｙｌｈ２０００＠ｓｉｎａ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２３．０３．０１９ 抑郁症（ｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＭＤＤ）是一种致残性疾病，常反复发作，发作间歇期恢复不完全，会造成持续的心理和社会功能损害。
难治性抑郁症的治疗法则
难治性抑郁症的治疗法则对于目前临床上常用的抑郁症治疗手段，如药物治疗、心理治疗等，总有一些患者起效慢、效果不显著，这类患者的病症也被称为难治性抑郁症。
尽管难治，也是可以治疗的，不过需要患者和家属及医护人员需要遵循几项难治性抑郁症的治疗法则。
难治性抑郁症的治疗法则之一：重新评价对患者的临床诊断进一步详细检查患者是否合并精神病性症状和痴呆。
合并精神病阳性症状的患者往往难以单独使用抗抑郁药物治愈，此时，宜同时合并抗精神病药治疗，如氯丙嗪、奋乃静、氯氮平、利培酮等。
难治性抑郁症的治疗法则之二：重新评估患者的社会心理因素患者在治疗过程中出现情绪低落，可能系家庭问题、工作问题、亲子关系不良、多年反复的抑郁发作导致患者持续的绝望等因素影响。
可采取家庭治疗，家庭和工作单位走访等社会心理支持应对。
难治性抑郁症的治疗法则之三：重新选择其他类别的抗抑郁剂当一种抗抑郁药物疗效欠佳时，首先应当考虑用药剂量和疗程是否充分，病人是否遵医嘱服药。
如有条件监测血药浓度，对于经典抗抑郁药的治疗尤其有帮助。
如考虑换用其他抗抑郁药物，应首先考虑与既往用药作用机制不同的种类。
难治性抑郁症的治疗法则之四：应用抗精神病药物合并抑郁症药物治疗加用抗精神病药物或者合并另一个抗抑郁药物，对于存在精神病性症状的抑郁症病人，或精神分裂症合并的抑郁症状患者，采用此种方法疗效更好。
常用抗精神病药物有奋乃静、泰尔登、舒必利、氯氮平、利培酮等。
难治性抑郁症的治疗法则之五：重新考虑改良电抽搐治疗方案尽管人们对改良电抽搐治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症它仍是最佳选择之一。
对于重度抑郁症ECT的疗效可达90%，而且起效较快，尤其适用于存在严重自杀危险的病人。
难治性抑郁症的治疗法则之六：护理病人加强自杀风险防患难治性抑郁症患者自杀倾向强烈，为了避免不行发生，患者家属和医护人员应时刻关注患者情绪和思想动向，必要时可转移患者的工作、生活环境来改善患者心情。
难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略
难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。
但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。
本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。
1 难治性抑郁症的概念与发生率难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。
其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。
它并非一组独立的疾病单元。
从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后，经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。
是否难治性抑郁症需考虑4方面因素：曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度)；最长的治疗时间；患者服药是否有依从性和临床结局。
历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。
最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。
究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例？不同时期的评估标准有不同的变化。
80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70％患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15％治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15％对单一和合并用药(包括ECT)均无效；90年代初难治性抑郁症比例约为15—30％；最近资料显示高达29-46％。
