输血不良反应记录表
输血不良反应回报单
攸县第三人民医院
患者输血（不良）反应回报单
一、输血不拉反应记录（由医生填写）
1、患者姓名：性别年龄
2、住院号科室床号
3、ABO血型RHD 血型
4、既往输血史
5、本次输血时间年月日时分
6、本次输血反应情况：
7、发生反应时间：年月日时分
8、反应治疗措施：
9、输血反应前后体温变化：输血前输血后
10、填报时间：医生签名：
注：本报告由医生填写，及时送回输血科！
二、输血科处理反馈意见
1、复查供血者及患者血型结果：供血者受者
2、重复交叉配血实验：方法结果
3、血液外观有无凝血块溶血现象等，结果
填报时间年月日时分填报人：三、血站处理反馈意见
填报时间年月日时分填报人：。
(完整word版)输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊［ID］号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间:输血过程中□(开始输血小时出现)， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.
输血日期
输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种
红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
Байду номын сангаас其它
输血史 有□无□输血不良反应史 有□无□妊娠史 孕次产次
输血不良反应记录表格单
输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应反馈单
输血不良反应反馈单
姓名：
住院号：
血型：
性别：
床号：
Rh（D）过敏性：
年龄：
妊娠史：有/无
临床诊断：
科别：
输血史：有/无，本次住院后□1-2次输血□3-4次输血□≧5次输血
输入血液品种：
输入量：
输入血型：
Rh（D）：
血袋编号：
输血时间：年月日时分至年月日时分（以血液输入至输血完成为准）
输血时的状态：□手术麻醉状态□手术清醒状态□一般状态（病房）□抢救中
输血前体温：°C
输血前用药：□异丙嗪□地塞米松□其他
大量输血：□有□无
输血反应发生时间：□输血过程中；□输血后30min；□输血后小时□>5天
输血反应的症状与体征：
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观。
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血室检测。
3.留取反应后第一次尿送检。
患者血型实验室的检测：
输血室输前Hb、Rh（D）；输后Hb、患者游离Hb、血袋血型、不规则抗体（患者）、直接抗球蛋白试验、Rh（D）床处理程序。
不规则抗体（血袋）：
血袋微生物培养。
尿检结果（Hb）：
其他。
疑似输血反应情况：□非溶血性发热反应□过敏反应□溶血反应□输血后紫癜□输血相关急性肺损伤□非心源肺水肿□输血感染疾病□其他。
输血室意见：
输血科主任：年月日
为了进一步明确输血反应发生的类型、原因及处理措施是否得当，输血室应在常规处理后跟踪、回访发生输血反应的患者。
输血不良反应回报单
关
情
况
发生
时间
□输血期间
□输血后(h/d)
转归：□治愈
□死亡
症状
与
体征
□发热□发绀□腰背痛□呼吸困难□两肺布满湿性啰音
□黄疸□寒战□荨麻疹□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰
□休克□皮肤充血□颈静脉怒张□伤口渗血不止
□其它
临
床
科
室
处
理
措
施
诊断
□发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其它
签名
护士：经治医师：临床科主任：
XXX医院
输血不良反应回报单
年月日
受血患者姓名：
性别：
年龄：
血型：
住院（门诊）无
妊娠史：孕产
临床诊断：
输血时患者是否处于全麻状态：□是□否
输血不良反应：□有□无
输入血液
血型：品种：输入量：血袋信息码：
献血者与受血者的关系
□一级亲属关系□二级亲属关系□无亲属关系
输
血
不
良
反
应
输血科主任或责任人：
备注：①输血不良反应回报登记制度是全面血液质量管理的一项重要内容，是输血反应跟踪调查信息统计的重要依据；
②输血期间或输血后，若患者出现输血不良反应，临床科室应及时通知输血科，并及时填写此回报单报送输血科。输血科联系电话：XXX
患者输血不良反应回报单(病历书写模板)
患者输血不良反应回报单
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：
血型（ABO）： Rh（D）：临床诊断：
输血时间：从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）输血不良反应：□无，□有。
其主要症状（如发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：
记录人签名：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
