房室传导阻滞 病历模板
内科学_各论_疾病：房室传导阻滞_课件模板
内科学疾病部分：房室传导阻滞>>>
诊断： 图形)。此类型阻滞易发展为完全性房室 传导阻滞。
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并发症：
房室传导阻滞并发症_房室传导阻滞有哪 些并发症
本病常作为其它疾病的并发症出现， 如急性下壁心肌梗死、甲状腺功能亢进、 预激综合征等都可以引起本病。本病所起 的并发症并不多见，但一旦发生则非常危 险，如高度的房室传导阻滞可以并发室颤， 患者发生室颤前心电图常有频发室性早搏, 室性心动过速
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预防： ．平时多注意查体和规律的生活就可 以．戒酒限烟也是必要的．。
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有关症状：
心房对心室收缩的辅助泵作用丧失、逸搏 出现、迷走神经张力增高、心房对心室收 缩的辅助泵作用丧失、逸搏出现、迷走神 经张力增高、室性自主节律、迟脉、代脉、 脉压增宽、心搏漏跳、先天性心脏传导、 心音异常。
一度房室传导阻滞患者常无症状。听 诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R 间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近 关闭所致。
二度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏 暂停感觉。二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常 疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全， 常在较
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症状及病史：
短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听 诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例 的改变。
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并发症：
,另外患者大多有乏力、心悸、胸闷、恐 慌、烦躁不安的症状。故对这类病人临床 上应先做好抢救的准备。室颤的抢救应分 秒必争,室颤常有先兆,室性心动过速是其 前奏,发现后立即给予抗心律失常药物治 疗,避免严重并发症发生。
心血管内科急性心肌梗塞引起三度房室传导阻滞诊治病例分析
心血管内科急性心肌梗塞引起三度房室传导阻滞诊治病例分析【一般资料】男性，70岁，退休工人【主诉】头晕伴黒矇2天【现病史】2天前无明显诱因出现头晕，同时伴有黒矇，以活动后症状显著，休息后减轻，无胸痛、胸闷、气短，无恶心、呕吐，休息后不缓解，为求进一步诊治遂来我院，门诊查心电图示“窦性心律，三度房室传导阻滞”以“心律失常”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，食纳可，二便调。
【既往史】2型糖尿病病史15年，一直口服二甲双胍片及格列美脲片治疗。
否认高血压、肾炎、甲亢、脑梗塞病史。
【个人史】吸烟40年，平均20支/日，否认其它不良嗜好。
【查体】T:36.3℃，P:33次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg。
神志清，精神可。
发育正常，营养良好。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心律33次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
四肢肌力5级，肌张力正常。
双侧巴彬氏征阴性。
【辅助检查】1.心电图示:窦性心律，下壁ST-T改变，三度房室传导阻滞;2.肌钙蛋白I:22.3ng/ml;3.心肌酶谱:CK853U/L，CK_MB1041U/L，LDH662U/L;4.肝功、肾功、电解质、血常规、凝血四项均正常。
【初步诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型下壁心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.心律失常三度房室传导阻滞3.2型糖尿病【鉴别诊断】本病需要与短暂性脑缺血发作及不稳定型心绞痛相鉴别。
椎基底动脉供血不足容易导致脑供血不足出现头晕及黒矇等，心电图无明显改变。
不稳定型心绞痛一般会出现胸闷气短，心电图有ST_T改变，心肌酶谱及肌钙蛋白I均正常，可鉴别诊断。
【诊治经过】住院后立即给予完善血生化检查，给予临时起搏器植入术，拜阿司匹林片300mg嚼服，口服硫酸氢氯吡格雷片300mg，口服阿托伐他汀钙片20mg，以及扩冠、营养心肌等治疗。
急诊行冠脉造影示:右冠中段近端99%狭窄，左冠前降支7段50狭窄，于右冠中段植入1酶支架，术后患者头晕及黒矇消失，复查心电图示窦性心律，急性下壁心肌梗死，心律70次/分。