表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。
我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。
80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治；② 近30年来药物滥用患者增多。
因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性；③ 社会结构变化，竞争加剧。
抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。
慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。
难治性抑郁症的治疗
难治性抑郁症的治疗发布时间：2022-06-04T11:21:05.799Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：范成兵[导读] 抑郁症是临床常见的心境障碍之一，终身发病率较高，高达15%~20%，对患者的身心健康和社会家庭影响较大。
范成兵（四川省资中县精神病医院；四川内江641200）抑郁症是临床常见的心境障碍之一，终身发病率较高，高达15%~20%，对患者的身心健康和社会家庭影响较大。
目前，随着我国医学快速发展，临床上在抑郁症治疗上取得了较大的突破，各种抗抑郁疗法层出不穷，可合理地抑制病情进展，稳定患者心境状态。
然而，在实际工作中发现，仍有部分抑郁症患者在治疗后，病情无好转或改善效果甚微，临床上将这类抑郁症称之为难治性抑郁症。
目前，临床上尚未明确本病的病理机制，但许多研究认为难治性抑郁症的进展和转归受到遗传、免疫和生物学因素等多方面影响，应将其作为未来治疗难治性抑郁症研究的一大方向。
具体如下：一、难治性抑郁症是什么？发生原因？（一）难治性抑郁症是什么？难治性抑郁症指的是药物或药物反应不良的病例，Keilhotz在1984年的世界精神病学联合会议上指出：60%~70%的抑郁症患者接受一线抗抑郁药物后明显好转，而10%~15%则需要合并电休克疗法或其他抗抑郁药物治疗，而其他15%对于单用抗抑郁药物或联合电休克疗法均无显著改善。
（二）发生的原因（1）诊断错误：临床医师在遇到难治性抑郁症患者，首先应考虑是否误诊，还应考虑是否合并有非情感障碍合并抑郁症状。
（2）治疗不当：急性期治疗、持续期治疗和维持期治疗是抗抑郁治疗的三个连贯阶段，许多研究在临床治疗中指出一些抗抑郁药物的给药剂量和治疗时间不足，这导致抑郁症状很容易反复发作。
（3）逐级治疗应用不当：对抑郁症的逐级治疗，开始治疗时，要先给予两种药理范围不同的三环类药物，再试用一种单胺氧化酶抑制剂，最后给予电休克疗法。
对于慢性抑郁症患者，应首先给予电休克疗法或合并三环类药物，对非典型抑郁患者，可将单胺氧化酶抑制剂作为一线药物，可将锂盐作为二线药物。
难治性抑郁症1例报告
难治性抑郁症1例报告抑郁症是一种严重的精神疾患，具有高患病率、高致残率、高自杀率的特点，严重影响着患者的健康和生活质量。
虽然已经研制出不少抗抑郁药物，但是不少抑郁症患者经抗抑郁药物治疗后，抑郁症状仍然无法得到有效缓解，因而成为难治性抑郁症（treatment - resi stant depression，TRD）。
实践提示，难治性抑郁症（TRD）不仅发病率高，病程长，而且治疗效果不理想，多合并其他疾病。
因此，应当重视难治性抑郁症的治疗。
本文结合1例具体病例资料，总结一些诊疗体会，以期为临床实践提供参考依据。
标签：难治性抑郁症；病例报告Abstract：Depression is a serious mental illness，has the characteristics of high incidence，high disability rate，high rate of Dutch act，seriously affect the patient’s health and quality of life.Although a lot of antidepressant drugs have been developed，but many patients with depression after drug treatment，symptoms of depression is still