肺结核患者出院后随访方案
结核病患者随访制度
结核病患者随访制度
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，主要侵犯肺部，但也可影响其他器官。
结核病的患者需要长期治疗和随访以确保有效性和预防复发。
下面将详细介绍结核病患者随访制度。
1.患者教育：患者教育是结核病随访制度的关键环节。
患者应接受关于结核病的基本知识、传播途径、治疗过程和药物使用等方面的教育。
他们应该了解结核病的传染性，特别是在治疗初期和未治愈前的情况下，避免接触他人。
患者还需要知道如何正确服用抗结核药物，并理解药物的副作用和注意事项。
3.定期复诊：结核病患者需要定期到医院进行复诊，以检查病情变化和治疗效果。
这样可以及时调整药物方案，防止药物耐药和治疗失败。
一般来说，治疗期间的前两个月，患者应每周复诊，以确保治疗的有效性。
随后，复诊频率可逐渐减少，但仍应按规定的时间进行。
4.临床检查和实验室检测：结核病患者需要进行一系列的临床检查和实验室检测，以评估治疗效果和指导治疗方案的调整。
这些检查通常包括体温测量、咳嗽症状评估、肺部X光检查、痰液培养等。
此外，还需要进行定期血液检查，以监测肝功能、肾功能和全血细胞计数等。
肺结核病人随访记录(2)
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“×核药物个月，（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。
若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服 药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有 不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
肺结核患者健康管理服务规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核患者随访文案
结核患者随访文案
亲爱的患者朋友们，
您好！在过去的治疗过程中，您坚持不懈地与我们一起对抗结核病，我们由衷地感到由衷地感到敬佩和感激。
为了确保您的康复和健康，我们特设立了随访计划。
随访是为了及时了解您的病情进展以及疗效，同时也是为了保证您能按时服药，避免药物对您的潜在危害。
在随访过程中，我们将会提供以下服务：
1. 病情评估：我们会定期与您交流，了解您的症状变化以及身体感受。
如有需要，我们还会进行相关检查以获取更准确的病情数据。
2. 药物管理：我们会跟踪您的用药情况，确保您能按时服用药物并正确使用。
在使用过程中，您遇到的任何问题或副作用，我们都会提供专业的指导和解答。
3. 生活指导：正确的生活方式对于康复至关重要。
我们将在随访期间提供健康生活指导，包括饮食建议、锻炼计划等，帮助您更好地恢复健康。
4. 心理支持：结核病的治疗可能会给您带来一定的心理压力。
我们会为您提供心理支持，帮助您积极面对困难，保持良好的心态。
5. 教育宣传：我们将定期进行结核病知识宣传，让您对疾病有更深入的了解，并提供预防措施，以减少疾病传播的风险。
请您积极配合我们的随访工作，相信通过我们共同的努力和关注，您一定能够顺利康复，重回健康的轨道。
如果您有任何疑问或需要帮助，请随时联系我们。
再次感谢您的合作和信任！
祝您身体健康，愉快的每一天！
您诚挚的医疗团队。
随访工作方案范文
随访工作方案范文随访工作是医疗机构中非常重要的一环，它能够帮助医护人员及时了解患者的病情变化，提供及时的治疗和指导，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
为了更好地开展随访工作，我们制定了以下随访工作方案。
一、随访对象的确定。
我们将根据患者的病情情况和治疗方案确定随访对象。
主要包括出院患者、手术患者、慢性病患者等。
同时，对于一些特殊情况的患者，如老年患者、孕妇、儿童等，我们也会进行重点随访。
二、随访方式的选择。
针对不同的随访对象，我们将采取不同的随访方式。
对于出院患者，我们将采取电话随访的方式，询问患者的病情变化和用药情况；对于手术患者，我们将采取上门随访的方式，检查伤口愈合情况和生活自理能力；对于慢性病患者，我们将采取门诊随访的方式，定期检查患者的病情变化和用药情况。
三、随访内容的确定。
在进行随访时，我们将主要了解患者的病情变化、用药情况、生活质量等方面的情况。
同时，我们还将向患者提供一些健康知识和生活指导，帮助患者更好地管理自己的病情。
四、随访记录的填写。
在进行随访时，我们将及时记录患者的相关信息，包括患者的基本情况、随访内容、医护人员的建议等。
这些记录将有助于医护人员更好地了解患者的病情变化，为患者提供更好的医疗服务。
五、随访效果的评估。
在随访工作完成后，我们将对随访效果进行评估。
主要包括患者的治疗效果、生活质量的改善情况等。
通过评估，我们将及时调整随访方案，提高随访工作的效果。
六、随访工作的宣传。
为了更好地开展随访工作，我们将积极开展相关的宣传工作，提高患者对随访工作的认识和接受程度。
同时，我们还将加强对医护人员的培训，提高他们的随访能力和水平。
七、随访工作的总结。
在随访工作完成后，我们将对随访工作进行总结，分析工作中存在的问题和不足之处，并提出改进措施。
通过总结，我们将不断完善随访工作，提高随访工作的质量和效果。
总之，随访工作是医疗机构中非常重要的一环，它能够帮助医护人员及时了解患者的病情变化，提供及时的治疗和指导，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
肺结核患者随访制度
肺结核患者随访制度一、引言肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可影响人体多个器官，尤其是肺部。
