食管癌放射治疗靶区勾画-高献书
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放疗靶区勾画课件食管癌靶区勾画建议与原则
PTV
IGRT
X-造影 /体检 CT扫描/ FOE EUS PET—CT
呼吸门控等
T -上下界？
靶位误差 器官运动
淋巴引流区? 不确定因素
C T V 三种靶区的勾画方式
C T V G T V 外扩-0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
G T V + G T V n d -0 .6 -0 .8 c m 上下3 － 5cm
1例 0.9% 1例 0.9% 6例 85.7%
pT3N3-6
1例 14.3%
各期别
临床 VS 病理
临床分期 cT1N+ (n=8例)
cT2N+ (n=9例)
病理N分期
N+ (n=5例, 62.5%)
N0 (n=3例, 37.5%)
N+ (n=8例, 88.9%)
N0 (n=1例, 11.1%)
cT3N+ (n=38例) N+ (n=30例, 78.9%)
4310(病变≤3cm） 43.9%
52 （普查发现） 73.1%
27 (普查发现) 59.3%
193（病变≤3cm） 30.1%
40
52.5%
手术 5年 OS-43-92.6%； 放疗5y OS 30-73%
可手术食管癌手术切除与 放疗疗效比较
资料来源
手术时间(年) 例数
5年生存率
例数
％
*江苏省肿瘤防治研究
临床分期 过低估计 11.4%-32.1% 过高估计 11.1%-37.5%
影像学判断LN是否转移 定性相对容易，具体到淋巴结区域
“错区”现象
放疗靶区的设计——考虑淋巴结引流区域及淋 巴结高转区域的临近区域
食管癌放射治疗靶区勾画cui课件
from Tanabe et al. 1987 食管癌放射治疗靶区勾画cui
4
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
70～80% 20% 50%
食管癌放射治疗靶区勾画cui
5
常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后 斜野5.0 cm) 80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食管癌放射治疗靶区勾画cui
2
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管癌放射治疗靶区勾画cui
3
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
确定GTV的手段-食道镜检查
• 范围 • 多中心病灶 • 细胞/病理学
食管癌放射治疗靶区勾画cui
11
确定GTV的手段-腔内超声检查
• 肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） • 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） • 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮
食管癌放射治疗 靶区勾画
食管癌放射的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
食管癌靶区勾画 桂东
二、中晚期食管癌
（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）
勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/ 腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显 示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大 淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转 移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为 GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。
CTV的定义：ICRU 62报告
CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。 为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。
CTV的特点
如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受
CTV勾画的原则：ICRU 83报告
CTV的勾画标准
CTV-T
三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注： 切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。
适形放射治疗计划的实施及工作流程：
胸部CT扫描—勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造 影和/食管镜检的结果勾画靶区）---上级医生确定 并认可治疗靶区—由物理师设计三维适形野—物理 主任核对并认可治疗计划—副主任以上的医师认可 治疗计划—CT模拟校位—由医师/物理师加速器技 术员共同在加速器校对—胸组查房同意治疗计划— 三维治疗计划实施。 完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。