扩张性心肌病的病历模板
扩张性心肌病的病历模板病例1：心动过速、心衰、左室占位病变治疗全过程！【一般资料】患者女，29岁。
【病史】出生后10个月时父母发现其心跳快，到医院心电图检查发现“房性心动过速，房室传导阻滞”，诊断为“心肌炎”。
其母亲在妊娠期间无特殊异常，无慢性疾病史。
此后，患者每次检查均提示心动过速，心律多在120次／分左右，无任何症状，能进行正常体力活动，生长发育正常。
23岁时出现心悸、气短、胸闷等症状，重体力活动受限。
住院检查发现有“房性心动过速、Ⅰ度和Ⅱ度Ｉ型房室传导阻滞”；超声心动图提示心脏结构和大小基本正常，但心肌收缩力减弱，射血分数（ＥＦ）30％，心肌酶轻度升高。
患者29岁在妊娠37周时出现心悸、气短、不能平卧，经剖宫产娩出2400ｇ男婴，发育基本正常。
产后症状明显加重，心律150-180次／分。
心电图示室上性心动过速。
经普罗帕酮（心律平）或维拉帕米（异搏定）静脉推注心律可减慢至64-100次／分，但患者窦性心律、交界性逸搏和较慢速率的心动过速交替出现，胸闷、气短症状加剧，有明显的烦躁、恐惧及濒死感。
当心律逐渐恢复至120-140次／分时症状减轻。
【入院查体】血压95／45ｍｍＨｇ，脉搏150次／分。
半卧位，心界向左下扩大，心律齐，无奔马律。
肝脏不大，下肢无水肿。
血沉40ｍｍ／ｈ，肌钙蛋白－Ｉ（Ｔｐｎ－Ｉ）0.13μｇ／Ｌ（正常值＜0.08），乳酸脱氢酶457ＩＵ／Ｌ?正常值120-240?，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶正常。
血、尿、便常规，肾功、肝功、电解质、免疫指标、甲状腺功能等检查均正常。
经胸心脏超声检查显示左心室内径58ｍｍ，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，室壁运动弥漫性减弱，左心室心尖部可见一团块影附着（图１Ａ），大小18ｍｍ×29ｍｍ，面积5.44ｃｍ２，ＥＦ35％。
心脏Ｘ线平片示心胸比率为0.51。
心动过速时心电图为窄ＱＲＳ型，频率130～160次／分，心律规则（图２）。
24小时动态心电图示频发房性早搏，无休止性房性心动过速（图３），窦律下心电图表现为Ｉ度房室传导阻滞，下壁导联及胸前导联Ｔ波倒置。
支气管扩张病历模板
入院记录主诉：咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余，加重一天现病史：一周前开始出现咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血，量少，色鲜红，无明显发热，在当地卫生院以“肺部感染”治疗（具体用药名称及剂量不详），症状无明显好转。
今为求诊治，前来我院，门诊经查胸片示：1.两下肺炎，2.支气管扩张并感染，后以“支气管扩张”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，睡眠差，易惊醒，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，患者近2年来既往曾因“肺部感染；支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗，均好转出院。
否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史；无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 38.0℃ P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，右肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率68次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
胃绞痛病历模板
胃绞痛病历模板患者，男,51岁。
因“胃绞痛3天”于2014年3月13日入急诊。
查体：呼吸心跳加速、心音弱、口唇发绀、四肢发凉，血压170/75 mmHg。
胸片示：膈肌痉挛，急性心肌梗死，胃旁壁水肿明显；心电图提示：室速、室间音减低、心律失常，急性心肌梗死速度很快且不规律；肝肾功能检查结果提示无尿。
曾做过心脏彩超提示：房室间隔未见明显异常；心脏超声示门静脉压力增加, CTA示：房室隔增厚，但未见明显异常。
心电图显示正常。
诊断入院后给予解痉止痛类药物及对症处理。
一、诊断依据胃绞痛：系急性心梗前一日饮食不当，刺激胃部，引起胃痛所致。
患者无明显诱因，进食食物后出现胃痛症状。
胃电图：心肌梗死时心电图呈典型的心肌缺血表现。
心电图：室速、室间音减低，心律失常；心肌酶谱(AFP):心肌酶活性增高；心肌标志物(LDL-C):收缩压降低100 mmHg~120 mmHg。
二、治疗原则抗心律失常药物：阿司匹林100 mg+氨氯地平20 mg+地高辛5 mg+硝酸甘油10 mg+复方丹参滴丸10丸。
维持心肌缺血时间大于30 min。
维持窦性心律，减少房室传导阻滞的发生概率。
对不能耐受心脏急救药物者以抗休克为主要治疗目标。
应用广谱抗菌素：呋喃唑酮5 mg静注2 h,效果不佳时可用呋喃唑酮50 mg静注2 h。