为了确保患者能够得到持续的治疗和监测，肺结核患者随访制度得以实施。
随访制度的目的是及时发现并解决患者可能遇到的问题，以提供最佳的治疗机会和减少疾病传播风险，同时帮助患者完成康复过程。
二、患者随访的重要性肺结核是一种慢性传染病，治疗过程通常需要数月至数年。
在治疗过程中，患者需要定期接受检查和监测，以确保疾病的控制和康复过程的顺利进行。
患者随访的重要性如下：1. 提供最佳治疗机会：通过随访，医生可以了解患者的病情发展和治疗反应，及时调整治疗方案，提供最佳的治疗机会。
2. 减少疾病传播风险：随访可以帮助监测患者疾病的进展情况，及时发现和治疗潜在的感染源，减少疾病的传播风险。
3. 促进治疗依从性：健康专业人员通过随访可以与患者建立密切的联系，提供支持和教育，促进患者对治疗的依从性，使其更好地完成康复过程。
三、肺结核患者随访内容肺结核患者的随访应包括以下内容：1. 体格检查：包括测量体重、身高、体温等基本指标，以评估患者的整体健康状况。
2. 症状评估：询问患者是否有咳嗽、咳痰、咳血等症状，以了解病情的变化。
3. 结核菌培养和抗酸杆菌涂片检查：通过患者的痰液样本检查，评估结核分枝杆菌是否已经清零或减少。
4. 药物治疗监测：监测患者服药的依从性和治疗反应，包括检测药物血浆浓度、药物副作用的评估等。
5. 胸部影像学检查：包括X射线、CT等检查，用于评估患者的病灶状况和治疗效果。
6. 心理健康评估：了解患者的心理状态和康复过程中的心理困扰，提供相应的心理支持和干预。
7. 教育和咨询：教育患者有关肺结核的知识和康复的重要性，以及如何正确使用药物和避免疾病传播。
四、随访频率和持续时间肺结核患者随访的频率和持续时间应根据患者的病情和治疗反应来确定。
一般情况下，初次诊断的肺结核患者应在开始治疗后进行3个月的密切随访，以监测治疗的效果，并及时调整治疗方案。
随访内容
页眉内容随访内容包括:病人出院后的治疗效果、病情变化、恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业性指导。
肺结核病人的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、询问抗结核药物的服用情况，治疗效果，进一步加强告知服用抗结核药的注意事项及坚持长期服用的必要性，出现不良反应及时来院复诊。
嘱进清淡富有营养的饮食。
注意休息。
3、半月后来院复查血常规、肝肾功、CT，来时前一晚禁食，早晨空腹前来复诊。
手足口病病人的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、居家隔离半月并告知隔离的必要性。
告知注意手卫生，饭前便后勤洗手、喝开水、勤通风、吃熟食、勤晒被等。
3、出院一周后来院复查血常规、肝肾功、心肌酶。
肝炎病人的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、询问服用抗病毒药的情况，治疗效果，加强告知服用抗病毒药的注意事项，出现不适随诊。
注意休息、禁酒、禁服用伤肝的药物，吃清淡饮食。
3、半月后来院复查血常规、肝肾功。
腮腺炎病人的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、居家隔离半月并告知隔离的必要性。
勤通风、多吃新鲜蔬菜、水果，吃清淡饮食，少吃酸性食物。
忌暴饮暴食。
3、出现头痛、腹痛、睾丸痛（男性患者)及时来院复诊。
4、一周后来院复查血常规、心肌酶、血、尿淀粉酶。
水痘病人的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、居家隔离一周并告知隔离的必要性。
勿搔抓疱疹处皮肤，以免留疤。
勤洗手、吃清淡饮食、勤通风。
3、一周后来院复查血常规、肝肾功。
艾滋病合并机会性感染患者的随访内容：1、询问出院后的病情恢复情况及病情变化。
2、询问服用抗病毒药的情况，治疗效果，加强告知服用抗病毒药的注意事项及终身服用的必要性，出现不适随诊。
注意休息、吃清淡饮食、忌生冷、刺激性食物。
3、一周后来院复查血常规、肝肾功。
页脚内容1。
最新肺结核患者出院后随访方案
肺结核患者出院随访方案为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至出院后和家庭，让肺结核患者出院后在预防、治疗、保健、康复等方面能持续得到医院的专业指导和服务，特制订出我院肺结核患者出院随访方案如下：一、患者出院时由其本次住院期间的主管医师在慢性传染病患者出院随访登记本上为患者办理随访登记，建立随访档案，内容应包括：姓名、性别、年龄、住址、联系电话，出院时间、出院诊断等内容。
二、所有出院后需在家继续服药、康复和需定期复诊的患者均在随访范围。
三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，必要时召回病人。
四、随访的内容：1、患者的症状、体征，如咳嗽咳痰、恶心厌食、腹胀腹痛、呼吸困难、头痛头晕、失眠、咯血、体重等。
2、生活方式，如吸烟、饮酒、运动、营养、环境、心理调整、遵医行为等3、用药情况：化疗方案及是否按时、足量服用；是否服用其他药物及用法；药物不良反应等。
4、其他相关情况。
五、在充分了解病人以上情况后，根据情况对病人在预防、治疗、保健、康复等方面给予建议，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处理。
六、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
七、负责随访的医务人员由结核病科的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访内容和处置意见由主管医师按要求填写在慢性传染病患者出院随访登记本上。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
