实施胃肠减压知情同意书

49.留置胃管鼻饲(胃肠减压)操作评分标准

8.根据医嘱及治疗需要予鼻饲或行胃肠减压鼻饲者：鼻饲后返折胃管纱布包好并固定胃肠减压者：妥善固定胃管及胃肠减压器
9.贴好管道标识，交代注意事项
10.脱手套，整理用物，整理床单位，垃圾分类处理
11.洗手、记录
1.符合要求
2.体位舒适方便操作（眼镜/义齿取下后妥善保管）
3.插管鼻腔无疾患，通气好
4.鼻胃管置入长度及标记正确
2.患者反应等
符合要求
5
整体
质量
1.操作熟练规范，动作轻巧敏捷
2.语言亲切、自然、关怀患者，有致谢
符合要求
5
总分
100
护理部
二 0 一七年十月
5.插管手法、处理方法正确
6.昏迷患者插鼻胃管过程方法正确
7.确认胃管的方法及固定正确
8.鼻饲者：鼻饲前后温开水冲管，鼻饲量、温度、间隔时间适宜；胃肠减压者：胃肠减压器固定符合要求9.管道标识清晰，交待注意事项详
细、准确
10.整理用物、垃圾分类正确
11.洗手规范
12.有记录签名
60
拔管
1.评估患者，告知拔管注意事项及配合方法
1.患者知道拔管并配合
12
1. 颌下置弯盘，去除别针，揭去胶布
3.夹紧鼻胃管末端，嘱患者吸气后屏气或在呼气时拔管，到咽喉处迅速拔出
4.清洁口鼻面部，协助患者舒适体位
2.置管时间较长者可先用石蜡油滴鼻或少量口服后再拔管
2.拔管时机正确
3.拔管时要夹紧鼻胃管末端
4.协助患者清洁口鼻面部
观察与
记录
1.记录插管/拔管的时间，外露长度，引流胃液量、性状、颜色或鼻饲情况
3.不能进食原因，有无口腔疾患、吞咽困难
4.有无上消化道狭窄、食管静脉曲张等

护理操作知情同意书三篇

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

胃管置入术知情同意书(建议收藏)

胃管置入术知情同意书姓名性别年龄岁床号住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我患有 ,需要进行胃管置入术。

胃管置入术目的□洗胃：以清除胃内毒物，减少毒物吸收。

□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物.□胃肠减压：利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。

□其他胃管置入术可能出现的风险和并发症我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1。

鼻腔出血2。

恶心、呕吐,甚至造成误吸或窒息3.刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停4。

各种原因导致插管失败、咽喉部粘膜损伤5.可导致胃出血或胃穿孔对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施.患者或家属知情选择医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。

患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日医务人员陈述我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险.并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

医务人员签名签名日期年月日文档交流感谢聆听。

胃肠减压病人护理实践步骤

胃肠减压病人护理实践步骤
1. 确认医嘱：首先，护士需要确认患者是否有减压的医嘱和具体的减压方式，如管道减压或口部减压等。

同时，还需要了解患者的病史和症状以及相关医疗护理的目的和效果，以便更全面地准备护理方案。

2. 评估患者情况：护士需要对患者进行全面的护理评估，包括生命体征、呼吸、血压、心率、呼吸音、腹部肿胀等方面的检查，以了解患者的症状和病情变化情况。

3. 准备减压设备：根据减压方式和医嘱要求，护士需要准备相应的设备和器材，如口腔减压管、胃管、减压袋、减压瓶等，并检查设备是否完好无损，并在使用前进行消毒。

4. 实施减压操作：操作前需要讲解减压操作步骤和注意事项，并由患者签署知情同意书。

根据医嘱和减压方式，而进行减压操作。

手术时也需要佩戴好口罩
5. 监测患者状况：在减压过程中，护士需要时刻监测患者的生命体征和症状变化，特别注意咳嗽、呕吐、呼吸窘迫、腹部疼痛、胀气等不良反应，并及时处理。