执行人（签名）：年月日时分
填单人（签名）：收单人（签名）：年月日时分
说明：
（1）临床医护人员务必认真填写本回报单，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输血不良反应，均如实填写一份。
（2）本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回检验科，由检验科按月统计上报院医务主管部门。
输血不良反应统计上报表格
年
月
用血
发生输血不良反响的种类
不良反响
不良反响
不良反响
科
别
人次
发热
过敏
溶血
细菌污染
小计
发生率
转归
转归率
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
人次
合
计
人次
人次
小
结
填报人：查对者：XXXX医院输血科年月日
输血不良反响统计上报表格输血不良反响统计上报表格pagenumpages输血不良反响统计上报表格xxx医院输血不良反响统计上报表年月用血发生输血不良反响的种类不良反响不良反响不良反响科别人次发热过敏溶血细菌污染小计发生率转归转归率人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次人次合计人次人次小结填报人
输血不良反应报告单2020
输血后
症状与体征:
不良反应类型:
严重性
相关性:
治疗方式:
结果:
其他说明:
上报医生:
上报时间:
输血科会诊意见
患者标本核对：
复查患者血型：
复查献血者血型：
输血相容性检测：
重新抽取患者标本复查：
原因分析：
建议：
会诊人：时间：
临床用血委员会评估意见
建议：
评估人：时间：
河北中医肝病医院输血不良反应回报单
受血者基本信息
病案号：受血者姓名：性别：年 龄：
科室：床号：输血史：□有/□无孕/产
ABO血型：RhD血型：□阳性/□阴性
临床诊断：
输血信息
献血码及产品码血液制剂名称ABO血型RhD血型血量
输血不良反应记录
输血起始时间：输血结束时间：发生时间：
体温T(℃)
脉搏P（次/分）
输血不良反应调查表
5）留取反应后第一次尿送检
对相关检测进行描述：
实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：
复查供血者ABO血型和Rh血型：
复查患者和供血者不规则抗体（ 患者 供血者 ）
重新抽取患者血液标本检查：
患者ABO血型和Rh血型：
患者不规则抗体：
其他检查结果：
诊断：□发热反应 □过敏反应 □急性溶血反应 其他_________________
输血科工作人员：________ ______年___月____日
输血科结论和建议：
输血科主任签名____________ ________年___月____日
输
血
不
良
反
应
相
关
情
况
发生
时间：
□输血期间 开始输血后 ________（m/h） 剩余血________（ml）
□输血结束后 ________（h/d）
症状
特征：
□发热 □发绀 □呼吸困难 □两肺布满湿性啰音 □黄疸 □腰背痛
□酱油色尿 □咯大量血性泡沫样痰 □寒战 □荨麻疹 □颈静脉怒张 □休克 □皮肤充血 □伤口渗血不止 其他___________________________________________
处理
程序：
□1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观
□2、重新采集患者血标本及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测
□3、留取反应后第一次尿送检
□4、对症处理
药物
应用：
诊断
□发热反应 □过敏反应 □急性溶血反应 □细菌污染反应 □ 其他________________
输血不良反应报告单
填报人（经治医生）：填写日期年月日
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。
3、输血科。
输血种类
红细胞悬液
单位
浓缩血小板
治疗量
冷沉淀
U
全血
ml
血浆
ml
其它：
血型
ABO血型型Rh(D)血型性
输血不良 反应描述
处理情况
初步判断 不良反应 类型
非溶血性发热反应口；氨血症与电解质、酸碱平衡失调口； 循环负荷过重□;空气栓塞口；过敏(类过敏)反应□;
输血相关性移植物抗宿主病□;枸橼酸盐中毒□;低温反应口； 细菌污染的输血反应□;输血相关性急性肺损伤口；溶血反应口； 输血后紫癜□;肺血管微栓塞口；血小板输注无效症口；
医院输血不良反应回报单住院号临床诊断用药情况本次输血情况输血种类红细胞悬液单位浓缩血小板治疗量冷沉淀ml血浆ml其它
输血不良反应回报单
姓名
性别
年龄
科室
床位
住院号
临床诊断
血型
ABO型Rh(D)血型性
输血史
无口；有口
大剂量输血史无口；有口
过敏史
无口；有口
妊娠史
无口；有□孕产
输血前 用药情况
本次 输血情况
输血不良反应调查单
