医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】
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医务科督导检查表
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医疗质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
8、重点病例随访与反馈记录.
9、专人负责安全管理记录体检、辐射监测、警告标示、防护用品.
10、X线检查阳性率≥50%,CT阳性率≥60%,影像与手术后诊断符合率≥90%.
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员：
检 查内 容
检 查 标 准
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况.
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导.
14、完善突发事件药事管理预案.
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动.
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%,抗生素使用情况≤40%,药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录.
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医疗质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
8、重点病例随访与反馈记录.
9、专人负责安全管理记录体检、辐射监测、警告标示、防护用品.
10、X线检查阳性率≥50%,CT阳性率≥60%,影像与手术后诊断符合率≥90%.
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员：
检 查内 容
检 查 标 准
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况.
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导.
14、完善突发事件药事管理预案.
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动.
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%,抗生素使用情况≤40%,药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录.
医务科督导检查表【范本模板】
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
医务科督导检查表
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握,病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60％
2、抗生素使用情况≤30％
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%.
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录.
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握,病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60％
2、抗生素使用情况≤30％
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%.
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录.
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
医务科督导检查表
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
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2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：病理科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1434。17.1。1【B】独立开展尸体剖验。实际检查情况：未开展尸检
P1444.17。1。2【C】1。病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录.
P2044。24。6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况:无主管部门监管记录.
P2044。24。6.2【B】2。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。
P2064.25。2。1［B]主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。
4。25。2。2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷,及时反馈，有整改意见.
实际检查情况:无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科 室：超声日 期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1584.18．1。2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格.
实际检查情况：科主任为主治医师
P1594。18．2。1【A】根据国家相关要求和工作需要,及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
P1684.19.3.4【B】2。自体输血率达9.4。2【A】3。建立区域内医院间的输血信息互联共享。
实际检查情况:未建立区域内医院间的输血信息互联共享。
P1734.19。6.2【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
实际检查情况：室内质控未达标.
P2094.25。6.1［A］有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理.实际检查情况：未见到放射治疗应急演练记录。
P2104.25。6.2［C］2.放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。实际检查情况：个别放射诊疗人员对心肺复苏技能的考核不熟练。
P2104。25。6。3[B]2.主管部门定期检查、指导安全管理。实际检查情况:未见到主管部门定期检查资料。
P2084.25.4。2[B]2。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见.实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2084。25.5.1 [B］主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2094.25。5。2[C]1。有患者与工作人员放射防护制度并落实。实际检查情况：未见到患者放射防护设备.
1、检验专用
2、病理专用
3、医学影像、超声共用
4、输血专用
5、高压氧专用
6、放疗专用
7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用
8、核医学专用
9、营养科专用
10、药剂
医务科督导检查信息反馈表
科室：检验科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1324.16。1。1.1【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实际检查情况：全院实验室未集中设置。
P1334。16。1.1.2【A】2。临床各科对开展急诊检验服务满意度高.实际检查情况：满意度调查表格式不合理。
P1334。16.1.3【C】4。能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备.
实际检查情况：未开展分子诊断项目。
实际检查情况：不能提供氧舱设置的建筑耐火等级。
P2004.24．1．2【B】主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管内容.
P2014。24．2.1【A】对存的问题与缺陷有持续改进.实际检查情况：无改进。
P2024.24．2．2【B】职能部门进行监管，并有记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。
P1604。18．3。2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80％人员.
实际检查情况:覆盖面不达标。
整 改
措 施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字：检查者签字：
存在问题
P2134。26。4。1 [B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
4.25。3.1【C】1。有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。实际检查情况：放射治疗计划讨论无物理师意见。
P2074。25.3。2[B］2.主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2074.25.4.1［B］2。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
实际检查情况：病理科布局不合理。
P1454。17．2。1【A】病理科医师按照每百张病床1—2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
实际检查情况：工作人员数目仅6人，少于相关要求,且配备欠合理。
P1454。17。2。2【B】4。科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：输血科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1644。19.1。3【A】用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
实际检查情况：用血评价未纳入科室及个人绩效考核。
P1654。19.2.2【C】4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
2、完善相关部门督导检查及记录.
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室:医学影像日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1584。18．1。2【B】3。科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
实际检查情况：科主任为主治医师
P1594.18．2.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订.
实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改;
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字:
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：神经电生理日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
P1564.17．6．9【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。
实际检查情况：未开展尸检,无相关规章。
P1574.18．1.1【B】3。有完善的PACS系统.实际检查情况：未建PACS系统
整改
措施
1、认真对照“三甲"标准，对上述问题进行分析，制定解决办法,立即进行整改；
整改
措施
1、认真对照“三甲"标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：内镜日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2134.26。4.1 [B］2。职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字:
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：医用氧舱日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2004.24．1．1【C】2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内,并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
P1434.16。7.6【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。
实际检查情况：POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。
P1434.16.7.7【B】1。提供自助取化验报告单系统。实际检查情况：无自助取检验报告系统。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析,制定解决办法，立即进行整改；
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2044。25。1.1[B］主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：病理科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1434。17.1。1【B】独立开展尸体剖验。实际检查情况：未开展尸检
P1444.17。1。2【C】1。病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录.
