射频消融术

睡前给安定
备皮 心超：注意有无二尖瓣和主动脉瓣的病
变，以便与术后对比。 常规查肝功、凝血时间、血常规。
开放静脉通路、补液。 14岁以下需全麻 消融左侧旁路，涉及左心导管操作常规使用肝 素。放入动脉鞘后即刻给3000U，之后每延长 1h增加1000U。结束时距前次给肝素不足1小时， 不再增加肝素。 通常右心导管消融操作不常规使用肝素，而对 有血栓栓塞并发症高危险者使用肝素。静脉系 统肝素使用的剂 量为1000-3000U。
缘外侧2-3cm处。 冠状窦电极导管向左上方走行，与水平 面约成15-30度角。 左前斜位透视下冠状窦电极导管指向心 影的后方，顶端多达心影的边缘。
冠状窦电极的特征性的走行与 摆动

导管转弯处即前述冠状窦口的附近 导管呈伸直状向左上方走行 导管在冠状窦内呈均一的大幅度上下摆动 LAO时，如指向心影的后方则是在冠状窦内， 否则就不在冠状窦内。 将电极导管与多导生理仪联接，如远端与近端 均记到A波和V波，一般是在冠状窦内。仅记 录到A波或V波则不在冠状窦内。 导管进冠状窦内时无早搏，而在右室流出道时 可见消融右侧旁道相
似均以蓝把加硬导管为首选，
消融旁路的方法
术前准备
术前空腹8小时 停用抗心律失常药物至少5个半衰期
如有发作可用食道调搏、兴奋迷走神经、
ATP或腺苷终止室上速。 但对房颤伴旁道前传病人应在术前使用 胺碘酮0.2g tid 5-7天。5-7天对旁道的前 传无影响，但可减少术中的房颤发作。
多数情况下，左侧旁路只要在二尖瓣环的左室
侧标测，与此不同，标测右侧旁路时，大头导 管多在三尖瓣环的心房侧进行。 曾误解标测右侧房室旁路时，导管靠近三尖瓣 环应见到大A小V，事实上，三尖瓣环处也正 是房室壁重叠处，房壁薄于心室壁。产生小A 大V的图形特征。只有A小V大时，大头导管才 靠近三尖瓣环。 如果A波过大，说明大头导管的顶端已远离三 尖瓣环，位于心房侧，在纬度或横向上不靠近 房室旁路。 当靶点图不能同时满足上述两个标准（小A大 V、V波提前）时，应强调首先应满足提前的
HRA
HBE CS
high right atrium His bundle electrocardiogram coronary sinus
锁骨下静脉穿刺
穿刺点：位于锁骨中点、锁骨下缘下
1CM处或向内或向外1cm、均可。 手法：用拇指压锁骨与第一肋骨的间隙， 由硬变软的部位，即为穿刺部位。 另一手法：穿刺点位于锁骨向后转弯处 向下外1-2cm处。
为右后间隔旁路的部位。 希氏束电极顶端指晃12-1点。为前间隔旁路的 部位。 3点钟左右为右中间隔旁路。 9点钟左右的大范围为右侧游离壁部位。
右侧AP靶点
靶点标准： 1 有A波，有V波，A波小于V波，
A与V之比为1/1----1/18，大多在1：4到1：10左 右。 2 A 波与V波贴按时融合，或其间有碎裂波。 与左侧旁路标测一样，如为显性预激时在窦性 心律时标测AV，如为隐匿性旁路，在心室起 搏或诱发记室折返性心动过速时标测VA 3显性预激时V波比体表心电图delta波最早起点 早10-30ms 。
体位
平卧位。
穿刺方向
针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间
与病人横断面成角0-30度 与额状面呈10-30度
气体栓塞
正常生理状下平卧位锁骨静脉内为正压，
经穿刺送入钢丝或经鞘管送入导管时不 会发生气体栓塞，但对低血容量或深大 呼吸的患者，应予以预防。 为预防气体栓塞，锁骨下静脉穿刺应使 用动脉鞘管。
显性预激：标测和消融体表心电图窦性
心律时QRS波群与delta波特征指示部位 的旁路。 冠状窦电极可作为消融的影像学路标。 对于左侧旁路，可根据冠状窦电极远端 与近端房室波的靠近程度，指引左心内 大头导管的消融位置