CI’=B2/(A*C) A B A=Lx B=Intersection C=Lsurg
C
结论
综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法 (SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反 映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管 癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。
食管癌精确放疗靶区勾画探讨
我院相关研究
基于食管癌病理标本长度推算的实际 长度与CT长度的比较研究
王军 韩春 祝淑钗 张辛 迟子锋 李英 中华放射肿瘤学杂志，2008,17：93－96
材料与方法
2003年12月-2004年5月，52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后 收缩比研究（9010%） 2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手术切除，术 前CT扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定，CT扫 描与手术日中位间隔时间为8天 以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值 ≤10mm评价为符合
EUS判断食管旁淋巴结
EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区，可弥补 上述检查方法的某些不足。 Lightdale等研究发现EUS可显示2～3mm的食管旁淋巴结。 Shinkai等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6% 。 Murata等评价EUS判断食管旁淋巴结转移的准确性为88%。
食管造影的长度
7.5㎝ 5.5㎝
CT扫描长度
10.0cm 6.5cm
2、食管癌 GTV-N的靶区勾画
食管癌淋巴结转移诊断方法
敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) 反映该方法诊断出淋巴结转移的能力；
特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) 反映该方法排除淋巴结转移的能力；
准确性=(真阳性+真阴性)/总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。
有条件者 建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。
我院相关研究
20例患者行PET-CT模拟定位 食管病变长度
➢食管镜： 5.33cm
➢钡餐造影：5.38cm
食管癌放射治疗靶区勾画
食管癌放射治疗与其他治疗的联合应用
食管癌放射治疗可以与化疗、免疫治疗等其他治疗方法联合 应用，以提高治疗效果。联合治疗可以根据患者的具体情况 制定个性化的治疗方案，提高治疗的针对性和有效性。
联合治疗需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和病理 类型等因素，以及各种治疗方法的优缺点和可能的副作用。 因此，医生需要根据患者的具体情况制定合适的治疗方案， 以达到最佳的治疗效果。
考虑肿瘤的动态变化
食管癌在生长和扩散过程中可能发生位置和形态 的变化，需要在靶区勾画时充分考虑这些因素， 确保治疗的准确性。
靶区勾画中的影像学检查与诊断
影像学检查的重要性
食管癌放射治疗靶区勾画需要借助影像学检查，如CT、MRI和PET-CT等，以获取肿瘤的详细信 息和位置。
多模态影像融合
通过将不同影像学检查的结果进行融合，可以更准确地勾画出肿瘤靶区，提高治疗的精度。
食管癌放射治疗的历史与现状
早期的食管癌放射治疗技术较为简单，剂量和照射范围难以控制，副作用较大。
随着医学技术的进步，现代放射治疗技术如三维适形放疗、调强放疗等逐渐应用于 食管癌的治疗。
目前，食管癌的放射治疗已经取得了较大的进展，但仍存在一些挑战和问题需要进 一步研究和解决。
食管癌放射治疗靶区勾画的
靶区勾画中的个体化考虑
患者个体差异
每个食管癌患者的病情和肿瘤特征都 有所不同，因此需要在靶区勾画时充 分考虑患者的个体差异，制定个性化 的治疗方案。
肿瘤分期与病理类型
食管癌的分期和病理类型对放射治疗 的效果和靶区勾画有重要影响，需要 根据具体情况制定相应的治疗方案。
食管癌放射治疗靶区勾画的
05
未来展望
02
原理
放射治疗靶区的定义与分类
食管癌放射治疗靶区勾画
Study
T3/T4 V.S T1/T2
N0/N1
M1a(CLN)
test EUS CT MRI EUS CT PET EUS CT
Sensitivity 96 91 45 81 51 49 66 58
Specificity FP FN
89
57
48
75
79
64 15
66
16 37
72
25 54
90
11 48
食管癌放射治疗靶区勾画
（优选）食管癌放射治 疗靶区勾画
解剖
食管是连接咽与胃的通道。 上端起自环状软骨下缘，相当第 六颈椎水平。下端第11胸椎水平 止于贲门