not been effectively alleviated，and thus become refractory depression（treatment - resi stantdepression，TRD）.The practice indicated that the refractory depression （TRD）not only has a high incidence rate，long course of disease，and the treatment effect is not ideal，many complicated with other diseases.Therefore，attention should be paid to the treatment of refractory depression.In this paper，combined with the specific cases in 1 cases，summarize the experience of diagnosis and treatment of some typical clinical or special cases，in order to provide reference for clinical practice.Keywords：Refractory depression Case report判定患者是否患有难治性抑郁症的标准为：符合国际疾病分类第10版（ICD-10）、疾病诊断与统计系统第四版（DSM-VI）或中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）抑郁发作的诊断标准，并且用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量、足够疗程治疗（一般为6周及6周以上），无效或收效甚微者，即为难治性抑郁症。
女性难治性抑郁症的共病情况与患病风险
者组与非难 治性抑郁症 患者组相 比， 病年龄早 、 起 总病程 长、 作次数 多； 广泛性 焦虑障碍 、 发 在 心境 恶劣的共病 率 ， 经前期 综合 征、 Ｐ ＥＱ
神经质维度 、 生活应激事件、 父母 亲情 关 系量表母 亲控制 维度平 均分 ， 高于非难 治性抑郁症 患者 ， 均 存在 显著性差异 （ Ｐ均 ＜ ．５ Ｐ ００ 或 ＜ ．１ ； ０ ０ ） 两组在 惊恐障碍、 恐怖症 、 产后抑郁症症 、 家族 史、 儿童期性侵犯的共病率 比较 ， 父母亲情关 系量表父亲控制 维度、 父母 亲照顾
ｈ ｈ ｒ ｏ ｒｉｉ ｉ ｅ ｅ ｌ ｅ ｎｉ ｙｄｓｒｅ（ Ａ ｉ ｅ ｃｍｏｂ ｔ ｗｔ ｇｎ ｒ ｉ ｄａｘｅ ｉ ｄｒ Ｇ Ｄ）ａｄｄ ｓ ｙ ｉ， ｏｅＰｅ— ｎｔ ａ Ｓ ｎｒｍ ，ｉｈｒ ｏｅｉ ｍ ｔｅ ｏｔ ｌ ｉ ｇ ｄｙ ｈ ａｚ ｔ ｏ ｎ ｙｔ ｍａ ｍ ｒ ｒ Ｍｅ ｓｕｌ ｙ ｄｏ ｅ ｈｇｅ ｃｒ ｎ ｏｈｒ ｎｒ — ｈ ｒ Ｓ ｃ ｏ ｄ ｍ ｎｉ ａｔ ｉ Ｐｒｎａ Ｂ ｎ ｉｇＩｓｕ ｅｔＰ Ｉ ，ｉ ｅ ｎｕｏｉ ｓ ｏｅ ｎＥ ｓｎ ｋｐｒ ｎｌｙｑ ｅｔ ｎ ａ ｅ ｎ ｏｅ ｔ ｓ ｌｅ ｖｎ ａ ｅｓ ｎｌｙ ｎ ａ ｔｌ ｏｄｎ ｔ ｍ ｎ（ Ｂ ） ｈｇ ｒ ｅｒｔ ｉ ｓ ｒ ｙｅｃ ｅｓ ａｔ ｕ ｓｏｎｉ ｄｍ ｒ ｒ ｓｉ ｅｔｔ ｎ ｏ ｉ ｅ ｎｒ ｈ ｃｍ ｃ ｉ ｏ ｉ ｉ ｒａ ｓ ｅ ｆ ｅ ｓ ｈ
不典型抑郁症就是难治性抑郁症吗？
不典型抑郁症就是难治性抑郁症吗？
不典型抑郁症就是难治性抑郁症吗？答案是不一定。
不典型抑郁症和难治性抑郁症虽然存在某些相似之处，但是两者在本质上是存在根本的归类与特质的区别的。
不典型抑郁症和难治性抑郁症是不同的分类方法得出的不同名称。
就像人可以按年龄分为婴儿、幼儿、青少年、成年、老年人，也可以按性别分为男人、女人。
抑郁症也有不同的分类方式。
我们可以按照抑郁症的临床表现分为典型抑郁症和不典型抑郁症；也可以按照抑郁症对于治疗的反应将其分为普通抑郁症和难治性抑郁症。
由此可见，难治性抑郁症和不典型抑郁症首先在分类的依据上就存在着差异。
其次，从临床表现上来看，两者之间也存在着差异。
不典型抑郁症的临床表现与典型抑郁症有着某些差别，如典型抑郁症常会出现食欲减退，睡眠减少、体重下降、性欲减退等。
而不典型抑郁症则可能出现食欲增加，睡眠过多，性欲亢进及体重增加等。
有研究发现，难治性抑郁症常会显示出一些不典型抑郁症的临床
表现，如体重增加等。
因此，不典型抑郁症往往难以治疗，成为难治性抑郁症。