对于右侧旁路，冠状窦口指示三尖瓣环的后间隔 位置， 可为肯定旁路在右侧，除外左侧旁路提供参照。 冠状窦电极到位后，直接用大头导管精确标测二 尖瓣环，定位左侧旁路消融的靶点。 可精确标测三尖瓣环，定位右侧旁路消融靶点 比较困难的是后间隔旁路，有时左右难辨，或先 标右后标左。
心室程序期前剌激S1S2显示经房室旁道
逆传---偏心性及全或无传导的特征，冠 状窦远端电极的逆行A波最提前，S1S2 220ms与S1S2 500ms相比VA无明显改变。
旁路的分区
左： 左前壁 左侧壁 左后壁 左后间隔 右 ： 右前壁 右侧壁 右后壁 右前间隔 右中间隔 右后间隔
冠状窦电极的放置
冠状窦的解剖与投影
冠状窦是心大静脉的延续，位于左后房
室沟，开口于右心房。 冠状窦口位于三尖瓣环下缘的后上方， 从冠状窦口起，冠状窦向左上偏后方走 行。 后前位透视下冠状窦口在三尖瓣环上下 缘的中下1/3交界水平（距心影下缘23cm）脊柱中点与左缘之间。
右前斜30度透视下冠状窦口位于脊柱左
用此导管消融成功 消融左前侧或左游离壁旁道时，对红把大头导 管的要求不高 但在用红把大头消融后间隔旁路时，尽可能用 新导管，没有条件时，应选用重复次数少，头 端没有变形（弯度没有增大的）的导管 当病人左室较大或消融比较靠前的旁道时，以 及需要在二尖瓣环心房侧消融，发现红把大头 无法贴近瓣环或无法固定于瓣环上时，需选择 蓝把大头
粗标冠状窦，细标大头导管
打十字交叉：
大头导管细标靶点的标准有两条。 一是一定要有比较明显的心房波
二是AV（显性预激）或VA（隐匿性旁
路）必须极其靠近，最好融合在一起， 难以分辨。
明显心房波
因为大头导管在左心室内，从二尖瓣的
心室侧钩挂起来，力图靠近瓣环。只有 靠近瓣环，才可能在纬度上或横向靠近 房室旁路的走行区。如果大头电极双极 记录中没有A波，或A波过小，说明大头 电极顶端在心室侧，而不贴近瓣环，必 然在纬度上远离房室旁路。 强调A/V比值应>25%、即A波应>1/4 V 波为左旁路消融成功的预测指标。
射频消融术
申跃云
右侧旁路的消融
通常适用的导管：Webster Cordis公司的
顶端弯度为2.5cm的加硬消融导管（尾端 有蓝色加黄环状标记，简称蓝把加硬大 头） 常需选择Swartz鞘协助导管的固定，分为 右R0-4（RS0-4）号和左L0-4（LS0-4)号， LS0-4号主要用于经穿房间隔对左侧旁道 的消融，而RS0-4用于右侧旁路的消融。 0号Swartz鞘为通用鞘管。
特别指出 在后间隔旁路的标测中，千万
不可强调A波明显，恰恰相反只有A波极 小，以符合AV融合，V波早于delta 波出 现时，才容易消融成功，这是由于在后 间隔部位，薄的心房肌与厚的心室肌重 叠，房壁与室壁厚度的明显差别，使这 个部位电极记录的A波很小甚至隐约可见。
右侧旁路的标测
大多使用左前斜位30-45度。三尖瓣环暴露最好 把三尖瓣环假想为一个面向操作者的钟表盘。 冠状窦导管指示窦口处大约为钟表盘的5-6点，
或室房传导虽为递减传导，但经大头导
管起搏心室或经冠状窦导管起搏心房仍 可诱发室上性心动过速，怀疑房室结折 返和心房内折返性心动过速时，可再补 放一希束导管，进行电生理诊断和标测， 指导进一步的消融治疗。
基本的电生理检查程序
常规消毒铺巾，1%的利多卡因局麻后，
穿剌锁骨下静脉、股静脉，分别置入6-8 动脉鞘管，经鞘和分别送入4-10极标测 电极于冠状静脉窦、右心室、右心房和 希氏束。同步记录体表及心内心电力， 行心内电生理检查。 记录窦性心律下心内及体表心电图、AH 及HV间期。
绝大多数旁道具有“偏心”、“全或无”
的传导特性 房室结传导特点为“向心”、“递减” 这一理论基础 怀疑房速或室速时，需在心动过速发作 时进行心房或心室剌激或注射ATP验证 AV关系，做出判断。
心室程序期前剌激S1S2显示经房室结逆
传----向心性传导及递减传导的特征： 希氏束电图的逆行A波最提前，S1S2 220ms与S1S2 500ms相比VA延长138ms
注意事项
多数病人仅需正位透视即可顺利置入冠
