重症肺炎临床诊断标准
重症肺炎临床诊断标准
重症肺炎临床诊断标准目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。
WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎［4］。
英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为［5］：（1）体温>38.5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。
其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。
中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为［6］：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。
[摘要]肺炎是重症患儿最常见的诊断之一，但有关肺炎的定义和诊断标准研究和评估很少。
本文介绍2002年国际儿科sepsis共识会议提出的重症患儿肺炎诊断标准。
重症患儿肺炎分为社区获得性和院内获得性肺炎。
按照诊断目的不同，分别为病原学监测和l临床治疗、多中心研究制定了肺炎的定义和标准，并根据诊断确定性的差异，提出肯定诊断、高度疑似诊断和疑似诊断3级诊断标准。
会议所制定标准中的一些新概念和注意点1．肺炎定义需考虑的内容.临床体征／症状(咳嗽、三凹、喘鸣等呼吸窘迫、呼吸急促、发热、发绀和各种听诊体征发现)；影像学表现(x线胸片、CT)和实验室检验(血清呼吸道的病原学检查、白细胞计数／分类、急性炎症标志物CRP等)。
上述每一项指标必须考虑其方法学标准和质控水平，需要对其敏感性、特异性和似然比(1ikelihood ratics)进行评估。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
重症肺炎诊断标准、诊断标准及SCAP诊断标准要点
重症肺炎诊断标准、诊断标准及SCAP诊断标准要点重症肺炎诊断标准2016 年中国成人 CAP 诊治指南：符合1项主要标准，或≥3 项次要标准者可诊断为 SCAP（表 1）。
2019年IDSA/ATS 成人 CAP 诊治指南：延用上一版 2007 版 IDSA/ATS 指南的诊断标准，但与国内的相比，次要标准要9项，多出了以下 3 项：白细胞减少（＜4.0×109/L，非化疗引起的）；血小板减少（＜10×109/L）；低温（核心体温＜36 ℃）。
诊断标准解析主要标准：1、需要气管插管行机械通气治疗无创机械通气不算，因为没有气管插管；一定要气管插管行机械通气才符合；2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗可以理解为：1)符合脓毒症休克诊断标准：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 及血乳酸＞2 mmol/L；2)液体复苏就是快速静脉补液扩容；3)血管活性药通常是指升压药，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
次要标准：1、呼吸频率≥ 30 次/min，硬指标，无需讨论；2、氧合指数≤ 250 mmHg，为动脉氧分压与吸氧浓度的比值；3、多肺叶浸润，人类肺有5叶，胸部影像学≥2 叶有浸润即符合；4、意识障碍和 / 或定向障碍：前者是指人对周围环境及自身状态的识别与观察能力发生障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄等，而定向障碍主要是指对时间、地点、人物及自身的认识发生障碍；5、血尿素氮≥ 7.14 mmol/L，CAP严重程度评估系统—CURB-65 评分与SCAP诊断标准中尿素氮，尿素氮对预测CAP病死率价值更高；6、收缩压 < 90 mmHg 需要积极的液体复苏：对主要标准第 2 条放宽标准，不必一定要脓毒症休克与使用升压药。
只要符合以上1/2 项主要标准，或3/6 项次要标准，就可以诊断 SCAP。
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
高热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难、心率加快、口唇发绀等症状，肺部听诊 可闻及湿啰音，胸部影像学检查可见肺部片状、斑片状浸润影或实变影。
流行病学特点
01
02
03
发病率高
重症肺炎是临床常见病， 发病率高，且随着年龄增 长而增加。
季节性
重症肺炎多发于冬春季节 ，与气候变化、病毒流行 等有关。
易感人群
CT扫描
更细致地显示肺部病变，如支气管扩张、空 洞形成等。
MRI
对于某些特殊病例，如肺栓塞，可选用MRI 进行检查。
PET-CT
有助于判断病变性质，如恶性肿瘤的早期发 现。
检查结果对诊断的指导意义
根据影像学表现，可 以初步判断病变类型 及感染程度。
通过动态观察病情变 化，可判断治疗效果 及判断预后。
结合实验室检查结果 ，可以更全面地评估 病情，为诊断提供依 据。
04
重症肺炎的治疗及预 后
抗感染治疗原则及药物选择
抗感染治疗原则
根据病原学检查和药敏试验结果，选择敏感的抗生素，及时、足量、联合用药， 以达到最佳抗菌效果。
药物选择
根据病原菌种类和药敏试验结果，选择具有杀菌作用的抗生素，如β-内酰胺类、 大环内酯类、氟喹诺酮类等。
对患者使用过的医疗器械、床单、被套等进行消毒处 理，对患者进行呼吸道分泌物采样检测，以确定病原 体。
THANK YOU
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
