冠心病常用的辅助检查

冠心病的临床分型
稳定型心绞痛（Stable angina）
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病
胸痛患者病史的采集
• 既往史 • 家族史 • 危险因素
稳定性心绞痛
即典型的劳力性心绞痛， 冠状动脉病变为稳定的粥 样硬化斑块，造成冠状动 脉至少一支主要分支管腔 50%以上的狭窄，在心肌 负荷增加时，因心肌耗氧 量增加，冠脉血流不能满 足心肌代谢需要，导致心 肌缺血而发生心绞痛。
心肌酶异常
不稳定心绞痛
非ST段抬高的 MI
X综合征
• 有典型心绞痛症状，运动负荷试验有缺血 性ST段压低，冠脉造影正常而冠脉血流储 备降低的症候群。不包括心外膜冠状动脉 痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的 病损
X综合征
• 1967年Likoff首先报道 • 1973年Kemp将其称为X综合征 • 1990年Cannon等建议将其称为微血管性 心绞痛(CMSA)
• 冠状动脉造影的发展历史：
• 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上 进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左 肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房 ，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此 揭开了介入心脏病学的序幕
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 第一阶段：非选择性冠状动脉造影术
冠心病的辅助检查
• 左、右前 斜位 • 左前斜位： 60度 • 右前斜位： 45度
冠心病的辅助检查
冠状动脉造影
冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查难以确定的患者 和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变 情况和明确诊断。目前已经位居全美手术量第一位，手 术平均死亡率低于0.1%。
冠心病的辅助检查
管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉 造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内 使其清晰显影；这一偶然 • 事件开创了冠脉介入技术的 • 新纪元
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• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导 管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮 股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使 选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。
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• 冠脉造影常用入路：
• 股动脉穿刺（最常用）；
• 桡动脉穿刺（逐渐增多）；
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• 冠状动脉造影
• 通过导管打入造影剂 可以清晰直观地反应 冠脉情况
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的适应症
（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者
（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后 常见并发症
• 假性动脉瘤 • 股动静脉瘘 • 腹膜后出血 • 前臂血肿和前臂骨筋膜室 综合症 • 颈部及纵隔血肿 • 血管迷走反应 • 冠状动脉穿孔和心包填塞 • 重要脏器栓塞如脑栓塞、 肺栓塞
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项： • 1、术后予持续心电监护24-48小时，密切 各项生命体征的变化。 • 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI 术后予持续心电监护24-48小时，密切观 察血压、心率、心律和其他各项生命体征 的变化。
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• 心电图的动态演变及分期 • 4、陈旧性期： 4~6月以后。
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• 心电图的动态演变及分期
• 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入 性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改 变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈 现上述典型的演变过程。
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• 动态心电图（DCG）
冠心病的辅助检查
冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄 或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变 （痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因 素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动 脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）， 简称冠心病。
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• 实验室检查
血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等
• 心电图（12导联） • 动态心电图
• 心电图运动负荷实验
• 超声心动图 • 胸部X线
• 核素心肌灌注显像
• 冠状动脉多层CT • 冠状动脉造影
冠心病的辅助检查
• 心电图
典型急性心梗心电图诊断的三要素： 1、病理性Q波（坏死表现） 1）Q波增宽＞0.04S 2）Q波加深＞1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、 ST段弓背向上抬高（损伤表现） 3、T波倒置（缺血表现）
• DCG连续长时间(24～48小时)记录患者在 自然生活状态下的心电信号，是普通体 表心电图的发展与延伸。
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• • • • DCG与常规ECG对比的优势： 长时间记录可获取大量心电信息 记录病人自然生活状态下心电信息 比较症状与心电活动的关系,特别是短时间 症状与心电活动的关系 • 客观评价治疗措施的效果 • 评价病人的预后
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛 等，注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显 时，应拔出鞘管。 • 4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤 口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测 出凝血时间和凝血酶原时间。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI 术后予持续心电监护24-48小时，密切
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• 心电图的动态演变及分期
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期 • 1、超急性期：数分钟至数小时（大多在3 小时内）
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期 • 2、急性期：开始于数小时或数日，可持续 数周
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期 • 3、亚急性期：数周至数月，一般为6周 至6个月。 • 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线 ，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q 波存在。临床意义：患者可逐渐开始体 力活动。
• 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠 状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍 然应用。
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• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 第二阶段：半选择性冠状动脉造影术