若有不耐受可改用硝酸甘油或异丙嗪20 mg 静注1 h。
口服抗凝血药：硫酸阿托品0.1%口服或静脉滴注可增加血浆纤维蛋白原浓度从而改善血小板功能及抑制血小板聚集等作用以防止血栓形成。
三、病例回顾患者为女性，平卧位，口服异丙肾上腺素10 mg静滴，于清晨起床后10分钟发作。
既往有糖尿病病史20余年，口服磺脲类药物后2小时症状加重。
曾在外院行内科介入治疗或心脏造影检查，均为室速、室间音减低、心律失常。
行心超示：左主干近端狭窄50%,右主干近端狭窄70%;左冠状动脉闭塞。
行内镜下支架植入术。
胸痛剧烈，伴面色苍白、口唇发绀、四肢发凉。
病例书写
鉴别诊断：肺癌：患者以咳嗽入院，但无胸痛，身体无迅速消瘦等不适，故不考虑。
支气管哮喘：多发于青年及幼儿，以发作性呼吸困难为主，休息时可缓解，故不考虑。
急性胰腺炎：急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹部正中和偏左侧，故不考虑。
急性肾盂肾炎：发作时伴寒战，高热，膀胱刺激征阳性。
晕厥：晕厥发作多见于年轻女性，是指突然发作的短暂性意识丧失状态，常在发病前表现为全身不适，视力模糊，耳鸣，面色苍白，冷汗等不适，故不考虑。
骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢，手，膝，髋及脊柱关节容易受累。
通常活动后加重，休息时减轻，晨僵，不伴皮下结节。
故不考虑。
脑出血：脑出血并热多有高血压和脑动脉硬化病史，脑梗塞病人多有短暂性缺血发作。
故不考虑。
胆囊炎：右上腹疼痛或绞痛，疼痛呈放射性，常放射至右肩部及右肩钾下角等处，故不考虑。
心肌炎：急性心肌炎有发热，多汗，气急，心前区闷痛等症状，检查可见传导阻滞等心律失常。
故不考虑。
浅表性胃炎：有胃脘部疼痛，食欲不振，胀满，恶心，呕吐等，但不伴极度消瘦，神疲乏力。
故不考虑。
心脏病:主要是心脏本身的心肌,瓣膜等的病变,导致的全身供血不足等.只要是有疲劳,紫绀,心悸,气短,水肿等等.痔疮：痔疮的症状主要是会出血、脱出、疼痛，严重的时候会大便带血、滴血，便后就会自动停止出血的情况。
高血压鉴别：原发性醛固酮增多:此病高血压伴有肌肉软弱,多尿,夜尿,头痛,多饮等,故不考虑.急性阑尾炎：疼痛多在脐周，然后逐渐向右侧下腹部固定，体温及白细胞增高,故不考虑。
前列腺炎：主要是细菌，病毒感染，同时有受凉受潮，长期饮酒，会阴部外伤等都可以引起充血性前列腺炎和无菌性前列腺炎。
急性睾丸炎：睾丸肿瘤：为无痛性肿块，当肿瘤内出现急性出血时，可使睾丸白膜因胀力突然增加出现睾丸附睾疼痛，睾丸肿块可与正常附睾区分开。
故不考虑。
体位性眩晕：是在特定头位或头位变换时发生的眩晕，伴眼震而无耳鸣与听力障碍，故不考虑。
接触性皮炎：有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼，剧痒，无神经痛。
心脏内科病历模板
⼼脏内科病历12-13查房记录今为术后第⼼天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，⼼⼼悸、头晕等，⼼电图监护未⼼ST-T改变及⼼律失常。
⼼术穿刺部位⼼渗⼼、渗液及⼼肿，肢端⼼良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律⼼，双肺呼吸⼼稍粗，可闻及少许哮鸣⼼，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降⼼粥样硬化、回旋⼼近中段病理性扩张，分出第2钝缘⼼处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘⼼开⼼狭窄90%；右冠发育细⼼。
患者冠⼼病急性下壁⼼肌梗死诊断明确，由于患者回旋⼼⼼管扩张，⼼且⼼流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装⼼架后易发⼼⼼架内⼼栓形成，故未予安装⼼架，继续予抗凝、抗⼼⼼板，调脂，改善⼼肌⼼供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及⼼电图变化，避免发⼼再梗死或梗死⼼积扩⼼，同时注意观察有⼼⼼肤、粘膜、消化道出⼼。
12-13医师查房记录今为术后第⼼天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，⼼⼼悸、头晕等，⼼电图监护未⼼ST-T改变及⼼律失常。
⼼术穿刺部位⼼渗⼼、渗液及⼼肿，肢端⼼运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律⼼，双肺呼吸⼼稍粗，可闻及少量细性啰⼼，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
⼼前患者冠⼼病诊断不成⼼，其活动后胸闷、⼼促原因考虑为慢性⼼⼼管炎症急性发作，肺纤维化、肺⼼泡所致，加⼼茶碱缓释⼼⼼服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加⼼抗⼼素。
可进⼼步查颈椎⼼除外颈椎病变所致颈⼼综合征。
患者糖化⼼红蛋⼼正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者⼼压波动，查24⼼时动态⼼压，以调整⼼药。