当然，难治性抑郁症的关键特征是对于治疗缺乏反应，而某些非典型抑郁症的症状虽然比较特殊，但是其治疗却未必困难，这时的不典型抑郁症就不是难治性抑郁症了。
难治性抑郁症的诊断与治疗
抑郁症的药物治疗原则
诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合
理用药
逐 步 滴 定 剂 量 ， 采 用 最 小 有 效 剂
量——使不良反应最小，依从性最 好
小剂量疗效不佳时，根据不良反应
和耐受情况，增至足量（有效剂量 上限）并进行足疗程（＞4～6周） 治疗
抑郁症的药物治疗原则
仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一
• 难治性抑郁症的治疗策略（四）
– 针对原因制订治疗计划
– 情绪稳定剂 » 锂盐 » 抗癫痫药
– 甲状腺素 – 5-HT1A受体激动剂 – 新型抗精神病药 – 两种以上抗抑郁药联用
• 联合心理治疗
难治性抑郁症的治疗
• 难治性抑郁症的治疗策略（五）
– 难治性抑郁症的用药原则
• 首选：大剂量单一用药 • 改用同类或不同类型药物 • 合并用药：加强策略
2次以上（特别近5年有2次发作者）； 青少年 发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险 大、有家族史者：至少维持2～3年
多次复发者：长期维持治疗
以急性期治疗量作为维持剂量，有效防止复发
新一代抗抑郁药可提高维持依从性
• 发作时间长或反复发作未能控制 • 症状特别严重 • EPQ 的 N 量表分高 • 低收入 • 老年 • 长期存在心理社会因素或有人格障碍 • 慢性躯体疾病
概述
• 关于抑郁症的不合理治疗
– 诊断错误 – 强调心因而拒绝用药
• 来自病人、家属、医生的错误观念 – 不正规用药
• 医生缺乏用药知识和经验，医生未对病人和家属进行教育
概述
• 难治性抑郁症的类型
– 不典型抑郁症
• 不完全符合重型抑郁诊断标准 • 症状不典型 • 混合状态 • 季节性抑郁 • 睡眠、食欲、性欲、体重增加 • 木僵、冲动攻击 • 忧郁型抑郁
抑郁症的种类和分类大全
抑郁症的种类和分类大全抑郁症是一种常见的心理障碍，严重影响了患者的情绪、思维和行为。
根据症状的不同表现和持续时间，抑郁症可以被分为多种类型和分类。
本文将介绍抑郁症的种类和分类大全，以增进对这一心理疾病的理解。
1. 临床抑郁症（Major Depressive Disorder，MDD）临床抑郁症是最常见的抑郁症类型，其特征是长期的抑郁情绪和对日常活动的丧失兴趣。
患者可能会出现睡眠障碍、食欲改变、疲劳、自卑感、注意力困难等症状。
临床抑郁症通常会持续数周或数月。
2. 双相情感障碍（Bipolar Disorder）双相情感障碍是一种特殊类型的抑郁症，患者在情绪上经历了两种极端的状态：抑郁期和躁狂期。
抑郁期表现为悲伤、消极、自责等情绪，而躁狂期则表现为情绪高涨、冲动行为、过度自信等。
这两种状态可能交替出现，对患者的生活和社交功能造成严重影响。
3. 混合性情感障碍（Mixed Features）混合性情感障碍是一种介于抑郁症和双相情感障碍之间的类型。
患者在抑郁期间可能会表现出躁狂期的某些特征，例如多动、冲动、易怒等。
这种类型的抑郁症常常被误诊为单纯的抑郁症，因此对于正确的治疗和管理至关重要。
4. 季节性情感障碍（Seasonal Affective Disorder，SAD）季节性情感障碍是一种与季节变化相关的抑郁症。
患者在冬季或春季经历了明显的抑郁情绪，而在其他季节则没有或较少出现这种情况。
这种类型的抑郁症与光线暴露不足有关，可能需要光疗等特殊治疗方法。
5. 持续性情感障碍（Dysthymia）持续性情感障碍是一种持续时间较长的慢性抑郁症。
患者可能会感到长期的低落情绪，但症状较轻，不会完全丧失兴趣和快乐。
然而，这种类型的抑郁症可能会持续数年，对患者的生活造成长期的负面影响。
6. 难治性抑郁症（Treatment-Resistant Depression，TRD）难治性抑郁症是一种对常规治疗方法不起作用的抑郁症。
难治性抑郁症的神经外科治疗
率很 高，０ ５ ％以上的患者 有一次 以上 的发病 ， 并且
８ ％复 发 者 的 病 程 较 前 次 更 长 。每 次 复 发 病 情 更 ０
重， 更具抵 抗性 ， 需要更 强 力 的疗 法 ， 长 的疗程 。大 更 多数 抑郁 症患者 可用 药物 和社会 心理 学 疗法 治 愈 ， 但
