食管癌精确放疗靶区勾画
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食管癌放射治疗靶区勾画--cui
确定GTV的手段-CT检查
最常用的临床评估和靶区勾画手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常 尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正 常结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的 空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐 透视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
Rice T 2000; Saunders HS 1997
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43% 基于CT靶区勾画的有益补充
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
1. 2.
3.
4.
肺平均剂量＜13Gy，双肺V20 ＜ 30%，双 肺V30 ＜ 20%。 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜ 45Gy/6周。 心脏：V40 ＜ 50% 术后胸胃：V40 ＜ 50%（不能有高剂量点）
放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
我院相关研究
基于食管癌病理标本长度推算的实际 长度与CT长度的比较研究
王军 韩春 祝淑钗 张辛 迟子锋 李英 中华放射肿瘤学杂志，2008,17：93－96
材料与方法
2003年12月-2004年5月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后 收缩比研究（9010%） 2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手术切除，术 前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫 描与手术日中位间隔时间为8天 以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值 ≤10mm评价为符合
EUS判断食管旁淋巴结
EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补 上述检查方法的某些不足。 Lightdale等研究发现EUS可显示2～3mm的食管旁淋巴结。 Shinkai等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6% 。 Murata等评价EUS判断食管旁淋巴结转移的准确性为88%。
食管造影的长度
7.5㎝ 5.5㎝
CT扫描长度
10.0cm 6.5cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
食管癌淋巴结转移诊断方法
敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) 反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；
特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) 反映该方法排除淋巴结转移的能力；
准确性=(真阳性+真阴性)/总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。
有条件者 建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。
我院相关研究
20例患者行PET-CT模拟定位 食管病变长度
➢食管镜： 5.33cm
➢钡餐造影：5.38cm
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗与其他治疗的联合应用
食管癌放射治疗可以与化疗、免疫治疗等其他治疗方法联合 应用，以提高治疗效果。联合治疗可以根据患者的具体情况 制定个性化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
联合治疗需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和病理 类型等因素，以及各种治疗方法的优缺点和可能的副作用。 因此，医生需要根据患者的具体情况制定合适的治疗方案， 以达到最佳的治疗效果。
考虑肿瘤的动态变化
食管癌在生长和扩散过程中可能发生位置和形态 的变化，需要在靶区勾画时充分考虑这些因素， 确保治疗的准确性。
靶区勾画中的影像学检查与诊断
影像学检查的重要性
食管癌放射治疗靶区勾画需要借助影像学检查，如CT、MRI和PET-CT等，以获取肿瘤的详细信 息和位置。
多模态影像融合
通过将不同影像学检查的结果进行融合，可以更准确地勾画出肿瘤靶区，提高治疗的精度。
食管癌放射治疗的历史与现状
早期的食管癌放射治疗技术较为简单，剂量和照射范围难以控制，副作用较大。
随着医学技术的进步，现代放射治疗技术如三维适形放疗、调强放疗等逐渐应用于 食管癌的治疗。
目前，食管癌的放射治疗已经取得了较大的进展，但仍存在一些挑战和问题需要进 一步研究和解决。
食管癌放射治疗靶区勾画的
靶区勾画中的个体化考虑
患者个体差异
每个食管癌患者的病情和肿瘤特征都 有所不同，因此需要在靶区勾画时充 分考虑患者的个体差异，制定个性化 的治疗方案。
肿瘤分期与病理类型
食管癌的分期和病理类型对放射治疗 的效果和靶区勾画有重要影响，需要 根据具体情况制定相应的治疗方案。
食管癌放射治疗靶区勾画的
05
未来展望
02
原理
放射治疗靶区的定义与分类
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗靶区勾画Rice T 2000; Saunders HS 1997
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：
43% 基于CT靶区勾画的有益补充
食管癌放射治疗靶区勾画
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为 40cm，到隆突为24cm，到胸廓入 口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌放射治疗靶区勾画
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
食管癌放射治疗靶区勾画
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次 ）
食管癌放射治疗靶区勾画
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
确定GTV的手段-PET检查
92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：
43% 基于CT靶区勾画的有益补充
食管癌放射治疗靶区勾画
不同方法分期的效率(%)
－－Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为 40cm，到隆突为24cm，到胸廓入 口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：6190%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌放射治疗靶区勾画
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
食管癌放射治疗靶区勾画
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次 ）
食管癌放射治疗靶区勾画
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
医学食管癌的靶区勾画课件
CTV左右扩 0.5 0.5 0.5 0 0 2 0.5
PTV 0.8-1.2 0.5 -0.7cm
1 1
0.5 -0.8cm
我科的研究
22例食管癌患者平静呼吸状态下吸气末-呼气末位移的情况（单位：cm）
编移位 号方向
前移位
后移位
左移位
右移位
1
0.467
0.217
-0.029
0.036
2
0.179
食管癌的 靶区勾画