今为术后第⼼天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，⼼⼼悸、头晕等，⼼电图监护未⼼ST-T改变及⼼律失常。
⼼术穿刺部位⼼渗⼼、渗液及⼼肿，肢端⼼运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律⼼，双肺呼吸⼼稍粗⼼啰⼼，双下肢不肿。
内科学_各论_疾病：一度房室传导阻滞_课件模板
内科学疾病部分：一度房室传导阻滞>>>
治疗：
2～3次/d口服。某些青少年出现P-R间期 延长，但无明显症状，经抗风湿治疗后PR间期恢复正常，应考虑为风湿热所致。
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诊断：
群中分开而确定诊断。 (3)一度房室传导阻滞伴有窦性或房
性心动过速时，若P-R间期略小于P-P间期， 此时由于P波出现在收缩中期的早期，即P 波位于J点至T波顶峰这段时间内的偏前部 分，易误诊为超常传导和假超常传导(空 隙现象)。区别点在于超常传导或假超常 传导是由于在窦性心动过速的基
对位于希-浦系统内的一度房室传导 阻滞无症状的患者，必须紧密随访观察， 因为它可能突然转变为二度Ⅱ型房室传导 阻滞，甚至转变为高度或三度房室传导阻 滞。如果患者有晕厥
内科学疾病部分：一度房室传导阻滞>>>
治疗：
发作病史而又排除了其他原因。尽管心电 图上只有一度房室传导阻滞，但希氏束电 图证实是希氏束内或希氏束下的一度阻滞， 仍应考虑安置起搏器治疗。当患者有晕厥 史，心电图P-R间期正常，但希氏束电图 表现为H-V间期显著延长(>60ms)，也应考 虑安置起搏器。
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诊断：
区内的隐匿性传导，使期前收缩后的第1 个窦性心动的P-R间期或连续几个心动的 P-R间期延长;房性心动过速由于心房激动 P′波下传到房室交接区时，恰遇该区处 在生理性相对不应期，P′波常在前一个 心动T波的后支上而引起P-R间期延长。上 述两种情况即所谓房室干扰引起的P-R间 期延长。
末梢神经炎住院病历模板
末梢神经炎住院病历模板患者，男，汉族,70岁，农民。
该患者于20 xx年2月22日因“手足无力3个月”入我院神经内科住院治疗。
入院诊断：入院诊断:1、手足麻木症;2、阵发性抽搐;3、下肢无力;4、肌力2级:0/2级（肌张力正常);5、轻度麻痹;6、中度麻痹;7、深感觉障碍;8、感觉减退及（部分）触觉缺失及（部分）反射迟钝。
双下肢肌力0级(3-4级）。
肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）。
双手能轻微握拳。
无出汗及触地痛。
双手握拳时腕部有轻度疼痛。
患足内有足趾外翻畸形（见图1)者需作足趾屈曲试验及趾屈伸试验，足背有烧灼感或刺感不能忍受时可给予小量抗生素口服或静脉注射布洛芬或双氧水缓解疼痛。
外周神经炎。
后足三步连足背出现疼痛及脚趾麻木感伴瘙痒感（夜间尤为明显);发作1~2天后逐渐加重病情以脚趾为主要表现不能行走而致不能下地行走，经药物治疗无效后转入神经内科治疗。
现病史：患者)3年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现下肢感觉减退及刺痛及麻木感；于医院行相关检查：血糖正常；头颅 CT示：双侧颅底血管瘤压迫下肢动脉引起下肢动脉硬化闭塞症(DIC);左侧颞骨骨折伴右侧颞叶枕骨大孔；右侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成；脑积水伴多发性脑积液；脑梗塞术后后遗症伴发头晕4天入院诊断:1.癫痫（偏瘫)2.四肢瘫3.周围神经炎3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑梗死6.脑梗塞后昏迷4天（前);脑出血伴呼吸循环障碍5.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克1.患者意识清楚，呼吸平稳，无心率失常，心率70次/分，律齐。
血压65/45 mmHg;2.脑电图正常。
3.脑电图提示脑水肿、脑梗死继发脑出血，血压80/55 mmHg。
4.意识清楚，回答问题基本流利。
5.头颅 CT示：左侧颞骨骨折伴右侧颞骨大孔成骨结节炎并脑脊液增多约5 ml脑脊液，双侧脑室存在，右侧脑积水较多；左侧颞骨骨折。
III°房室传导阻滞病历模板
患者女71岁于2010年06月09日10:45 入院主诉：反复头昏20+年，晕厥、黑蒙3天一、病例特点1、患者女性71岁，病程20+年。
2、患者20+年前无明显诱因感头昏，无视物模糊，无黑蒙、晕厥，无头痛，恶心、呕吐，无胸痛及放射痛，无出汗、发热，休息可缓解。
后就诊于外院，行心电图未见异常，诊断为颈椎病，日常体力活动不受限，未进一步治疗。
近3天来，患者无诱因出现晕厥、黑蒙，约十余秒后自行恢复，伴有气短、乏力、喘息等表现，无意识障碍、口吐白沫及四肢言语障碍，无大小便失禁。
于铝厂医院治疗，行心电图发现“心动过缓”，现为安置起搏器入住我科。
3、既往史：颈椎病史20+年，6+年前于外院行胆囊切除术，肠梗阻史半年，否认高血压、糖尿病、高血脂、心肌炎及心肌病等；无慢性风湿病史；否认结核、传染病史。