常 重要 。扣带 回切 除 术最 初 设计 是 用 于治 疗 顽 固性 疼 痛并 首 次 临床 应 用 于 精 神 病 ， 今该 术 式 在 北 美 当
Ｌ ｋｅ 最 先 提 出立 体 定 向 内 囊 前 肢 毁 损 术 ， ｅｓｌ ｌ 随 后 Ｔａｌ ａｈ报 告 内囊 前 肢 选 择 性 毁 损 术 可 改 善 焦 ｉｒｃ ａ
虑性 疾 病 的 症 状 ， 中 强 迫 症 疗 效 最 好 。 ３ 其 ０多 年
给一 精 神病 人施 行 手 术 ， 望通 过 干 预 两 个 脑 区 的 希 纤维 联 系 以减 少 精 神病 行 为 ， 果 令 人 失 望 。Ｆ ｌ 结 ｕ—
ｔｍｙ Ｓ Ｔ）每 一手 术 靶 区定 位 于 边 缘 系统 及 其 相 ｏ ，Ｓ ， 关 结 构 ［ ６ ９。本 文 重点 介绍 Ｓ Ｔ。 ２－ｊ ， Ｓ
二 、 带 回毁 损术 扣
Ｆ ｌ ｎ将黑 猩 猩扣 带 回切 除后 ， 生 了 戏 剧 性 ｕｔ ｏ 产 的行 为改 变 ， 实 验 结 果 提 示 扣 带 回对情 绪 功 能 非 该
于儿 童期 及 其 后 的任 何 年 龄 ， 性 多 于 男性 （ ． ％ 女 ６０
～
代 中期 以后 ， 神 外科 的应 用趋 于 减 少 ， 主要 原 因 精 其 是 有 效药 物 （ 丙 嗪 ） 开 发 ， 分 原 因 是 对 脑 叶切 氯 的 部 除术 后综 合 征 的 批 评 和立 法 的 限 制 。尽 管 如 此 ， 精 神 外科 仍 在 发展 ， 将 传 统 经 验 与 封 闭 式 立 体 定 向 并 技 术 相结 合 ， 代 了开放 式徒 手 术 方 法 ， 少 了并 发 取 减 症 。现代 精 神 外科 主要 包 括 ４种 手 术 ， 即扣 带 回毁 损 术 、 缘 叶 白质 切 除术 、 边 内囊 前肢 毁 损 术 和立 体定
难治性老年抑郁症的相关因素和护理
参考 文 献 ：
［ ］王希锐． １ 介入放射学 问答［ ． Ｍ］２版． 北京 ： 民军 医出版社 ，９ ９ 人 １９ ；
５ ． ９
免 一切引起 血压骤 升因素 ， 持 大便 的通畅 ； 持 心情舒 畅 ， 保 保 避 免情 绪激 动 ； 现 颅 内高 压 综 合 征 ， 时 报 告 医 生 处 理 。本 发 及 组 ｌ 造 影 诊 断 为 前 交 通 动脉 瘤 ， 后 １ｈ出 现 再 次 脑 出血 ， 例 术 ４ 及 时 发 现 ， 予 转 颅 脑 外 科 紧 急 手 术 ， 挽 救 患 者 的生 命 赢 得 即 为
进行 ， 后准确 及时地观 察病情并 完善各项护 理是减 少及 降 术
低 并 发 症 的有 效保 证 。
现意识障碍 ， 肌力下降 ， 复查头 颅ｃ Ｔ较前无变化 ， 经使用尼莫
地 平 微 泵泵 入 ， 善 循 环 、 养 神 经 治 疗 后 ， 者 神 志清 醒 ， 改 营 患 肌
力逐渐恢复 。 ２ ３ ３ 术 后 脑 出血 的 观 察 ．． 术 后 严 密监 测 血 压 ２ ～ ７ｈ 避 ４ ２．
时间 。
［ ］林秀兰． ２ 颈动脉支架植入术 的护理配合 ［］ 福建医学杂志 ，０ ２ Ｊ． ２ｏ ，
１ （ ）： １ — １ ． ８ ３ ２ Ｏ Ｚ １
（ 稿 日期 ：２ Ｏ 一Ｏ 一ｏ ） 收 Ｏ ８ ９ ４
［ 责任编辑
王慧瑾
高莉丽］
难 治性 老年 抑 郁症 的相 关 因素 和 护理
坏 死。 本组出现２ 局部 淤斑 ， 例 主要是 由于患者术后４ ｈ内屈 曲
术侧肢体所致 。 ２ ３２ 脑 血 管痉 挛 的 观 察 ．． 在 导 管 及 导 丝 推 送 过 程 中 ， 血 脑
难治性抑郁症的治疗方法研究进展
难治性抑郁症的治疗方法研究进展韩庆林;芦文娟;李书迪【摘要】抑郁症是一种常见的精神类疾患,大多数抑郁症患者经治疗症状可以得到一定的缓解,但仍有约30％的抑郁症患者经过2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药足量足疗程治疗后无效或收效甚微,即通常所说的难治性抑郁症(treatment-resistant depression,TDR).目前治疗TRD的常用方法有化学结构药物治疗、物理疗法、联合中医药治疗.其中药物治疗应用最广泛,治疗策略包括优化原则、转换策略、联合用药及增效治疗.物理疗法主要有无抽搐电休克、重复经颅磁刺激、深部脑刺激等.中医药治疗包括针灸、中药汤剂等,主要用于降低化学结构药物副作用或增强疗效.【期刊名称】《中国民康医学》【年(卷),期】2017(029)013【总页数】4页(P53-55,90)【关键词】难治性抑郁症;药物治疗;物理疗法;中医药;治疗【作者】韩庆林;芦文娟;李书迪【作者单位】河北省沧州中西医结合医院,河北沧州 061000;河北省沧州中西医结合医院,河北沧州 061000;河北省沧州中西医结合医院,河北沧州 061000【正文语种】中文【中图分类】R749.4+1抑郁症致残率、复发率、自杀率居高不下，是一种严重的精神疾患。