6. 检查减压效果：减压后需要检查排气的量、质和颜色等，以确保减压效果良好。

同时，护士还需要在患者的护理记录单上及时记录患者的病情和护理过程。

7. 监测并预防并发症：减压是一种常见的治疗方法，但也可能会出现并发症，如感染、出血和胆汁反流等。

因此，护士要时刻监测患者情况、及时发现问题并预防并发症的发生。

8. 给予患者相应的护理：减压后的患者需要给予相应的护理，如口腔护理、清洁胃管、定时转换体位、饮食调整等，以确保患者的身体状况稳定并恢复健康。

最后需要及时向医生报告减压的效果及患者状况。

肠道手术知情同意书

18)水电解质平衡紊乱，营养障碍，出现贫血、低蛋白血症，术后胃肠功能恢复差，甚至胃肠瘫；
19)长期卧床可能导致营养不良，体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病、褥疮等并发症；
20)术中可能使用可吸收线缝合，一次性吻合器等耗材，价格较贵；
21)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)术中术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血及脑梗塞更危及生命。
3)术中因解剖位置及关系变异变更术式，具体手术方式根据术中探查情况再决定；
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
●我并未得到百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

7胃肠减压知情同意书

年
月日
时
分
患者处于紧急状态，需要立即给予操作。医师签名：
胃肠减压知情同意书
姓名
性别
年龄
床号（住址）
电话
有否病史
持续胃肠减压目的： □ 胃肠道手术前的准备 □ 吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者症状和达到
治疗的目的。 □ 减轻腹部手术切口张力 □ 洗胃后的持续吸引 □ 其他持续胃肠减压存在一定的医疗风险，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：： □ 插管失败 □ 一次插管不成功，反复插管，造成鼻腔、食管粘膜损伤，出血、疼痛。 □ 操作未成功或吸引管堵塞。 □ 咽部感染。 □ 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。 □ 润滑剂过敏。 □ 操作未成功或吸引管堵塞。 □ 胃穿孔。 □ 吸入性肺炎 □ 其他可能的并发症
注意事项：
□ 插管过程中注意配合，以免增加插管难度。
Байду номын сангаас
□ 保持引流通畅，引流管切勿打折、扭曲、分离；负压器低于腹部水平
□ 保持口腔清洁
□ 禁饮食
□ 有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血病史
以上事项护士已详细说明，我已理解。同意进行插尿管的操作。
患者（或家属）签名：
与患者关系：
护士签名：

护理操作知情同意书

粘膜损伤。
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，
我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证
能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
疾病原因造成的无效吸氧。
气道粘膜干燥。
氧中毒。
腹胀。
长时间吸氧者易发生鼻衄。
感染。
患者及家属随意调节氧流量造成肺组织损伤或二氧化碳麻醉。
极少患者对吸氧材料或胶布过敏
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，
尿道粘膜损伤
操作过程中轻微疼痛感
生命体征的改变。多为暂时性的
置管后局部不适。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。

2020年留置胃管知情同意书

留置胃管知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须留置胃管，现将留置胃管相关事项做如下告知：一、留置胃管目的1.不能自行经口进食的患者，从胃管注入食物、药物，以维持患者营养和治疗的需要。

2.减少胃内容物进入腹腔。

3.胃肠道手术准备，减轻术后伤口张力，促进愈合。

4.缓解胃肠胀气、利于腹腔手术时术野暴露。

5.胃肠减压、引流，减轻腹胀。

6.其他：二、可能出现下列并发症1.置管不能一次成功。

2.患者呕吐不适。

3.咽部、食道粘膜损伤。

4.管道堵塞或脱出。

5.其他：三、留置胃管病人注意事项1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。

翻身、活动时防止胃管脱出或打折。

2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。

3.家属不能自行鼻饲饮食。

4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。

间隔不少于2小时。

5.服用药物时，应将药物研碎。

6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。

7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。

如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。

护士陈述：我已经告知患者留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我留置胃管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

愿意接受留置胃管。

对可能发生的风险，表示理解。

如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。

患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：签字人与患者关系：时间：年月日时分护理部2019年1月5日修订。

胃肠减压术知情同意书1

胃肠减压术知情同意书
姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}
西医诊断：
中医诊断：
拟行手术/操作的名称：胃肠减压术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，
减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。

但本项操作存在一定的风险，
特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异，器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本
项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.咽部感染。

2.食管、咽、胃黏膜损伤、出血。

3.润滑剂过敏。

4.操作未成功或吸引管
堵塞。

5.胃穿孔。

6.吸入性肺炎。

7.其他可能的并发症。

如果不进行此项操作，患者可能面临以下风险：
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及
上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/
操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不实施手术/操作可能发生的后果。

经认真
考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。

疼痛及有创操作知情同意书

疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。

二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。

三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。

在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。

疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。

护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。

有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。