目录
治疗原则
GTV的勾画 CTV的勾画 PTV的勾画
正常组织器官
治疗原则
• 食管癌胸中段鳞癌纵隔,右锁骨上淋巴结转 移
• AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期 • 中国非手术分期为Ⅲ期-----不要轻言姑息
治疗。
TNM分期非手术分期
二、N 分期 N0：无淋巴结受累 N1： 颈段锁骨上淋巴结受累 胸段胸内淋巴结（纵隔、食管旁淋 巴结）受累 下段胃左淋巴结受累 N2： 胸中、下段锁骨上转移 任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结受累
-0.011
0.173
0.051
3
0.021
0.147
0.106
0.192
4
-0.062
-0.092
-0.052
-0.065
5
-0.042
-0.033
-0.003
0.05
6
-0.140
0.204
-0.010
-0.007
7
0.149
0.101
-0.131
0.176
8
0.049
.010
-0.119
-0.040
动静脉鞘
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌靶区勾画规范
食管癌靶区勾画规范：一、根治性放疗的靶区1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥5mm/食管闭锁时最大直径≥10mm为异常。
（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）.外侵标准:肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV:胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm。
锁骨上淋巴结短径大于0。
5cm。
膈脚后的大于0。
6cm。
3、CTV：GTV上下端外扩3。
0cm,包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV:一般CTV外扩0。
5cm形成，根据实际情况.二、术后靶区CTV:1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下3。
0cm或隆突下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV:环状软骨水平至瘤床下3.0cm(周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域)。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：1、肺:单肺V20 ＜30％,单肺V30 ＜20%。
全肺V20 ＜20%2、脊髓剂量：0体积＜45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50%，V40<30％注：年龄>70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜50％（不能有高剂量点)5、气管隆突：＜60Gy。
食管癌放射治疗靶区勾画
裂，局限性管壁僵硬；局限小 的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄 和梗阻
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
食管癌的靶区勾画及综合治疗 ppt课件
53～55
25～46
下段
4～38
38～52
42～74.1
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
食管淋巴结分布
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
3.胸内淋巴结分区及引流
纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，
大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。
Ⅰ ⅡⅣ
主要是位于气管旁的淋巴结
ⅢAⅤ Ⅵ
95 ％ PTV 60Gy/30 次（ 2Gy ／ 次） + 选择性腔内放疗。
或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 10-16Gy ／ 5-8 次。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
未手术的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）
GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和 /或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺 窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片 显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和 触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器 官旁淋巴结为GTVnd。
四川省第二人民医院
完全切除术后中上段Ⅱa
胸上段CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括 吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2 区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。
胸中段CTV：上界:胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周
围的淋巴结，包括相应纵隔淋巴引流区（如食
管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
不同部位食管癌淋巴结转移情况
淋巴结分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗
食管癌是一种非常有挑战性的肿瘤，其在全球肿瘤相关死亡中排名第7，在国内排名第4。
过去30多年间，食管癌患者的5年生存率提高了12%。
随着综合治疗得到越来越多的应用，放疗在食管癌治疗中的地位越来越突出。
食管癌的放疗有术前、术后、根治性及姑息放疗等。
本次主要介绍根治性放疗。
下图为中科院肿瘤医院靶区勾画示范：红色区域为GTV，粉色区域为GTVnd，蓝色区域为CTV，绿色区域为PTV。
图1为靶区最上界，胸1椎体水平，包括双锁骨上淋巴引流区。
图2为包括了转移淋巴结的上纵隔淋巴引流区。
图3为包括了食管上段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图4为包括了食管中段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图5为包括了食管下段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图6为包括了转移淋巴结胃左区的靶区。
图7为靶区最下界，腹腔干动脉位置。
图8为矢状位靶区图。
图9为冠状位靶区图。
下图为纽约纪念医院靶区勾画示范：
上图为上段食管鳞细胞癌，肿瘤位于门齿15~19cm，侵犯了食管全周的40%，用IMRT给于54Gy/30f。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
上图为下段食管癌，肿瘤距门齿29~35cm，靶区包括时光旁淋巴结，靠近GEJ的部分胃，腹腔干淋巴结。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
本文参考书籍：肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置、恶性肿瘤放疗规范和靶区定义。
规培课件—食管癌的靶区勾画(含术后靶区)
6. Para-aortic nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
located anteriorly and laterally to the ascending aorta and the aortic arch from the upper margin to the lower margin of the aortic arch.
