结核病管理随访各种表格

附件1

肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单

附件2

乡村医生患者追踪通知及反馈记录单

注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件3

肺结核患者第一次入户随访记录表

患者姓名：编号□□□-□□□□□

乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：

附件4

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件5

村级结核病防治工作督导意见反馈单

注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6

结核病患者交通营养补助发放登记表

患者姓名：性别：年龄：电话号码：

户籍地址：登记号：

居民身份号：始治日期：

诊断：

符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者

附件7

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲

（供县级督导考核乡镇用）

卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日

考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作

本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。

二、患者追踪工作

三、患者管理

注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数 ,患者管理率： %。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率： %。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率： %。

四、健康教育工作

本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率 %。

五、督导培训

（1）培训

（2）督导

六、患者关怀

注：患者类型指普通患者或耐药患者。