成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端 为40cm，到隆突为24cm，到胸廓 入口18cm，到食管起始部为 15cm。
3个生理狭窄：食管入口处、 主动脉弓及隔肌入口处
食道的分段方法
颈段： 食管从入口（下 咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
4区 胃大弯淋巴结
5区 幽门上淋巴结
6区 幽门下淋巴结
7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结
9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结
11区 脾动脉干淋巴结
12区 肝十二指肠韧带淋巴结
13区 胰后淋巴结
14区 肠系膜根部淋巴结
15区 结肠中动脉周围淋巴结
16区 腹主动脉周围淋巴结
CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各 段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）
医学食管癌的靶区勾画课件
CTV左右扩 0.5 0.5 0.5 0 0 2 0.5
PTV 0.8-1.2 0.5 -0.7cm
1 1
0.5 -0.8cm
我科的研究
22例食管癌患者平静呼吸状态下吸气末-呼气末位移的情况（单位：cm）
编移位 号方向
前移位
后移位
左移位
右移位
1
0.467
0.217
-0.029
0.036
2
0.179
食管癌的 靶区勾画
目录
治疗原则
GTV的勾画 CTV的勾画 PTV的勾画
正常组织器官
治疗原则
• 食管癌胸中段鳞癌纵隔,右锁骨上淋巴结转 移
• AJCC分期有M1,Ⅳ期-------晚期 • 中国非手术分期为Ⅲ期-----不要轻言姑息
治疗。
TNM分期非手术分期
二、N 分期 N0：无淋巴结受累 N1： 颈段锁骨上淋巴结受累 胸段胸内淋巴结（纵隔、食管旁淋 巴结）受累 下段胃左淋巴结受累 N2： 胸中、下段锁骨上转移 任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结受累
-0.011
0.173
0.051
3
0.021
0.147
0.106
0.192
4
-0.062
-0.092
-0.052
-0.065
5
-0.042
-0.033
-0.003
0.05
6
-0.140
0.204
-0.010
-0.007
7
0.149
0.101
-0.131
0.176
8
0.049
.010
-0.119
-0.040
动静脉鞘
食管癌靶区勾画ppt课件
上消化道内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
GTV-T的勾画：以谁为标准？
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PET-CT
GTV-T的勾画：综合考虑
长度
内镜 钡餐 PET-CT
宽度
CT MRI 超声内镜 PET-CT
GTV-T的勾画：ICRU 83报告
GTV-N：判断标准
大小：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/
PET-CT等）。 分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）
GTV如何确定？（食管癌）
体格检查
临床检查
பைடு நூலகம்
上消化道内镜
GTV如何确定？（食管癌）
胸部增强CT
影像学手段
上消化道造影
PET-CT
超声内镜
GTV-T的勾画：以谁为标准？
上消化道钡餐
GTV-T的勾画：以谁为标准？
胸部增强CT
GTV-T的勾画：以谁为标准？
PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区
病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。
放疗剂量：
CTV-N-4R区（下气管旁）
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 下界：奇静脉 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
CTV-N-4L区
第4组淋巴结（4，lower paratracheal）和 第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是 在主动脉弓平面的尾侧。 气管左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L ）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线
食管癌靶区勾画规范
食管癌靶区勾画规范：一、根治性放疗的靶区1、GTV：食管壁局限或环形增厚≥5mm/食管闭锁时最大直径≥10mm为异常。
（钡餐、胃镜及CT检查相互补充）.外侵标准:肿瘤水平的食管与周围结构正常脂肪界消失；肿块效应：由于肿瘤的存在导致邻近器官受压移位、变形；由脂肪组织填充的食管－降主动脉－脊椎三角消失。
2、淋巴结GTV:胸腔内或腹腔内区域的淋巴结的短径大于1cm。
锁骨上淋巴结短径大于0。
5cm。
膈脚后的大于0。
6cm。
3、CTV：GTV上下端外扩3。
0cm,包括其相应的纵隔淋巴引流区。