状电极导管。 右前斜位30度下最易区别导管进入冠状 窦、或是向前进入右心室、或过于指向 左后方，可迅速准确地调整导管的方向 和推送幅度。 冠状窦电极置放困难时可取右前斜位， 亦可常规取右前斜30度放置冠状电极导 管以缩短X线透视时间。
消融电极
定位流程
V1导联定左右
II、III、
AVF及胸前导联的移行情况定 右侧旁道的前后位置。I、aVL导联无参 考价值。 I、AVL及下肢导联定左侧旁道的前后位 置。胸前导联无参考价值。
隐匿性旁道
判断隐匿性旁道的方法是在心动过速的体表心
电图中寻找逆性P波，目测逆行P波与QRS波的 关系，当逆行P波与QRS波呈1：1传导，二者 之间有等电位线时，旁道可能性极大。 然后根据逆行P波在肢导联上I、AVL以及胸导 联V1上的方向判断旁道的左右。 逆行P波在肢导联I、AVL呈负向、V1导联正向。 旁道位于左侧。 反之位于右侧。 大多数时逆行P波在肢导与胸导上变化一致， 当不一致时，根据I、AVL进行判断，结果的
心房刺激
心房分级递增刺激S1S1 500ms-250ms了解房室
顺传的特点，包括房室顺传的关系、顺传A波 的激动顺序（向心性传导或偏心传导）、有无 递减传导，记录2：1阻滞点，及文氏阻滞点 心房程序期前剌激S1S2 400ms-180ms 了解有 无递减传导以及递减的程度，测定房室结、心 室及旁道的传导的特性，记录其有效不应期 记录心动过速的诱发及终止窗口，记录并分析 心动过速的特点，包括心动过速的频率、QRS 的宽度、房室的关系、逆传A波的激动顺序。
分别进行 1 心室分级递增剌激S1S1
500ms-250ms, 了解VA逆传的关系、逆传 A波的激动顺序（向心传导或偏心传导） 有无递减传导，记录2：1阻滞点及文氏阻 滞点 2 心室程序期前剌激S1S2400ms-180ms 了解有无递减传导以及递减的程度，测 定房室结、心室及旁路的传导特性，记 录其有效不应期。
左侧旁路消融 适用的导管Webster Cordis公司的消融导
管 顶端弯度为2英寸的消融导管，尾端有红 色环状标记，简称红把大头 顶端弯度为2.5英寸的消融导管，尾端有 蓝色环状标记，简蓝把大头 顶端弯度为1.5英寸的消融导管，尾端有 黄色环状标记，简称黄把大头。
通用的电极为红把大头，大多数左侧旁路均可
冠状窦导管清晰记录和显示房室活动的A
波和V波、用左室内大头导管起搏左室， 十分容易判断室房方向的传导情况 显性旁路消融成功：delta波消失，起搏 心室，如室房分离表明旁路逆传已阻断， 也无其它旁路之可能，即可结束操作。
若第一条旁路消融成功后，又出现Dilta
波与QRS波群方向特征不同的另一条旁 路，则如同前述方法，再消融第二条旁 路。 如果首次消融成功后，不再有显性预激 的体表心电图表现，作心室程序剌激无 递减传导，提示存在另一条隐匿旁路，
当病人左室较小，红把大头打弯后仍在
心室侧不能靠近瓣环，即导管无法形成 自然的弯度，靶点图上A波极小，则需选 择黄把大头。 对左后间隔旁路，可直接选用黄把大头 或专门用于后间隔消融的特殊导管
左侧显性旁路
窦性心律下，判断左侧显性旁道的位置：
根据冠状窦电极的哪一个电极处的A波与 V波最靠近，V波比delta波最提前，即离 旁路的心室插入端最近。 隐匿性旁路时，在心室起搏和诱发房室 折返性心动过速时，冠状窦电极哪一极 的VA最近，A波最提前。即离旁路的心 房插入端最近。
AV融合
隐匿性旁道时，A V在窦性心律时分开，心室
起搏或发作房室折返性心动过速时，A波紧紧 贴靠或融合在V波上。 同时，在显性预激时，V波起始处，应比体表 心电图上delta波提前10-30ms。 AV或VA的贴近与融合，加上显性预激时V波 超前体表心电图delta波出现，表明大头导管在 经度上或纵向上靠近了旁路在瓣环上的走行处。 我们把这两点的结合称为纬度与经度或横向与 纵向上的十字交叉点。在十字交叉处即为射频 消融旁路的放电靶点，即打十字交叉。