世界卫生组织(WHO)预测，至2020年，抑郁症将成为非衰老性死亡和残疾的第2大原因，并将跃居全球疾病负担的第二位[1]。
大多数抑郁症患者经过治疗，症状可得到一定缓解，但仍有约30%的患者经过2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药足量、足疗程治疗(一般为6周及6周以上)后无效或收效甚微，即通常所说的难治性抑郁症(treatment-resistant depression，TRD)[2]。
尽快找到治疗TRD最有效的治疗方法是当务之急，本文就目前临床上TRD的治疗方法综述如下。
TRD药物治疗策略主要包括优化原则、转换策略、联合用药及增效治疗。
1.1 优化原则优化原则是通过增加抗抑郁药剂量和(或)疗程来治疗TRD。
什么是难治性抑郁症
什么是难治性抑郁症?
何谓“难治性抑郁症”，实属众说纷纭，因为抑郁症病因尚不明晰、病情发展也各不相同，而精神病学家们对此问题也有着不同的理解。
目前，各国学者都接受、而比较公认的前瞻性定义为：在临床研究中，将符合经过采用足量、足疗程的至少两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗疗效不佳的抑郁症病人先采用一种已知有效的抗抑郁药在临床研究条件下治疗一个充分的疗程(如6周)，如仍疗效甚微，方定义为难治性抑郁症。
难治性抑郁症主要包含三种情形：①难处理的抑郁症，往往因抑郁症本身性质或更广泛的医学情况，如精神病性抑郁障碍、快速循环型情感障碍、慢性抑郁症或患者存在人格缺陷基础等，而造成难治，或由于医生没有挑选适当的药物与治疗措施导致患者无法耐受所产生；②对治疗有阻抗的抑郁症，是目前受到广泛关注的一种情形，指抑郁症患者在接受现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药物足量(如米帕明 &ge150毫影日)、足疗程(&ge6周)治疗仍然无效或收效甚微者；③顽固性抑郁症，患者对抗抑郁药物治疗无效，或同时存在对抗抑郁药物的耐受性问题。
难治性抑郁症如何治疗
难治性抑郁症如何治疗
随着抗抑郁药物的不断发展和新型药物的不断出现，抑郁症不再是一种难以治疗的疾病了。
但是，临床上还是有10％一20％的患者经过各种抗抑郁药物治疗仍无法取得满意的效果。
这些就被称为是“难治性抑郁症”。
分析原因，可能有诊断错误、药物选择不当、治疗不合作、未按时按量服药、药物剂量偏小、与可能影响抗抑郁药物作用的其他药物合用以及其他躯体疾病影响(如甲状腺疾病)等。
如能排除上述原因，则应该进行如下方法治疗：
(1)换药：如在治疗2个月左右还没有取得满意的效果，一般应该考虑换药。
如将三环类抗抑郁药换成四环类药物或新型抗抑郁症药物。
(2)改用非药物方式治疗，如电休克治疗。
(3)与碳酸锂合用：根据有关研究，有些患者在和碳酸锂合用后大约24—48小时就能取得明显的效果，也有些患者在10天后获得改善。
(4)与内分泌制剂合用：有研究发现，有些患者合用雌激素或甲状腺素可以取得满意的效果。
本方法在女性患者中往往能取得满意
效果。
(5)与抗精神病药物合用：有些抑郁症患者具有精神病样的症状，合用抗精神病药物可以取得非常满意的效果。
(6)换用非抗抑郁药物：此方法比较专业化，需要在有经验的医师的指导下进行。
难治性抑郁症治疗研究进展
难治性抑郁症治疗研究进展发表时间：2017-12-08T16:25:37.940Z 来源：《心理医生》2017年31期作者：卢海[导读] 在抑郁症患者中，有20%～30%经抗抑郁药物治疗无效或者效果不佳，属于难治性抑郁。
（广西壮族自治区南宁茅桥中心医院广西南宁 530023）【摘要】目前，临床在诊治难治性抑郁症患者的时候会采用药物和心理治疗。
虽然，此类方法在改善患者的抑郁方面有着重要的作用，但是仍存在部分病例治疗无效，临床将此类患者统称为难治性抑郁症。
笔者对难治性抑郁症治疗的研究进展进行综述。