八、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
九、肺结核患者出院随访工作流程。
（见附件）附件：肺结核患者出院随访工作流程。
肺结核患者随访服务记录表
全程管理情况
患者在疗程中，应服药 评估医生签名：
次，实结核患者随访服务记录表 姓名：
随访时间 治疗月序 督导人员 随访方式 症状及体征 0没有症状1.咳嗽咳痰 2.低热盗汗3.咯血或血痰 4.胸痛消瘦5.恶心纳差 6.关节疼痛7.头痛失眠 8.视物模糊 9.皮肤瘙痒、皮疹 10.耳鸣、听力下降 生活方式指导 吸烟 饮酒 化疗方案 用法 用 药 1.每日 2.间歇 □ 1.每日 2.间歇 □ 1.每日 2.间歇 □ 1.每日 2.间歇 □ / / 支/天 两/天 / / 支/天 两/天 / / 支/天 两/天 / / 支/天 两/天 1.医生 年 第 月 日 月 1.医生
1.门诊2.家庭3.电话 □ 1.门诊2.家庭3.电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他： □/□/□/□/□/□/□ 其他：
1.固定剂量复合制剂□ 1.固定剂量复合制剂□ 药品剂型 2..散装药□ 3.板式组合药□ 4.注射剂□ 漏服药次数 次 药物不良反应 1.无 2.有 并发症或合并症 科别 转 诊 原因 2周内随访，随 访结果 处理意见 下次随访时间 随方医生签名 1.出现停止治疗时间 停止治疗及原因 年 月 日 丢失□ 1.无 2.有 □ □ 2..散装药□ 3.板式组合药□ 4.注射剂□ 次 1.无 2.有 1.无 2.有 □ □
编号□□□-□□□□□
年 第 月 日 月 1.医生 年 第 月 日 月 1.医生 年 第 月 日 月
2.家属
2.家属
2.家属
2.家属
3.自服药 4.其他
3.自服药 4.其他
3.自服药 4.其他 1.门诊2.家庭3.电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
3.自服药 4.其他 1.门诊2.家庭3.电话 □ □/□/□/□/□/□/□ 其他：
肺结核患者第一次入户随访记录使用表.docx
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日随访方式 1 门诊2家庭□患者类型 1 初治2复治□痰菌情况 1 阳性2阴性3未查痰□耐药情况 1 耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□ / □ / □ / □ / □ / □ / □0 没有症状1咳嗽咳痰其他：2 低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6 头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药 4 其他□家庭居住单独的居室1有 2无□环境评估通风情况1良好2一般3差□生活方式吸烟/支 /天评估饮酒/两 / 天取药地点、时间时间 :地点 :年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会，101-199 表示村委会， 901-999 表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
结核病患者随访制度
结核病患者随访制度
一、为加强肺结核病人管理，指导病人规范服药，及时掌握病人服药情况，提高病人规则服药率和治愈率，制订本制度。
二、乡级防涝医生接到《肺结核病人治疗通知单》后，要立即落实村级督导管理员，建立乡镇、村两级督导材料，并告知病人治疗中需要注意事项。
三、患者开始治疗之日起一周内，乡村两级的督导人员要填写治疗反馈单，督促病人及家属上报市结防所存档备查。
四、乡级督导人员对治疗中的肺结核病人在强化期至少每10天督导一次，继续期至少每月督导一次。
每次督导填写随访记录，把病人服药情况记录在服药卡上。
五、村级督导员必须遵守“送药到手，看服到口，记录再走”的指导原则，并能及时询问发现治疗中的不良反应，对化疗的不良反应要登记、报告、处理。
六、乡村两级督导人员对结核病的健康教育、痰标本的采集、送检负责，并按规定时间督促病人查痰，摄胸片，了解病人转诊情况。
七、乡级督导人员每月10号前向市结防所上报辖区内病人督导管理情况。
八、乡、村两级督导人员及时督促结核病人密切接触者到市结防所进行免费检查，密切接触者检出率达95%以上。
肺结核患者管理规范
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
(二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1)确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间.按照化疗方案,告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡"或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
(三)督导服药和随访管理1。
督导服药(1）医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1)评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况(包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
结核病第一次入户随访的工作要求
结核病第一次入户随访的工作要求
结核病第一次入户随访的工作要求：
1.确定患者住址，制定走访计划。
2.准备必要的工作物品，如随访表、宣传资料等。