P2044。24。6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况:无主管部门监管记录.
P2044。24。6.2【B】2。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。
P2064.25。2。1［B]主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。
4。25。2。2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷,及时反馈，有整改意见.
实际检查情况:无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科 室：超声日 期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1584.18．1。2【B】3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格.
实际检查情况：科主任为主治医师
P1594。18．2。1【A】根据国家相关要求和工作需要,及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
P1684.19.3.4【B】2。自体输血率达9.4。2【A】3。建立区域内医院间的输血信息互联共享。
实际检查情况:未建立区域内医院间的输血信息互联共享。
P1734.19。6.2【C】1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
实际检查情况：室内质控未达标.
P2094.25。6.1［A］有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理.实际检查情况：未见到放射治疗应急演练记录。
P2104.25。6.2［C］2.放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。实际检查情况：个别放射诊疗人员对心肺复苏技能的考核不熟练。
P2104。25。6。3[B]2.主管部门定期检查、指导安全管理。实际检查情况:未见到主管部门定期检查资料。
P2084.25.4。2[B]2。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见.实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2084。25.5.1 [B］主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2094.25。5。2[C]1。有患者与工作人员放射防护制度并落实。实际检查情况：未见到患者放射防护设备.
1、检验专用
2、病理专用
3、医学影像、超声共用
4、输血专用
5、高压氧专用
6、放疗专用
7、神经电生理、心电图、内镜、核医学共用
8、核医学专用
9、营养科专用
10、药剂
医务科督导检查信息反馈表
科室：检验科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1324.16。1。1.1【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实际检查情况：全院实验室未集中设置。
P1334。16。1.1.2【A】2。临床各科对开展急诊检验服务满意度高.实际检查情况：满意度调查表格式不合理。
P1334。16.1.3【C】4。能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备.
实际检查情况：未开展分子诊断项目。
实际检查情况：不能提供氧舱设置的建筑耐火等级。
P2004.24．1．2【B】主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。实际检查情况：无主管部门监管内容.
P2014。24．2.1【A】对存的问题与缺陷有持续改进.实际检查情况：无改进。
P2024.24．2．2【B】职能部门进行监管，并有记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
实际检查情况：制度不能与时俱进，条款尚有“洗片”方面的规定。
P1604。18．3。2【A】疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80％人员.
实际检查情况:覆盖面不达标。
整 改
措 施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字：检查者签字：
存在问题
P2134。26。4。1 [B]2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
4.25。3.1【C】1。有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。实际检查情况：放射治疗计划讨论无物理师意见。
P2074。25.3。2[B］2.主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
P2074.25.4.1［B］2。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。实际检查情况：主管部门监督检查、分析、整改不到位
实际检查情况：病理科布局不合理。
P1454。17．2。1【A】病理科医师按照每百张病床1—2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
实际检查情况：工作人员数目仅6人，少于相关要求,且配备欠合理。
P1454。17。2。2【B】4。科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。实际检查情况：科主任为主治医师。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：输血科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1644。19.1。3【A】用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
实际检查情况：用血评价未纳入科室及个人绩效考核。
P1654。19.2.2【C】4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。
2、完善相关部门督导检查及记录.
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室:医学影像日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1584。18．1。2【B】3。科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
实际检查情况：科主任为主治医师
P1594.18．2.1【A】根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订.
实际检查情况：无医务部门及院级管理部门的监管记录
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改;
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字:
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：神经电生理日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
P1564.17．6．9【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。
实际检查情况：未开展尸检,无相关规章。
P1574.18．1.1【B】3。有完善的PACS系统.实际检查情况：未建PACS系统
整改
措施
1、认真对照“三甲"标准，对上述问题进行分析，制定解决办法,立即进行整改；
整改
措施
1、认真对照“三甲"标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：内镜日期:2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2134.26。4.1 [B］2。职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改；
2、完善相关部门督导检查及记录。
科主任或负责人签字:检查者签字:
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：医用氧舱日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2004.24．1．1【C】2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内,并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
P1434.16。7.6【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。
实际检查情况：POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。
P1434.16.7.7【B】1。提供自助取化验报告单系统。实际检查情况：无自助取检验报告系统。
整改
措施
1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析,制定解决办法，立即进行整改；
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P2044。25。1.1[B］主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改。实际检查情况：主管部门对核准与校验资料未进行分析。