【关键词】难治性抑郁症；物理疗法；心理疗法；药物疗法【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）31-0001-02Research progress in the treatment of refractory depression Lu Hai.Central Hospital of Mao Mao bridge, the Guangxi Zhuang Autonomous Region, Guangxi, Nanning 530023, Nanning, China 【Abstract】At present, the clinical diagnosis and treatment of refractory depression patients will use drugs and psychological treatment. Although this method plays an important role in improving the patient's depression, there are still some cases which are not effective. The clinical treatment of this disease is referred to as "refractory depression". The research progress in the treatment of refractory depression is reviewed.【Key words】Refractory depression; Physical therapy; Psychotherapy; Drug therapy在抑郁症患者中，有20%～30%经抗抑郁药物治疗无效或者效果不佳，属于难治性抑郁。
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（二）整体性原则
难治性抑郁症是由生物一心理一社会多 种致病因素共同影响而致病。采取支持 性心理治疗、认知疗法、家庭治疗等能 在一定程度上促进患者的社会功能恢复。
难治性抑郁症
Treatment-Resistant Depression
抑郁症是一种高患病率、高致残率及高 自杀率的严重精神疾患。在过去10年中， 抗抑郁药物研究取得了突飞猛进的进展， 然而在临床上仍约有30％-50％的抑郁 症患者最终成为难治性抑郁症病例。
概念
Souery等提出，如果用两种不同类型的 抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好， 病人仍然无效称为难治性抑郁症；如果 用一种抗抑郁药足量、足疗程治疗且依 从性好，病人依然无效或带药复燃，在 广义上也称为难治性抑郁症。
心境恶劣与重性抑郁的区别
心境恶劣
a b c d e f 有心因 病程>2年 不影响工作 无生物学症状 无自杀 预后良好
重性抑郁
有或无 2周 影响社会功能 有生物学症状 10～25％自杀 预后差（反复发作）
(3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2 年以上。延迟治疗是导致病程迁延以及治疗 抵抗的主要因素。 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2周，每月至 少一次，持续至少12个月，与月经无关，在 症状上符合重症抑郁的发作。 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依 赖。
(7)心理社会因素：心理社会因素对于 抑郁障碍的治疗以及预后起到非常重要 的作用。常见的心理社会因素有目前个 体所面对的越来越激烈的社会竞争、人 际关系的紧张、家庭和社会支持系统的 削弱等。
诊断之前必须明确以下几个问题
药物是否达到治疗量 治疗时间是否充足 是否遵医嘱服药 是否同时合并内科疾病
换用另一种抗抑郁药，如果有部分效果， 试用合并治疗，完全无效，则换药更好。 有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA， 60-65%有效。对TCA无效的病人，换 用大剂量的氟西汀（70mg/日），5162%效果良好，换用MAOI，40-70%有 效
（3）加强策略：加用一些能增加抗抑 郁药物效果的药物或联合应用另一作用 机制的的抗抑郁药，如丁螺环酮、甲状 腺素、尼莫地平、心得安等，也可以联 用心境稳定剂作为增效剂，如碳酸锂， 以及加用其他抗癫痫药物等。其中对于 HPT轴功能低下的患者，合用甲状腺素 治疗效果较好。而与焦虑障碍共病的患 者加用丁螺环酮效果较好。
大剂量单一用药，Greenhouse1987年 报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周 25%病人有效，到第17周75%有效