3.与患者建立良好的沟通关系，了解患者的病情、治疗情况、口服药物的服用情况、排痰情况等。
4.对患者进行必要的体格检查，记录病情变化。
5.进行宣传教育，向患者及其家属宣传结核病的防治知识。
6.督促患者按医嘱规律服药，监测药物不良反应。
7.对患者的居住环境进行评估，了解卫生状况，并提出改善建议。
8.根据患者个体化的处理情况，进行随访指导，指出临床不良症状和应对措施，指导患者及其家属正确认识结核病，避免病情反复。
9.及时更新患者的病情、治疗、宣教、居家环境等情况，并做好相关记录。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号：肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期：管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明的事项做说明，其他请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册，每例患者乡镇卫生院和村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间：指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者的日期。
3.下次随访时间：由基层医疗机构医生按照访视要求和自身工作安排与患者约定的下次面对面访视时间。
实际的“随访时间”不一定与预约的“下次随访时间”一致。
4.随访方式：“门诊”是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话”是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者，并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式。
5.症状及体征：0-4项为肺结核可疑症状，5-9项为药物不良反应。
如果患者出现5-9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。
6.督导人员选择：是指每日督导患者服药的人员选择。
“医生”是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药”是指无其他人监督服药，患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名：第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”的三方签名。
日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录，如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假，将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者入户随访服务记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰，（2）取药，（3）胸部影像学检查，（4）肝功，（5）肾功，（6）血常规，（7）视力视野检查，（8）其他检查，请注明。
肺结核患者健康管理服务规范4
图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图
1.检查有无危急情况 · 患者是否有意识改 变？ · 是否有呼吸困难？ · 是否有紫绀？ · 是否咯血？ · 心悸气急吗？ · 胸痛胸闷吗？ · 刺激性的干咳吗？ · 出现少尿无尿吗？ · 是否有严重的皮疹？ · 是否视物模糊？ · 是否皮肤瘙痒、皮疹 2.其他不能处理的危险 疾病 3.检查有无其它疾病 有，按其它疾病诊疗规 范处理 无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重 继续督导服药
镇原县疾病预防控制中心 Zhenyuan center for disease control and prevention
评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估 ，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其 全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的 “肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患 者服药卡”。
筛查及转诊
1、对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳 痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺 结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。 2、推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进 行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
1、本表为结核病患者 在接受随访服务时由医 生填写。同时查看患者 的“肺结核患者治疗记 录卡”、耐多药患者查 看“耐多药肺结核患者 服药卡”。 2、漏服药次数：上次 随访至本次随访期间漏 服药次数。 3、全程服药管理情况： 肺结核患者治疗结案时 填写
。
肺结核患者健康管理登记册
序号 姓名 疾病分型 随访日期 临床表现 不良反应 服药情况 随访日期 临床表现 不良反应 服药情况
健康档案号
确诊日期
随访日期
临床表现