4、PTV:一般CTV外扩0。
5cm形成，根据实际情况.二、术后靶区CTV:1、胸上段、颈段CTV：环状软骨水平至瘤床下3。
0cm或隆突下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域）。
2、胸中段CTV:环状软骨水平至瘤床下3.0cm(周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应的淋巴引流区域)。
3、胸下段CTV：胸廓入口至瘤床下3。
0cm（周围包括吻合口、瘤床、双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区、8区等相应的淋巴引流区域）。
三、胸部放疗危及器官受量：1、肺:单肺V20 ＜30％,单肺V30 ＜20%。
全肺V20 ＜20%2、脊髓剂量：0体积＜45Gy/6周。
3、心脏：V30 ＜40-50%，V40<30％注：年龄>70或有心脏疾病的要酌情减少。
4、术后胸胃：V40 ＜50％（不能有高剂量点)5、气管隆突：＜60Gy。
食管癌放射治疗靶区勾画
裂，局限性管壁僵硬；局限小 的充盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄 和梗阻
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
精品课件
确定GTV的手段-食道镜检查
范围 多中心病灶 细胞/病理学精品课件ຫໍສະໝຸດ 确定GTV的手段-腔内超声检查
肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%）
淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困
精品课件
食道的分段方法
颈段： 食管从入口 （下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管 分叉 中、下胸段： 气管分叉到 贲门入口间再一分为二
精品课件
食管的淋巴引流
based on lymphoscintigraphy
from Tanabe et al. 1987
精品课件
常规放疗失败
1. 局部失败 2. 转移 3. 尸检转移
2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水 平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食 管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等 相应淋巴结引流区）
精品课件
单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）
精品课件
推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天
5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）
气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透 视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径 大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90% ；敏感性：8-75%；特异性：60-98%
2023食管癌放射治疗指南（靶区勾画图谱）
2023食管癌放射治疗指南（靶区勾画图谱）
食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分居第六和第五位。
放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。
基于多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）的规范诊疗是基础。
对于可手术局部晚期食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术的局部晚期食管癌，同步放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。
随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗技术在食管癌治疗中得以广泛应用。
肿瘤治疗药物进展很快，尤其是免疫治疗方面，但与放疗联合的最佳方案包括化疗、靶向或免疫治疗及放射增敏剂仍需深入研究。
我国食管癌在病因学、病理类型、高发部位等方面与欧美国家差异巨大，因此，欧美国家有关食管癌放疗的指南无法满足我国临床实践。
《中国食管癌放射治疗指南（2019年版）》的制定填补了这一空白，现结合近三年来的临床应用建议及国内外最新研究成果，推出2022年版。
放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一，本期继续分享放疗靶区勾画相关资料和视频，请持续关注“放瘤班”公众号！若您有一些资料和经验需要与我们分享和交流，请扫描文末群二维码加入我们！。
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗及靶区勾画
食管癌根治性放疗
食管癌是一种非常有挑战性的肿瘤，其在全球肿瘤相关死亡中排名第7，在国内排名第4。