（2）替换策略：换用另一种作用机制 的药物治疗。以往抗抑郁药物多关注于 增加细胞突触间隙5-羟色胺和NE的水平， 而促肾上腺皮质激素释放激素受体拮抗 剂，促肾上腺皮质激素受体拮抗剂，以 及皮质醇合成抑制剂等新型抗抑郁药针 对患者神经内分泌异常的病因因素，降 低HPA轴活性，可相应改善抑郁症状。
抑郁症与焦虑症共病
58%惊恐发作合并抑郁 42%特殊恐惧障碍合并 抑郁 Specific phobia Panic disorder PTSD 48%创伤后应激障碍合 并抑郁
Depression
SAD
37%社交焦虑障碍合并 抑郁
58%广泛性焦虑合并 抑郁 GAD OCD 37%强迫症合并抑郁
(6)共患其他躯体疾病：临床上大约 50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影 响。可疑患难治性抑郁症的患者，需考 虑是否伴发躯体疾病，特别是内分泌障 碍（如甲状腺功能低下）、神经系统疾 病、结缔组织疾病、维生素缺乏以及病 毒感染。以上躯体疾病如果漏诊或处理 不当，易引起难治性抑郁症。
(a) 合并锂盐：Montigny1981提出该方 法，有研究报道，加用锂盐750mg/日， 44%有效。 (b) 合并甲状腺素：Prange1969报道T3 与丙咪嗪合用，可缩短丙咪嗪起作用的 时间。Goodwin1982报道12例TCA无效 的病人，加用T3 25-50g/日，9例在前 3天就有显著改善。
抑郁症伴随有妄想，可能为抑郁症的一 种亚型，约占全部抑郁症的5%。 妄想型抑郁症好发于50岁以上的患者， 这可能是随着年龄的增长相关的脑功能 发生改变促进了妄想的发生， 尤其是 受神经体液调节的影响更大。
三 快速循环型抑郁症
抑郁相和躁狂相交替每年至少四次。 快速循环型抑郁症自从抗抑郁药物问世 以来病例明显增多，可能与这类药物大 都能影响免疫系统并诱发两种时相交替 有关。
（4）联合治疗：特殊抑郁亚型如妄想 性或精神病性抑郁症采用抗抑郁药与抗 精神病药联合治疗效果较好。合并性激 素，对绝经期前后的女性患者，加用雌 激素，能使抗抑郁剂产生疗效反应，雄 激素对男性抑郁症患者可能有潜在的抗 抑郁作用。
而采用抗抑郁药联合电痉挛治疗严重抑 郁症患者，特别是存在严重自杀危险的 患者，起效快，疗效较好。一般有5070%的有效率。 精神外科治疗
(c) TCA与MAOI的合用：两种同时使用 或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高 血压，目前没有研究证明两者联用比单 用更有效。
(d) TCA与SSRI合并治疗： Weilberg1989报道30例TCA无效的病人， 加用氟西汀，结果26例86%有效。 Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无 效的病人，将氟西汀与去甲替林合并使 用，症状均改善。注意合并使用时， TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将 去甲替林的浓度升高400%。
四 性格发生的抑郁 症。 性格抑郁症的人格测定结果与其它类型 抑郁症比较有显著差异性， 大都有病 前人格缺陷。
临床易感因素
(1)严重抑郁：汉密尔顿评分＞35分， 这类病人自杀危险性大，病程长，自发 缓解率低，故易感难治性抑郁症。。 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生 的基础上叠加了一次抑郁发作。这种抑 郁缓解的可能性小，通常在抑郁发作缓 解后又回到心境恶劣状态，而心境恶劣 状态又成为抑郁发作的危险因素。
难治性抑郁的分级
分级 0 1 2 3 4 5 以前治疗 未经单一充分的药物治疗 一种足够的药物治疗失败 两种不同类的药物治疗失败 第二等级加上一种合并治疗失败 第二等级加上两种合并治疗失败 第四等级上加上ECT治疗失败
难治性抑郁症的优化治疗
（一）最优化原则
（1）增大剂量：增加原用的抗抑郁 药的剂量，至最大治疗剂量的1倍～2 倍。既往用药曾出现轻度改善者，预 期加大剂量可收到较好反应。对药物 治疗反应不良或无反应的患者，加大 治疗剂量可能增加药物副反应，而治 疗效果无相应改善。
难治性抑郁症 表现形式
慢性抑郁症
妄想型抑郁症
快速循环 型抑郁
性格型抑郁症
一 慢性抑郁症
抑郁症状持续2年以上，可能是一次或 多次抑郁发作未恢复所遗留。 慢性抑郁症的家族中有较高的情感性精 神障碍的发生率， 伴发躯体疾病多， 病前存在着应激性生活事件，而且与不 适当应用药物有关。
二 妄想型抑郁症