Upper border: upper border of manubrium. Lower border: superior border of aortic
arch.
CTV-N-2区
CTV-N-4R区
4R. Right Lower Paratracheal
Upper border: intersection of caudal margin
食管癌靶区勾画
序
❖GTV ❖CTV
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
GTV-T的勾画
如何精确地勾画肿 瘤GTV --长度的准确判断 (早期) --宽度的准确判断
通用标准
肿瘤 GTV：基于CT影像学
所见到的食管肿瘤（长度要参照食 管钡餐造影等多种影像技术）。
标准：食管壁局限 或环形增厚≥ 5mm
食管闭锁时 最大直径≥ 10mm
通用标准
淋巴结转移GTV-N 淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均
为GTV
淋巴结病理性肿大定义
--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚、腹腔LN 若长径≥0.5cm,
--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成 团或成簇；PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN （+）。
CTV-N-5/6区
CTV-N-7区
7. Subcarinal nodes
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¯ 依据造影所示确定病变大概位置（病变近端、远端与主动脉缘、气管分叉等的相对位 置），依据内镜所见，根据病变近端门齿数、远端门齿数、齿线距离进行推算
CRTOG
17
图例——早期食管癌
¯重要推荐：内镜下银夹标记，CT模拟定位根据银夹位置确定病变上下边界
CRTOG
18
小结
¯ CT是食管癌靶区勾画的基础，局部晚期食管癌CT勾画难度小 ¯ 依据CT勾画GTV，其长度与基于病理的实际长度符合率低 ¯ 造影、内镜、DWI、PET-CT与病理符合率高，是靶区勾画重要参考 ¯ 早期食管癌CT诊断效能不佳，造影和内镜是靶区勾画的重要参考，
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤 (GTV primary) 转移淋巴结 (GTV nodal)
CRTOG
4
GTV定义的影像学检查
食管钡餐造影 内窥镜检查（食管镜、支气管镜） 食管超声内镜（EUS) CT扫描 PET&PET/CT MRI
CRTOG
5
目前常用的以CT图像勾画食管癌 GTV-T标准
食管壁厚度大于5mm和/或管腔不规则偏心、狭窄 外侵标准：肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失； 肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形； 由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失
镜检长度和造影长度与实体 肿瘤长度较为接近
内窥镜长度与实体肿瘤长度符 合率最高 CT测量肿瘤长度符合率最低
√
CRTOG
王军,等.中国肿瘤临床，2008,35,967-970. 11
CT vs DWI vs 内窥镜 CT测量信度低于DWI与内窥镜，而内窥镜、DWI相近
¯ CT测量肿瘤长度与病理的组内相关系数检验，测量信度低于DWI ¯ Bland-Altman图：95%一致性界限-1.6~3.7cm，有2例超出，有1例高估
肿瘤长度4.3cm
CRTOG
韩春, 等. 中华放射肿瘤学杂志，2015,24,373-3761.2
图例——局部晚期 nCT表型典型，易于勾画
CRTOG
气管受侵：气管食管间脂肪层消失，气管变扁向 前移位，肿物突向气管腔内
13
图例——局部晚期 nCT表型典型，易于勾画
CRTOG
主动脉受侵：椎前间隙消失，主动脉夹角＞900
推荐银夹标记定位
CRTOG
19
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
CRTOG
20
依据CT图像勾画食管癌GTV标准
CRTOG
21
CT扫描
CT判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断 各家标准不一尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，常用标 准为短径≥10mm，但也有报道认为应以短径＞5mm作为诊断标准 Pokieser等提出淋巴结形态与转移也有一定关系 形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小 呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者， 转移的可能性大。