过去30多年间，食管癌患者的5年生存率提高了12%。
随着综合治疗得到越来越多的应用，放疗在食管癌治疗中的地位越来越突出。
食管癌的放疗有术前、术后、根治性及姑息放疗等。
本次主要介绍根治性放疗。
下图为中科院肿瘤医院靶区勾画示范：红色区域为GTV，粉色区域为GTVnd，蓝色区域为CTV，绿色区域为PTV。
图1为靶区最上界，胸1椎体水平，包括双锁骨上淋巴引流区。
图2为包括了转移淋巴结的上纵隔淋巴引流区。
图3为包括了食管上段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图4为包括了食管中段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图5为包括了食管下段原发灶和纵隔转移淋巴结的靶区。
图6为包括了转移淋巴结胃左区的靶区。
图7为靶区最下界，腹腔干动脉位置。
图8为矢状位靶区图。
图9为冠状位靶区图。
下图为纽约纪念医院靶区勾画示范：
上图为上段食管鳞细胞癌，肿瘤位于门齿15~19cm，侵犯了食管全周的40%，用IMRT给于54Gy/30f。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
上图为下段食管癌，肿瘤距门齿29~35cm，靶区包括时光旁淋巴结，靠近GEJ的部分胃，腹腔干淋巴结。
红色GTV，黄色CTV，青绿色PTV。
本文参考书籍：肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置、恶性肿瘤放疗规范和靶区定义。
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GTV+0.5~0.8cm
GTV+2cm
美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。
举例对比
选择一个胸中段食管癌作为 例子进行不同国家的对比。
9
临床资料
¾ 男性 62岁 ¾ 胸中段食管癌 ¾ 病变长度6cm ¾ 鳞状细胞癌 ¾ T3N0M0
纯粹的放疗技术研究仅有2个 MSKCC锥形束CT减少摆位误差的研究 华盛顿大学医学院SitemanCC Tomo 关于Image-guided IMRT是否可以减少 肺、心脏和肠的照射剂量
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
靶区勾画
GTV 大体肿瘤靶区
CTV ITV
CTVs: 食管亚临床病灶 CTVnd: 淋巴引流区 内靶区（食管运动）
PTV 计划靶区
GTV的勾画
GTV：即影像学可见的肿 瘤，包括肿大淋巴结，常结 合食管造影、腔内超声及CT 图像进行勾画。
结合PET勾画GTV有利于提 高准确性，但由于PET存在 假阴性，有导致漏照的可 能。
食管癌放射治疗靶区勾画
高献书, M.D., Ph.D. 北京大学第一医院 放疗科
xsgao777@
食管癌患者的经历
医生，我得了食管癌， 该挂哪个科的号？
胸外科！
手术！！切不下来找放疗科
多数患者可首选放疗
化疗也是有效的…
妈呀！到底谁是大 忽悠？？？
外科治疗的现状
食 管 的 解 剖决定了手术的局限性
Shi. Radiotherapy and Oncology, 1999
RTOG 85-01
26% 0%
Cooper, JAMA, 1999
陈在一个回顾性研究中报道了放化疗和手术疗效的比较，上图显示放化疗和手 术在生存方面疗效相同。
Chan，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999
Liu, British Journal of Surgery 2004
1
食管癌放射治疗现状
近年来放射治疗有较大的进展，具 备了向外科挑战的能力。
生存率(%)
食管癌
100 80 60 40 20
0
放射治疗的生存情况
上海医科大学 常规(n=42) 后超(n=43)
P<0.05
32%
14%
1
2
3
4
5
年
临床试验的检索
NCI官方网站 /clinicaltrials
检索正在进行中（active）的试验 选择“esophageal cancer”
4
食管临床研究的地域分布
试验数比例
美国62%
欧洲17%
中国9% 澳大利亚6% 加拿大3% 日本3%
食管临床研究的期别比例
3
失败原因
44%的局部失败率 包括了27%病变持续 17%的局部复发
提高放疗剂量？
剂量递增试验RTOG94-05
总生存率对比
完成计划者生存对比
累积失败率对比
令人失望的结果
没有显著减低局部失败 率 50%VS55%
没有显著减少远处转移 率 9%VS16%
治疗相关死亡
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
RTOG0436
300mg/m2
150mg/m2
Shixiu-1 山东肿瘤医院
270mg/m2 90%
315mg/m2
120mg/m2 80%
140mg/m2
RTOG85-01：足量的化疗剂量不仅能够提高 局控率，而且能够减少远地转移率
2007年ASCO，NSCLC同期放化疗的提示，化 疗剂量为全量或接近全量时，才能明显提高
距门齿
生理狭窄
颈段
上 胸段 上 胸 中段 中
胸下 腹下 段段
C6 15cm T3 18cm T5 24cm
T8 32cm
T11 40cm
食管入口 主动脉处 膈肌入口
手术的生存情况 （中国）
刘俊峰总结了在中国发表的1952年至2002年文献，手术的5年的生存率徘徊在 20% 至 30%之间，在50年中手术的生存未明显提高!!