肺结核患者健康管理—肺结核患者的随访管理
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状及用药史
· 评估并记录最近一 次各项检查结果
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒
根据 评估 结果 进行 分类 干预
·是否皮肤瘙痒、皮疹 ·评估患者服药情
2.其他不能处理的危险 况
疾病
3.检查有无其它疾病
有，按其它疾病诊疗规
范处理
无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重
出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药
其他原因引起的患 者未按医嘱服药
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
继续督导服药
好转
立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访
对患者强化健康Байду номын сангаас教育
· 告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
肺结核患者健康管理
（四）服务内容之督导服药与随访管理
• 2、随访评估
• 频次： 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随
访评估结果； 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或
注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 • 内容： 评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情
况。 对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有
不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状 况、用药史和生活方式。
（四）服务内容之督导服药与随访管理
• 3.分类干预
对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药， 并预约下一次随访时间。
肺结核病人随访记录
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
结核门诊随访流程及内容
结核门诊随访流程及内容下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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结核患者随访结案评估文档
结核患者随访结案评估
姓名：
联系电话：
评估信息：
1、出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
3、全程服药管理情况：
4、患者服药结束后应自行前去结核病定点医疗机构进行治疗转归评估。
患者应注意保持良好的卫生习惯。
避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。
不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。
另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。
要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。
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肺结核患者出院随访方案
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至出院后和家庭，让肺结核患者出院后在预防、治疗、保健、康复等方面能持续得到医院的专业指导和服务，特制订出我院肺结核患者出院随访方案如下：
一、患者出院时由其本次住院期间的主管医师在慢性传染病患者出院随访登记本上为患者办理随访登记，建立随访档案，内容应包括：姓名、性别、年龄、住址、联系电话，出院时间、出院诊断等内容。
二、所有出院后需在家继续服药、康复和需定期复诊的患者均在随访范围。
三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，必要时召回病人。
四、随访的内容：
1、患者的症状、体征，如咳嗽咳痰、恶心厌食、腹胀腹痛、呼吸困难、头痛头晕、失眠、咯血、体重等。
2、生活方式，如吸烟、饮酒、运动、营养、环境、心理调整、遵医行为等
3、用药情况：化疗方案及是否按时、足量服用；是否服用其他药物及用法；药物不良反应等。
4、其他相关情况。
五、在充分了解病人以上情况后，根据情况对病人在预防、治疗、保健、康复等方面给予建议，指导病人如何用药、如何康复、何时回
院复诊、病情变化后的处理。
六、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
七、负责随访的医务人员由结核病科的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访内容和处置意见由主管医师按要求填写在慢性传染病患者出院随访登记本上。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
八、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
九、肺结核患者出院随访工作流程。
（见附件）
附件：肺结核患者出院随访工作流程。