他临床常用检查方法，是靶区勾画的重要参考
CRTOG
15
图例——早期食管癌
¯ 超声内镜：食管距门齿23-26cm右后壁增厚，表面糜烂略凹，超声 探头探查病变处第1-3层层次消失，厚度约4.2mm，低回声区域局部 与肌层分界不清。病理：鳞状上皮不典型增生癌变伴浸润
CT显示病灶不明显
CRTOG
16
图例——早期食管癌
长度测量；术后测量食管癌标本固定后长度，根据收缩比回推实际长度 ¯ 食管癌实际长度为 4.1±1.8cm，CT长度为5.8±2.4cm (t=9.68,P=0.000) ¯ CT长度与实际长度相符者56例，仅占40.9%(56/137)
¯ 食管癌CT长度与肿瘤实际长度相比存在较大差距
CRTOG
10
依据CT进行GTV-T的勾画精确度低， 应结合内窥镜与钡餐造影检查
食管癌精确放疗靶区勾画
--GTV和CTV的部分相关问题
河北医科大学第四医院放疗科 王 军
CRTOG
1
指导审核专家
• 韩 春---河北医科大学第四医院放疗科 • 祝淑钗--- 河北医科大学第四医院放疗科
河北医科大学第四医院单中心经验
CRTOG
2
第一部分 GTV的确定
CRTOG
3
GTV（gross tumor volume）
0.741、0.746、0.870、0.876 ¯ 考虑标本离体后的回缩，PET-CT测量肿瘤长度与实际长度最接近
CRTOG
袁双虎,等.中华放射肿瘤学杂志，2006,15,389-392. 9
基于食管癌病理标本长度推算的实际长度与
CT长度的比较研究
¯ 52例食管癌病理大切片行标本固定后收缩比研究（90%±10%) ¯ 137例患者术前行螺旋CT扫描，图像传至放疗科，行食管癌靶区勾画并
CRTOG
6
CT扫描存在的问题
判断食管原发病变长度存在误差 早期食管癌CT扫描难于发现，其敏感性、 特异性及准确性均较低 区域淋巴结转移判断标准尚存在争议
CRTOG
1、食管癌 GTV-T的靶区勾画
CRTOG
8
PET-CT较准确的显示食管癌病变实际长度， 有助于放疗靶区精确确定
¯ 内镜、造影、CT、PET-CT测量肿瘤长度与大体标本的相关系数分别为
准确度（%） 72.7~93.8 85.7~96.5 77.9~98.3 71.0~96.0 83.0~97.0
CRTOG
23
典型表现：
n CT：可见明显增大的淋巴结，短径≥1cm，类圆形，增强扫描后可有轻度强 化或环形强化
n DWI：于弥散序列呈高信号
右侧气管旁沟淋巴结肿大，DWI呈明显高信号
CRTOG
22
淋巴结勾画相关研究
增强 CT/MSCT 强化MRI
PET-CT EUS
EUS-FNA
灵敏度（%） 57.1~86.0 88.0~100 73.5~95.5 49.0~99.0 81.0~97.0
特异性（%） 72.3~98.4 81.4~98.9 62.5~96.3 33.0~99.0 83.0~100
14
CT扫描之不足——病期早期者勾画难度大
¯ T1及部分T2期食管癌在CT上管壁多无明显增厚，单纯依据CT难以准确 确定病变位置及长度
¯ 核磁DWI：早期食管癌在DWI序列上可无高信号表现，T1期假阴性率 达44%，可能对早期食管癌的靶区勾画不能给予太多帮助
¯ 钡餐造影：是诊断早期食管癌的重要手段，是靶区勾画的重要参考 ¯ 内镜：是确诊早期食管癌的最主要手段，在确定病变长度方面优于其
CRTOG
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图例——早期食管癌
¯重要推荐：内镜下银夹标记，CT模拟定位根据银夹位置确定病变上下边界
CRTOG
18
小结
¯ CT是食管癌靶区勾画的基础，局部晚期食管癌CT勾画难度小 ¯ 依据CT勾画GTV，其长度与基于病理的实际长度符合率低 ¯ 造影、内镜、DWI、PET-CT与病理符合率高，是靶区勾画重要参考 ¯ 早期食管癌CT诊断效能不佳，造影和内镜是靶区勾画的重要参考，
食管癌GTV包括 食管原发肿瘤 (GTV primary) 转移淋巴结 (GTV nodal)
CRTOG
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GTV定义的影像学检查
食管钡餐造影 内窥镜检查（食管镜、支气管镜） 食管超声内镜（EUS) CT扫描 PET&PET/CT MRI
CRTOG
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目前常用的以CT图像勾画食管癌 GTV-T标准
食管壁厚度大于5mm和/或管腔不规则偏心、狭窄 外侵标准：肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失； 肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形； 由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失
镜检长度和造影长度与实体 肿瘤长度较为接近
内窥镜长度与实体肿瘤长度符 合率最高 CT测量肿瘤长度符合率最低
√
CRTOG