输血不良反应调查单调查单号调查单号：[调查单号]调查日期调查日期：[调查日期]调查人员调查人员：[调查人员]患者信息患者姓名：[患者姓名]患者性别：[患者性别]患者年龄：[患者年龄]患者住院号：[患者住院号]输血日期：[输血日期]输血血型：[输血血型]输血单位：[输血单位]血液成分：[血液成分]异常情况请描述患者输血过程中出现的任何异常情况，包括但不限于以下方面：- 患者出现的不良症状：[不良症状]- 高血压或低血压：[血压情况]- 心率异常：[心率情况]- 休克：[休克情况]- 过敏反应：[过敏反应情况]- 其他异常情况：[其他异常情况描述]抢救措施请描述对患者异常情况的抢救措施，包括但不限于以下方面：- 抢救药物：[抢救药物名称]- 增加输液速度：[增加输液速度情况]- 采取其他抢救措施：[其他抢救措施描述]输血前后检验请提供输血前后检验结果，包括但不限于以下项目：- 血红蛋白：[血红蛋白检验结果]- 血小板计数：[血小板计数检验结果]- 凝血功能：[凝血功能检验结果]- 其他检验项目：[其他检验项目及结果]结论与建议请根据调查结果给出结论和建议，包括但不限于以下内容：- 输血不良反应的原因分析：[原因分析]- 类似情况的预防措施：[预防措施]- 患者后续处理建议：[后续处理建议]以上内容为输血不良反应调查单，用于调查患者输血过程中出现的不良反应情况。
请在调查完成后将此调查单提交给相关部门进行处理。
如果有任何疑问或需要进一步信息，请及时与我们联系。
最后，感谢您的配合与支持。
[调查人员][联系方式]。
输血不良反应处理记录表
输血不良反应处理记录表XXX FormXXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:XXX:n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:1.Donor Blood Type: XXX:ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:1.Units of Red Blood Cell n。
2.ml of Plasma。
3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:4.Platelet Treatment Dose。
5.Units of Whole Blood。
6.Other:n Occurrence Time Status Start of n Date and TimeTime of n Occurrence after n Date and TimeXXX。
Yes□ No□XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□XXX□ Back Pain□ XXX□XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□Nausea□ XXX□ OtherXXXXXX XXXTimes/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃1.XXX()2.XXX to See if the Patient or Blood Source XXX()Clinical 3.Collect a New Blood Sample for the Patient's Blood Type and Send the Remaining Blood in the Blood Bag to the XXX()4.Collect a Blood XXX and Send It to the Laboratory for Testing。
输血不良反应回报单
输血不良反应回报单
患者姓名：性别年龄科室病案号
ABO血型 Rh血型诊断：
献血者条形码： ABO血型 Rh血型
输用何种血液：1.悬浮红细胞单位; 2.单采血小板治疗量; 3.冷沉淀 U；
4.全血 ml；
5.血浆 ml；
6.其他：
输血史：无□；有□次数次；其他：
输血前用药情况：名称：
剂量：
孕产
输血不良反应描述：（依据护士填写的输血过程记录单）
本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征
处理情况：
初步判断不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌污染□；循环负荷过重□；枸橼酸盐中毒□；氨血症与电解质酸碱平衡失调□；肺血管微栓塞□；输血后紫癜□；血小板输注无效症□；继发性血色病□；输血后出血倾向□；空气栓塞□；低温反应□；输血后静脉炎□；其他：
进一步调查情况：
填写日期年月日；填报人：
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至检验科，检验科定期上报院医务处。
3、检验科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时
上报医务处和输血管理委员会讨论。
精美文档 1。
输血不良反应记录单
输血不良反应记录单患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 血型：
- 输血日期：
- 输血时间：
输血前评估
1. 输血前体温：
2. 输血前血压：
3. 输血前脉搏：
4. 输血前呼吸频率：
5. 患者过去的输血史：
6. 输血前化验结果：