4.查体：血压102/74mmHg，神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音稍粗，未可闻及干湿性啰音。
心界不大，心率均42次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。
5、辅查：心动图：1、房颤心律；2、结性逸搏心律（42bpm）；3、电轴正常；4、高度房室传导阻滞；5、肢导低电压。
二、初步诊断及诊断依据分析1、心律失常：心房颤动高度房室传导阻滞分析：患者目前暂未提供冠心病、心肌炎、心肌病等器质性心脏病因素，近期反复晕厥、黑蒙，外院发现心率缓慢，结合目前患者高龄，不排除老年传导系统退行性变所致缓慢心律失常，结合心电图高度房室传导阻滞，故诊断。
2、颈椎病脑供血不足分析：患者明确颈椎病史20+年，左上肢活动及感觉异常，曾于外院行相关颈椎治疗，有反复头昏表现，故诊断，可进一步颈椎片及颈椎MRI明确。
3、慢性肠梗阻分析：患者有肠梗阻病史6+年，有腹痛、腹胀、饮食欠佳等表现，近期上述症状反复发作并于外院治疗，故诊断。
三、入院时处理措施1、抑制心肌重构：卡托普利、螺内酯；2、改善脑供血对症处理：杏丁、尼莫地平3、提升心率：氨茶碱、环磷酸腺苷4、患者有晕厥、黑蒙等表现，心电监护示持续心率缓慢，有安置临时起搏器指征，但患者及家属拒绝安置5、吸氧、卧床休息、心电监护、床边心电图一次，抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌学习是成就事业的基石酶等四、进一步诊疗计划完善相关检查如胸片、超声心动图、动态心电图等检查进一步评估临床病情，择期安置心脏永久起搏器。
胆囊息肉病历模板
卢氏县第二人民医院住院病历姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905 姓名：李书军籍贯：河南省三门峡市性别：男地址：卢氏县官道口镇江槽村年龄：10岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.309:15民族：汉族采集日期：2012.12.309:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：无记录日期：2012.12.3 09:25 主诉：右上腹间歇性疼痛2年余。
现病史：患者2年余前，无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性，偶尔向后背部放射常无恶心、呕吐，无心悸、胸闷不适，曾到灵宝市第二人民医院寻求治疗，查彩超示：胆囊多发息肉诊断为“胆囊息肉、慢性胆囊炎”，予口服消炎利胆片及消炎药等药物治疗(具体用法及用量不详)，效果一般。
今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，门诊查彩超示;胆囊多发息肉遂拟“1、胆囊息肉 2、慢性胆囊炎”为诊断收住我院外科。
发病以来，神志清楚，精神可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 自述有胆囊息肉，慢性胆囊炎两年病史，治疗不规律。
否认“高血压，冠心病，糖尿病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史。
否认外伤及手术史，否认输血史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，无外地长期生活史，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，有吸烟史;20支/日 20年未戒。
无饮酒史，无其他不良生活嗜好。
婚育史:22岁结婚，妻子体健，夫妻感情和睦，婚后育2儿1女，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，家族中否认有“伤寒、结核病”传染病史及显性遗传病病史记载。
第1页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名李书军科别外科病房 305 病床号 11 住院号 20121905体格检查T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP:110/70mmHg 神清楚，发育正常，营养中等，查体合作，步入病房。
心脏内科完整病历模板
心脏内科完整病历模板姓名医范文工作单位职别广州饭店副经理性别男住址广州市号年龄60岁入院日期2010-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2010-3-11，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2010-3-11，10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
未经特殊治疗。
1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1996年后快步行走200m，即感心悸、气急;同时易患感冒，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。