王军,等.中国肿瘤临床，2008,35,967-970. 11
CT vs DWI vs 内窥镜 CT测量信度低于DWI与内窥镜，而内窥镜、DWI相近
¯ CT测量肿瘤长度与病理的组内相关系数检验，测量信度低于DWI ¯ Bland-Altman图：95%一致性界限-1.6~3.7cm，有2例超出，有1例高估
肿瘤长度4.3cm
CRTOG
韩春, 等. 中华放射肿瘤学杂志，2015,24,373-3761.2
图例——局部晚期 nCT表型典型，易于勾画
CRTOG
气管受侵：气管食管间脂肪层消失，气管变扁向 前移位，肿物突向气管腔内
13
图例——局部晚期 nCT表型典型，易于勾画
CRTOG
主动脉受侵：椎前间隙消失，主动脉夹角＞900
推荐银夹标记定位
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2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
CRTOG
20
依据CT图像勾画食管癌GTV标准
CRTOG
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CT扫描
CT判断纵隔淋巴结有无转移，主要根据所发现的淋巴结大小进行推断 各家标准不一尚存在争议，多将短轴直径大小作为判定标准，常用标 准为短径≥10mm，但也有报道认为应以短径＞5mm作为诊断标准 Pokieser等提出淋巴结形态与转移也有一定关系 形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小 呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者，尤其出现淋巴结中心坏死者， 转移的可能性大。
他临床常用检查方法，是靶区勾画的重要参考
CRTOG
15
图例——早期食管癌
¯ 超声内镜：食管距门齿23-26cm右后壁增厚，表面糜烂略凹，超声 探头探查病变处第1-3层层次消失，厚度约4.2mm，低回声区域局部 与肌层分界不清。病理：鳞状上皮不典型增生癌变伴浸润
CT显示病灶不明显
CRTOG
16
图例——早期食管癌
长度测量；术后测量食管癌标本固定后长度，根据收缩比回推实际长度 ¯ 食管癌实际长度为 4.1±1.8cm，CT长度为5.8±2.4cm (t=9.68,P=0.000) ¯ CT长度与实际长度相符者56例，仅占40.9%(56/137)
¯ 食管癌CT长度与肿瘤实际长度相比存在较大差距
CRTOG
10
依据CT进行GTV-T的勾画精确度低， 应结合内窥镜与钡餐造影检查
食管癌精确放疗靶区勾画
--GTV和CTV的部分相关问题
河北医科大学第四医院放疗科 王 军
CRTOG
1
指导审核专家
• 韩 春---河北医科大学第四医院放疗科 • 祝淑钗--- 河北医科大学第四医院放疗科
河北医科大学第四医院单中心经验
CRTOG
2
第一部分 GTV的确定
CRTOG
3
GTV（gross tumor volume）
0.741、0.746、0.870、0.876 ¯ 考虑标本离体后的回缩，PET-CT测量肿瘤长度与实际长度最接近
CRTOG
袁双虎,等.中华放射肿瘤学杂志，2006,15,389-392. 9
基于食管癌病理标本长度推算的实际长度与
CT长度的比较研究
¯ 52例食管癌病理大切片行标本固定后收缩比研究（90%±10%) ¯ 137例患者术前行螺旋CT扫描，图像传至放疗科，行食管癌靶区勾画并
CRTOG
6
CT扫描存在的问题
判断食管原发病变长度存在误差 早期食管癌CT扫描难于发现，其敏感性、 特异性及准确性均较低 区域淋巴结转移判断标准尚存在争议
CRTOG
1、食管癌 GTV-T的靶区勾画
CRTOG
8
PET-CT较准确的显示食管癌病变实际长度， 有助于放疗靶区精确确定
¯ 内镜、造影、CT、PET-CT测量肿瘤长度与大体标本的相关系数分别为
准确度（%） 72.7~93.8 85.7~96.5 77.9~98.3 71.0~96.0 83.0~97.0
CRTOG
23
典型表现：
n CT：可见明显增大的淋巴结，短径≥1cm，类圆形，增强扫描后可有轻度强 化或环形强化
n DWI：于弥散序列呈高信号
右侧气管旁沟淋巴结肿大，DWI呈明显高信号
CRTOG
22
淋巴结勾画相关研究
增强 CT/MSCT 强化MRI
PET-CT EUS
EUS-FNA
灵敏度（%） 57.1~86.0 88.0~100 73.5~95.5 49.0~99.0 81.0~97.0
特异性（%） 72.3~98.4 81.4~98.9 62.5~96.3 33.0~99.0 83.0~100
14
CT扫描之不足——病期早期者勾画难度大
¯ T1及部分T2期食管癌在CT上管壁多无明显增厚，单纯依据CT难以准确 确定病变位置及长度
¯ 核磁DWI：早期食管癌在DWI序列上可无高信号表现，T1期假阴性率 达44%，可能对早期食管癌的靶区勾画不能给予太多帮助
¯ 钡餐造影：是诊断早期食管癌的重要手段，是靶区勾画的重要参考 ¯ 内镜：是确诊早期食管癌的最主要手段，在确定病变长度方面优于其