2、较多的临床试验倾向给予较低剂量
3、同期放化疗试验中无放疗剂量的递增研究
分割方式
所有放化疗临床试验均采用常规分割放疗 没有超分割，和大分割研究的设计 Stanford大学单中心的试验，先行同期常规分割新辅
动 态助放化疗后，大分割立体定向放射外科治疗进行补量 治疗
趋向于应用常规分割照射
放化疗中的放疗剂量
放疗剂量
美国的放疗剂量最为统一，绝大部分为所谓标准放疗，即 50.4Gy/28f，1.8Gy/f
欧洲或澳大利亚的剂量略低，45Gy/25f为多见，个别采取了更低的 39.6Gy的剂量，原因未注明
亚洲中国2个、日本1个采用的放疗剂化疗的放疗剂量欧美较低，而亚洲较高
3、新的化疗药物与靶向药物的联合I/II期阶段， 尚无新的标准放化疗方案。 4、紫杉类为主的化疗方案与EGFR单抗Cetuximab 的联合是主流方案。
放射治疗靶区的勾画
聪明的病人来到了放疗科
病例
男性 70岁 病理：中分化鳞状细胞癌 T3N1M0（AJCC 2002年第6版）
食管内镜：距门齿 28cm管腔狭窄，粘 膜充血水肿明显， 表面凹凸不平，镜 身不能通过。
新辅助放化疗临床试验中放疗的剂量为50.4Gy/45Gy,
没有减量！
希望通过较强的放化疗获得更高的病理CR率，以期提高总 生存率
欧美的肿瘤学家显然并不担心50.4/45Gy的放疗剂量会影 响手术的完成
动态
趋向于应用足量的放疗剂量
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
在这里必须强调一下，前两部分病人无症状很难发现，通常在食管镜普查时才能发 现，这两部分只占就诊病人的很小部分。也就是说，绝大部分病人是第三种情况， 应首选放化疗。
食管癌治疗指南 （日本 2007）
Surgery
Chemo/RT
该指南来自于日本食管疾病协会， 与NCCN指南相同, 可手术切除的食管癌 患者也可以选择放化疗。
根治性放化疗 11个，47.8%
手术是否可以被放化疗替代
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
诱导化疗的作用
两步法方案：诱导化疗+根治性放化疗 11个根治性放化疗临床试验中，其中5 个采取了诱导化疗，
三步法治疗方案：诱导化疗+同期放化 疗+手术 12个新辅助放化疗临床试验，4个采取 了诱导化疗
5
诱导化疗的作用
诱导化疗的作用
一个随机对照的II期试验，旨在评价诱导化疗的 作用
观察的指标：第一、比较术后病理CR率。第二、 1、3年总生存率。
OXL+DDP×2-4 q14d
放疗+同期化疗 OXL+DDP每周
新的化疗药物
两个首次用于同期放化疗的药物，Pemetrexed和 Paclitaxel Poliglumex
紫杉醇和多西紫杉醇，为半数以上的临床研究所采用 其它：伊力替康、卡培他滨等
动态
新一代更加高效的化疗药物
6
化疗强度
化疗强度比较
美国单纯化疗
紫杉醇 （2周期） 350mg/m2
顺铂 （2周期） 150mg/m2
T
V
s 2cm
4cm
中国
3cm 3cm
美国
5→4 cm
5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中国外 放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm。
日本
C
0.5cm
T
V s
中国
0.5-0.8cm
美国
2.0→1.0cm
GTV+0.5cm
靶区勾画
GTV 大体肿瘤靶区
CTV
CTVs: 食管亚临床病灶 CTVnd: 淋巴引流区
ITV 内靶区（食管运动）
PTV 计划靶区
CTVs 在世界范围内的差异
让我们比较一下根据中国、日本和美国的 指南勾画的CTVs
日本
中国
美国
日本食管学会
北京放射肿瘤学会
MD Anderson 肿瘤中心
日本
C 2cm
4cm
咬检病理：中分化 鳞状细胞癌
4cm
4cm
正位片
右前斜位片
食道造影：食道中段粘膜破坏，管腔严重 变窄，管壁僵硬，长度4 cm，余（-）。
增强CT扫描显示：食管中段管壁增厚，管腔狭 窄，符合食管癌表现。
问题
照射野范围（靶区）：目前各国、各个 单位都不统一，如何界定？
8
• GTV的确定 • CTV 的确定 • ITV 的确定
多数患者可首选放疗
结论： 放疗科医生不是大忽悠
食管癌放化疗动态
2
内容提纲
1. 经典回顾 2. 进行中的临床试验 3. 要不要手术 4. 诱导化疗 5. 标准放疗方案 6. 标准化疗方案 7. 靶向药物的地位
RTOG85-01
Herskovic A, et al. N Engl J Med 1992. Al-Sarraf M, et al. J Clin Oncol. 1997. Cooper JS,et al. JAMA 1999.