1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400,500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
于1990年在外院诊断为风湿性心脏病，1976年发现有房颤，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。
今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾:无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系:1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30,50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
通用病历模板(2020年整理).pdf
流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区 医 院 病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
体 格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
通用病历模板1
卢氏县第二人民医院住院记录姓名胡代莲科别外科病房 302 病床号 05 住院号 20121911姓名：胡代莲籍贯：河南省三门峡市性别：女地址：卢氏县城关镇解放路四街坊年龄：54岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.03 15:20民族：汉族采集日期：2012.12.03 15:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2012.12.03 主诉：发现右侧腘窝肿块一年余。
现病史：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。
无发热、跛行等不适，未作诊治。
肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查MRI示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。
未作进一步诊治。
因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素体健，3年前体检时发现“颈椎病”。
否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位3次）。
25年前在城关镇医院行“节育术”。
否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生于原籍，否认疫水、疫区接触及生活史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：13----40岁，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有3个女儿，配偶体健，女儿均体健，家庭和睦。
家族史:父亲因结肠癌已故、母亲因胃癌已故，2弟2妹均体健。
否认家族中有类似病史者，否认家族中有显性遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：76次/分 R：18次/分 BP: 130/70mmHg第 1 页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名胡代莲科别外科床号302-05 住院号 20121911发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、蜘蛛痣，浅表未触及肿大淋巴结。
心电图正常报告一般怎么写
心电图正常报告一般怎么写:心电图报告心电图报告单怎么写室性早搏的心电图特征死亡心电图报告怎么出篇一:正常的心电图报告样式--简洁版一份正常的心电图报告样式如下:(一)人名、病历号、心率、PR间期、QRS时限等照填。
(二)1、P波:I、II、aVF导联直立，aVR导联倒置，时限、振幅正常。
2、QRS波群:时限、振幅在正常范围内。
PR间期正常。
3、ST段:未见偏移。
4、T波:时限、振幅在正常，未见病理性偏移。
(三)诊断:1、窦性心律 2、正常心电图三、如何做心电图只要智商正常，又不色盲，背一下红黄蓝褐黑紫，看别人做一次基本就学会了。
但是要做得好还是有一些讲究的，例如要清楚第四肋间的定位。
我感觉以下病人非常难做:瘦得皮包骨的老人(心脏病人挺多这样的)，吸头根本无法吸稳;心、肺病致不能平卧的;心尖抬举样搏动的，一吸就被跳出来。
四、如何看心电图(一)看数值机器会自动打出一些数据，1、心率:正常为60-100。
60bpm的报“窦性心动过缓”，100的报“窦性心动过速”。
2、P波:正常时间120ms。
