一般临床资料收集表

（网络）来访者一般临床资料收集表

指导语：本表为一般临床资料收集专用，收集的目的的是可以在咨询以前对你有更多的了解。有利于咨询师发现你烦恼的根源。下列选择题部分，不适合你的题目可以不选（如（3）婚姻中有无重大事件发生。如果你还没有结婚，那么这道题就不适合你。）对对于一些题目可以复选（如：你会用那几个词来形容你的母亲A．温柔 B.严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱G.其他）以下内容请如实填写，并且你可以放心您填写的内容是严格保密的。

一、来访者个人一般资料

（一）人口学资料

姓名：性别：年龄：

出生地：出生日期：民族：

受教育状况：婚姻状况：宗教信仰：

联系方式：

现住地：

（二）生活状况

（1）居住条件

A.较差

B.一般

C.中等

D.较好

（2）日常活动内容及场所

A.家庭

B. 工作

C.社交

D.其他

（3）生活方式及习惯

A.封闭

B. 开放

C.介于两者之间

D.其他

（4）近期生活方式有无重大改变

A.有

B. 无

C.有改变但不算重大

(三)．婚姻家庭

（1）一般婚姻状况

A自由恋爱 B. 他人介绍 C.家人包办 D.其他

（2）婚姻关系是否满意

A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好

（3）婚姻中有无重大事件发生

A.有

B. 无

C.有但不算重大

（4）自己在家庭中的作用与地位

A支配者 B. 被支配者 C.关系协调者 D.其他

（四）工作情况

（1）对工作的态度、兴趣、满意程度

A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好

（2）你目前的工作是你的理想工作么

A不是 B. 是 C.介于两者之间 D.没想过

（五）社会交往

（1）你有几个要好的朋友

A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多（2）社交性趣和社交活动的主要内容

A休闲 B.做事 C.介于两者之间 D.其他

（3）你对自己的社交关系满意吗

A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好

（六）娱乐活动

（1）你有特别感兴趣的活动吗

A有但不多 B. 没有 C.很多 D.有但没有特别感兴趣的

（七）自我描述

（1）你有优点吗

A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定

（2）你有缺点吗

A有但不多 B. 没有 C.很多 D.不确定

（3）你认为自己是一个怎样的人

A．真诚 B.虚伪C.上进 D.堕落E.出色F.无能G..其他

（八）内心世界重要特点

（1）你认为自己正向着理想努力吗

A是的 B. 没有 C.没想过 D.不确定

（2）你是怎么看待他人

A．友善的 B. 残忍的 C.复杂的 D.单纯的 E.其他

（3）你是怎样看待世界的

A．安全的 B. 残酷的 C.理想的 D.现实的 E.其他

二．个人成长史部分

（1）你最早的记忆是在什么时候

A．1岁 B. 2岁 C.3岁 D.4岁 E.5岁 F.其他

（2）你会用那几个词来形容你的母亲

A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（3）你会用那几个词来形容你的父亲

A．温柔 B. 严厉 C.亲近 D.疏远 E.坚强 F.柔弱 G.其他（4）在家里你更像谁

A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.不知道

（5）你父母通常怎样管教你呢

A．专制 B. 民主 C.放任 D.其他

（6）在家里你和谁在一起的时间更多呢

A．父亲 B. 母亲 C.其他亲人 D.通常一个人

（7）你有兄弟姐妹吗

A．有 B. 没有

（8）如果有，你和他们的关系怎么样

A不满意 B. 一般 C.还可以 D.很好

（9）在学校你有朋友吗

A没有要好的 B. 一两个 C.三五个 D.很多

（10）你曾经和某人恋爱过吗

A是的 B. 还没有 C.很多次

（11）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（男性用）

A温柔 B. 漂亮 C.善良 D.热情 E.安静 G.其他（12）一开始恋爱对象吸引你的是什么呢（女性用）

A坚强 B. 帅气 C.进取 D.幽默 E.热情 G.其他（13）你有过创伤性的性经历吗

A有 B. 没有 C。不记得了

（14）你小时候得过什么病吗

A没有什么严重的 B.有过很严重的

（15）你家族中有什么遗传疾病吗

A有 B. 没有 C.不清楚

（16）你经常锻炼吗

A不 B. 偶尔 C.经常

（17）你接受过心理咨询与治疗吗

A有 B. 没有

（18）你因为心理问题而服用过药物吗

A有 B. 没有

（19）你家族中有什么人有明显的精神问题吗

A有 B. 没有

（20）你有过创伤性的经历吗

A有 B. 没有

（21）在你的成长经历中还有哪些你认为重要的，而上面没有提到的吗

A有 B. 没有

以上内容你是如实回答的吗（是/否）