• 改进为主动脉窦内造影, 分别显示左、右冠状动 脉；造影结果优于非选择性造影。
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• 冠状动脉造影的发展阶段： • 第三阶段：选择性冠状动脉造影术 • 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导
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• 核素心肌灌注显像
• 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注 显像 • 运动核素心肌灌注显像 • 正电子发射计算机断层显像（PET）
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冠心病的辅助检查
冠心病的辅助检查
冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
显示冠脉病变及形态的无创检查方法，是 筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的 阴性预测价值；
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项： • 2、病人需卧床休息。冠造术后卧床24小 时，保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加压 包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体 制动（为防止血栓 • 形成及脱落，应嘱病 • 人穿刺侧肢体尽量避 • 免过度弯曲）。 • 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI 术后予持续心电监护24-48小时，密切观 察血压、心率、心律和其他各项生命体征
心绞痛的诱发因素及缓解方式
诱发因素
用力 情绪激动 寒冷 饱餐
缓解方式
休息
舌下含服硝酸甘 油
心绞痛典型临床表现
疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳 头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨 感、压迫感、烧灼感、窒息 感、沉重感，胸闷、气短
持续时间：阵发性发作， 持续数分钟，一般不超过1020分钟
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• • • • • • • • 5、冠脉造影、尤其是留置 血管鞘的病人，应注意观察 足背动脉搏动情况 6、术中应用碘类造影剂， 体内蓄积时间长，会对肾 脏有损害，故在术后予 补液1000~1500毫升， 加速造影剂代谢
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• 冠状动脉造影的发展阶段：
• Andreas Gruentzig 在Judkins的基础 上于1974年进行了世界上第一例外周血 管成形术。
冠心病的辅助检查
• 我国心脏造影的发展
• 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；
• 1954年开展左心导管检查；
• 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉 造影检查； • 1989年北京安贞医院开展第一例PTCA； • 到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例； • 2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例。
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冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
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心脏超声
无创 简便 相对便宜
评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测
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• 心脏超声 分类：
• • • • • • • • • 经胸超声检查 经食道超声检查 三维、四维超声检查 组织多普勒成像（TDI） 超声负荷试验 心肌声学造影 彩色室壁运动显像技术（CK） 血管内超声显像 斑点追踪技术
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• 胸部X线
• • • • • • 检查方法 心脏的位置 心脏的大小 肺循环情况 心脏内钙化 胸主动脉异常
冠心病的辅助检查
• 心脏三位相 • 后前位 • 左前斜位 • 右前斜位
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• 远达片
• 焦点至胶片距离为 200cm的后前位片 • 为心脏X线检查最基本的 方法 • 一般在吸气下屏气投照 • 心脏阴影放大率不超过 5%
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• 心电图运动负荷试验 • 适应症：
怀疑血管痉挛性心绞痛
无症状性心肌缺血
慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素
冠心病的辅助检查
心电图运动负荷试验 禁忌症：
完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移>1mm Baidu Nhomakorabea 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛
冠心病的辅助检查
• 动态心电图的局限性
• 由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决 ，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房 相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。 • 基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认 及总心率的数量都有影响。
冠心病的辅助检查
• 心电图运动负荷试验（EST） • 通过增加心肌耗氧量揭示冠状动脉 • 的血运限制
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
因高危或者易损斑块破裂引起的一组心肌缺血 的临床综合症
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
急性冠状动脉综合征
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
非ST段抬高的急性冠脉综合症
ST段抬高 的MI
心肌酶正常
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛 等，注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显 时，应拔出鞘管。 • 4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤 口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测 出凝血时间和凝血酶原时间。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI 术后予持续心电监护24-48小时，密切
（3）心脏停搏存活者
（4）严重的室性心律失常
（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞 痛者
（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时
（6）无法解释的心力衰竭
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的禁忌症
• ①碘过敏或造影剂过敏； • ②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者； • ③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及 室上性心动过速等； • ④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱 平衡失调等； • ⑤严重的肝肾功能不全者； • ⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者； • ⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者； • ⑧发热及重度感染性疾病； • ⑨其它原因
劳力型心绞痛分级标准（CCS）
• Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作 • Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒
冷中行走或情绪波动后
• Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 • Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，
但休息时无发作