输血途径
1. 输血方法：
2. 输血管道：
3. 输注速度：
输血过程中的观察与护理
1. 输血开始时间：
2. 输入的输血量：
3. 输血过程中的观察内容：- 血压监测：
- 脉搏监测：
- 呼吸频率监测：
- 体温监测：
- 皮肤黏膜观察：
- 呼吸困难：
- 皮肤瘙痒：
- 患者不适症状：
- 治疗措施：
4. 输血结束时间：
5. 输血总量：
6. 输血评价：
- 输血过程中监测结果的评价：
- 是否存在不良反应：
- 不良反应的类型：
- 不良反应的处理方法：
- 是否需要纠正措施：
注意事项
- 输血记录应及时准确，每次输血都应记录不良反应和处理情况。
- 在记录时应尽量详细、准确和完整。
- 如有特殊需求，应根据具体情况进行个性化记录。
> 注意：本记录单应能包含患者输血的完整信息，以便于追溯和分析不良反应的发生原因。
输血不良反应处理流程与应急预案、记录表、登记表
南安市海都医院输血不良反应处理流程与应急预案一、输血不良反应识别标准：常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
（一）常见输血不良反应1、非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后 1-2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟，多则1-2 小时后缓解。
2、变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应绝大多数是输入异型血所致。
典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。
但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。
库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。
表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
二、输血不良反应处理流程：（一）临床医护人员发现输血患者出现输血速发型输血不良反应后（不包括风疹和循环超负荷），应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。
立即报告值班医生或护士长。
在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生的情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。
医院输血不良反应调查处理记录单
医院输血不良反应调查处理记录单
调查
在医院进行输血操作时，可能会发生不良反应。
这些不良反应可能会给患者带来严重的身体损害，因此，需要对不良反应进行调查和处理，以确保患者的健康安全。
调查对象
本次调查的对象为医院发生输血不良反应的患者，共计10人。
调查内容
1. 基本情况
调查人员首先与患者进行了简要的交流，了解了其基本情况，包括：•年龄
•性别
•疾病状况
2. 输血情况
调查人员针对患者输血的情况进行了详细的调查，包括：
•输血时间
•输血量
•输血方式
•输血血型
•供血血型
•输血期间的护理情况
3. 不良反应情况
调查人员细致地询问了患者输血期间发生的不良反应情况，包括：
•发生不良反应的时间
•不良反应的症状
•不良反应的程度
•不良反应处理情况
4. 处理情况
针对发生不良反应的患者，医院采取了以下处理措施：
•立即停止输血操作
•重新核对患者的血型和供血血型
•采取必要的治疗措施，包括给予适当的药物治疗
•通知相关的医护人员和管理人员
•向患者进行必要的解释和告知
5. 和建议
根据以上调查结果，我们得出了以下和建议：
•在进行输血操作前，应该对患者的血型和供血血型进行仔细核对，以避免输血不匹配。
•采取必要的措施降低输血不良反应的可能性，包括对患者进行充分的评估和护理。
•针对已经发生的输血不良反应，应采取必要的处理措施，及时进行治疗和管理。
针对输血不良反应的调查和处理是医院安全管理的重要环节，需要加强医护人员的培训和管理，以确保患者的健康安全。
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输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
其它
输血史有□无□输血不良反应史有□无□妊娠史孕次产次
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
通辽市医院
输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊[ID]号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间：输血过程中□（开始输血小时出现）， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□寒战□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它