120ms且呈双峰，报“二尖瓣型P波”(有时可见，不多)3、PR间歇:正常时间120-200ms。
200ms的报“一度房室传导阻滞”;120ms的报“短PR间期”。
4、QRS间期应120ms，大于此值有诊断意义(后面讲);振幅(正、负向波的绝对值相加):肢导0.5mv和(或)胸导0.8mv报“左室低电压”(较少见)，嫩娃可不记。
5、Rv52.5mv和(或)Rv5+Sv14.0mv(男)//3.5mv(女)的，报“左室高电压”，非常非常常见～系左室肥厚表现，追问病史，多有高血压，目测心电图，QRS波群明显增高。
6、P/QRS/T轴:XX/XX/XX，中间那个数-30。
—-90。
报“心电轴左偏”(非常常见)，90。
—180。
报“心电轴右偏”(不多见，但是本人就是)具体还要分度，轻中重度，一般都是中度，而中度及以上的才报，具体我不懂，书上也没有，请懂的人指点，谢～图上就显示这些数值，因此以上数据正常范围要先背住才能谈看图。
【病例】一波三折：VSD封堵后高度房室传导阻滞成功治疗一例。
【病例】⼀波三折：VSD封堵后⾼度房室传导阻滞成功治疗⼀例。
新疆医科⼤学第⼀附属医院作者：马依彤 马翔 杨毅宁来源：365⼼⾎管⽹2002年Amplatzer膜周部室间隔缺损(VSD)封堵器临床应⽤以来，膜周部VSD的介⼊治疗得到了快速发展，但封堵后不可预估性的传导阻滞⽇渐显现。
我们在临床上发现VSD介⼊治疗后发⽣房室传导阻滞甚⾄⾼度房室传导阻滞不仅在⼀些复杂病例、封堵器选择不当时出现，也可以发⽣于⼿术顺利，封堵器⼤⼩合适、位置良好的病例。
我们报导⼀例VSD术后⾼度房室传导阻滞成功治疗的病例。
病历摘要男，45岁，体检⽰发现⼼脏杂⾳1⽉。
⼊院查体：⼼率82次/min，⼼律齐，胸⾻左缘三、四肋间有粗糙的4/6级全收缩期杂⾳，向⼼前区和背部传导，第⼆⼼⾳亢进，伴有震颤。
⼼超：先天性⼼脏病室缺缺损（膜周部），分流约5-6mm，室缺⼝距主动脉瓣环7mm。
⼼电图：窦性⼼律，完全性右束⽀传导阻滞。
治疗过程择⽇于局⿇下⾏VSD介⼊封堵术。
常规穿刺右侧股静脉及左侧股动脉，分别置⼊两根6F桡动脉⾎管鞘管，左室造影显⽰左右⼼室之间存在左向右分流，测量缺损直径7mm。
以右⼼导管⾄肺动脉测定压⼒为35/13（18）mmHg。
在X线导引下，建⽴动-静脉轨道。
沿静脉侧送⼊直径为12mm室缺封堵器输送系统经缺损⾄左室。
经X线及胸超声指引下，释放封堵伞，即刻⾏左室造影，左向右分流消失，⽆残漏。
术后⾎压110/70mmHg，⼼率：68次/分，⼼律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂⾳。
⼼电图：窦性⼼律，完全性右束⽀传导阻滞，较⼿术前⽆明显变化。
⼝服拜阿斯匹林100mg Qd，低分⼦肝素 40mg Q12h Ih。
第⼀次病情变化及处理患者于术后88个h晨起活动时突然出现短暂性意识丧失，摔倒在床旁，持续约1分钟后患者意识逐渐恢复。
查体：⾎压：130/80mmhg，⼼率45次/分，⼼律齐，未闻及病理性杂⾳。
⼼电图⽰：⼼率：34次/分，Ⅲ°AVB。
房室传导阻滞临床路径
房室传导阻滞临床路径（2016 年版）一、房室传导阻滞临床路径标准住院流程（一）适用对象。
入院时为诊断为II 度II 型以上房室传导阻滞患者需行永久起搏器植入的患者。
（二）诊断依据。
心电图提示II 度II 型房室传导阻滞、III 度房室传导阻滞及高度房室传导阻滞，需除外因药物及离子紊乱等原因。
（三）进入路径标准。
符合诊断依据（二）的进入临床路径（四）标准住院日。
6-12天（五）住院期间的检查项目。
1. 必需的检查项目血常规+血型、大小便常规、肝肾功能、血糖及电解质、凝血机制、术前三项、甲状腺功能、心脏超声、动态心电图、胸部正侧位片2. 根据患者病情进行的检查项目冠脉造影检查或冠脉CTA（六）治疗方案的选择。
安置永久性心脏起搏器（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
术前半小时及术后24 小时内抗生素应用（八）手术日。
入院后3-4 天，如应用抗血小板药物需停用一周以上。
（九）术后恢复。
3-7 天（十）出院标准。
伤口愈合可、术后起搏器相关检查未见异常（十一）变异及原因分析。
1、出现手术并发症延长住院时间；2、合并严重的其他部位的感染，延长住院时间；3、死亡，退出路径；4、因服用抗血小板或抗凝药物影响手术时间、需延长住院时间；5、入院后相关检查发现有II 度II 型以上的房室传导阻滞。
二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断_房室传导阻滞（ICD-10 : 144.300 ）;行_埋藏式心脏起搏器术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作□询问病史，查体□评价病史及基础病□请上级医生看病人，制疋诊疗方案□告知患者及家属诊疗过程□书写首次病程记录□必要时安置心脏临时起搏器□应用药物（按需）□心电监测□□□□收集检查结果□上级医师查房确定患者是否需要安置埋藏式心脏起搏器□元成术前检查□告知患者及家属手术风险及相关的注意事项，签署手术知情同意书□选择适当的起搏器□应用药物（按需）□提手术□与术者沟通，确疋手术时间□□上级医师查房确定患者是否安置埋藏式心脏起搏器□元成术前检查□□请术者看病人□□重占八、、医嘱长期医嘱：□按心内科常规护理□病危（按需）□卧床休息□吸氧（按需）□陪护1人□饮食临时医嘱：□心电图□动态心电图□血常规+血型□生化□甲状腺功能□凝血机制□尿常规便常规□术前三项□心脏超声□胸部正侧位长期医嘱：□按心内科常规护理□病危（按需）□卧床休息□吸氧（按需）□陪护1人□□□临时医嘱：□复查入院时化验异常的指标□□□□□□长期医嘱：□按心内科常规护理□病危（按需）□卧床休息□吸氧（按需）□陪护1人□□临时医嘱：□复查入院时化验异常的指标□□□□□□护理工作□ I或II级护理□入院宣教□心理及生活护理□I或II级护理□观察患者一般状况□指导患者相关检查活动□□I或II级护理□观察患者一般状况□指导患者相关检查活动□□□时间住院第_4—天（手术日）术前术后住院第5天（手术后第1天）诊疗工作□住院医师查房，确定患者能否如期手术□调整抗心律失常药物□术前预防性抗生素□元善术前检查□□□□□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压等，书写病程记录□手术伤口部位制定□严密观察伤口血肿、渗血、感染情况□观察患者有无不适，及时发现处理术后并发症□适当局部加压包扎□□□□□上级医师查房□完成上级医师的查房记录□严密观察病情，及时发现术后并发症及处理□交代患者及家属起搏器术后注意事项及随访时间□交给患者起搏器随访卡□□□重占八、、医嘱长期医嘱：□按心内科常规护理□病危（按需）□陪护1人□吸氧（按需）□心电监护□□□临时医嘱：□术前半小时抗生素应用□□□□□□长期医嘱：□按心内科埋藏式起搏器术后常规护理□陪护1人□注意伤口血肿、渗血、感染情况□心电监护临时医嘱：□心电图□□血常规、生化等指标复查（按需）□□□□长期医嘱：□按心内科埋藏式起搏器术后常规护理□陪护1人□注意伤口渗血情况临时医嘱：□换药□胸部正侧位片□动态心电图□□□□□□护理工作□I级护理心理及生活护理□对患者进行术前指导□观察患者一般状况□观察药物副作用□□□□II级护理□心理及生活护理□对患者进行术后指导□观察患者一般状况□观察药物副作用□观察术区情况□□□□II级护理□观察术区情况□观察患者□。
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患者：女40岁于2010年6月14日14:10 入院
主诉：反复胸闷5+月，晕厥1次
一、病例特点
1.患者青年女性，病程5+月；
2.患者5+月前患者反复感冒后出现胸前闷塞感，同时伴乏力，气短及头晕，无胸痛及放射痛，无夜间盗汗、午后低热，无痰血，无头痛、恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥，求治于当地医院，诊断为上感，予输液治疗（具体用药不详），症状无明显减轻，3月前晕厥1次，几秒钟后自行苏醒，无抽搐、无发热、无呕吐、无偏瘫，无二便失禁，见双下肢水肿，求治于303医院，诊断为“窦性心动过缓”，建议安置起搏器，患者拒绝。
给予利尿剂口服，双下肢水肿消退，胸闷症状无缓解。
未求系统治疗，求治于我科。
3.既往史：否认有高血压、糖尿病史；无慢性风湿病史；否认结核、传染病史。
否认药物过敏史；
4.查体：血压80/60mmHg,神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率均35次/分，律齐，各诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢水肿。
5.辅查：心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。
二、初步诊断、鉴别诊断及诊断依据分析
II°AVB原因
（1）原发性心肌病：患者为青年女性，有反复胸闷、气短、头晕症状5+月，查体心界不扩大，未闻及杂音，双下肢水肿。
心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。
患者母亲及弟弟均因“心率过慢”安置起搏器，有家族疾病史，故要考虑诊断。
需进一步查超声心动图以明确。
（2）传导系统退行性变：患者为青年女性，有反复外感病史，胸闷、气短、头晕症状5+月，晕厥1次，查体心界不扩大，未闻及杂音，双下肢水肿。
心电图示：1、窦性心律（心房率68次/分，心室率35次/分）；2、二度二型房室传导阻滞；3、完全性右束支传导阻滞；4、高侧壁心肌缺血；5、偶发房早。
三、入院时处理措施
1.吸氧、心电监护、卧床休息；
2.提升心率：异丙肾上腺素、环磷腺苷、必要时安置临时心脏起搏器；
3.升压：生脉注射液；
4.床边心电图一次，急抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、凝血机制、血糖、血常规、肌钙蛋白。
四、进一步诊疗计划
完善相关检查如胸片、超声心动图等检查，进一步评估临床病情，有安置心脏永久起搏器指针时择期行起搏器安置术。
临时起搏器记录
患者取半卧位，予2%利多卡因局部麻醉，于左锁骨下静脉穿刺成功建鞘，成功送入电极至右心室，设定临时起搏器频率70次/分，起搏电压5mV，感知电压3mV，心电监护示起搏器起搏功能良好工作正常。
固定鞘管与电极，局部消毒，无菌纱布包扎，手术完毕。
术中患者未诉特殊不适。
手术医生:。