汇报人： 日期:
目录
• 重症肺炎概述 • 重症肺炎的鉴别诊断 • 重症肺炎的实验室检查及影像学诊断 • 重症肺炎的治疗及预后 • 重症肺炎的预防及控制措施
01
重症肺炎概述
定义及临床表现
定义
重症肺炎是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的，以肺泡内弥漫性渗出为主 要病变的肺炎，病情严重者可以出现呼吸衰竭或伴心衰、肾衰等其他脏器功能 衰竭，甚至危及生命。
重症肺炎诊断标准
重者肺炎诊断标准
1.意识障碍
2.呼吸频率大于30次每分
3.血氧饱和度小于60
4.收缩压小于90mmhg，舒张压小于60mmhg
5.胸片显示双侧，多侧受累，或者入院48小时内病变扩大百分之五
十
6.少尿，尿量小于20毫升每小时
肺炎的诊断标准如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险
1.年龄大于65岁，存在基础疾病：COPD，糖尿病，慢性肝病
2.呼吸频率大于30次每分，脉搏大于120次每分，收缩压小于
90mmhg，舒张压小于60mmhg，超高热，或者体温过低，意识障碍，存在肺外感染。
3.实验室检查。
血白细胞大于10×10 9 个/ L，中性白细胞百分比
超过70%，氧合指数<=250，氮质血症。
凝血功能障碍。
重症肺炎的诊断与治疗-ppt课件.ppt
非ICU病人
(n = 365)
139 71 (51.1) 14 (10.1) 16 (11.5)
7 (5) 2 (1.4) 10 (7.2) 1 (< 1) 4 (2.9) 3 (2.1) 1 (< 1) 7 (5) 3 (2.1) 10 (7.2)
ICU 病人
(n = 92)
64 30 (46.8) 10 (15.6)
影响重症肺炎患者严重程度的因素
治疗对预后的影响
最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因 素
年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎
HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染 的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。
重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中－－吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床
三、影响重症肺炎患者严重程度的 因素
6 (9.3) 3 (4.6) 4 (6.2) 3 (4.6) 1 (1.5) 1 (1.5)
1 (1.5) 3 (4.6) 4 (6.2) 12 (18.7)
Chest. 2007; 132:515-522
199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体
Organisms 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 其他GNB 结核分枝杆菌 其他病原体
影响重症肺炎患者严重程度的因素
重症肺炎临床诊断标准
重症肺炎临床诊断标准重症肺炎是一种临床病症，其特点是肺部病变严重，病情较为严重，容易导致呼吸功能不全甚至死亡。
为了对重症肺炎进行准确的诊断和治疗，医学界制定了一系列的临床诊断标准。
本文将详细介绍重症肺炎的临床诊断标准。
一、临床症状表现方面：1. 发热：体温超过38°C，持续时间长达48小时以上。
2. 咳嗽：常见症状之一，痰液可为黄色或绿色。
3. 呼吸急促：特别是在活动或者平躺时，患者呼吸明显增快。
4. 呼吸困难：表现为气促或者胸闷，尤其在咳嗽或运动时更加明显。
5. 胸痛：主要是由于炎症刺激引起的肺膜炎，呼吸运动时疼痛加重。
二、体征检查方面：1. 发绀：由于低氧血症引起皮肤和黏膜发绀。
2. 呼吸音异常：听诊肺部，可出现干湿性啰音或者呼吸音减弱。
3. 心率加快：由于身体代偿性加速心率以提供足够的氧气。
4. 血压降低：由于低氧血症和血容量减少引起的。
5. 体重下降：严重的重症肺炎患者常伴有食欲减退和体重下降。
三、影像学检查方面：1. X线胸片：肺部炎症阴影明显，可呈现片状、斑点状、节段性浸润等改变。
2. CT扫描：对临床严重的重症肺炎患者，CT扫描可以更清晰地显示炎症部位和程度。
3. 放射性核素扫描：用于评估肺功能和炎症部位。
四、实验室检查方面：1. 血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，淋巴细胞比例降低。
2. C-反应蛋白（CRP）：增高，反映存在炎症反应。
3. 动脉血气分析：显示低氧血症和呼吸性碱中毒。
4. 乳酸：严重症状时，乳酸含量可升高。
五、诊断依据：1. 以上临床症状中，患者至少需有两项症状表现。
2. 重症肺炎的体征检查应有一项阳性发现。
3. 影像学检查呈现明显的肺部炎症。
4. 实验室检查至少有一项阳性结果。
通过以上的临床诊断标准，临床医生可以快速而准确地诊断出重症肺炎。
然而，需要强调的是，具体的诊断应该根据患者的具体情况进行综合判断，避免过度依赖标准诊断而忽略其他重要信息。
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
重症肺炎的诊断及鉴别诊断重症肺炎是一种严重威胁人类健康的疾病，它可由多种病原体引起，如细菌、病毒和真菌等。
准确的诊断和鉴别诊断是采取适当的治疗措施、降低病情严重程度和死亡率的关键。
本文将就重症肺炎的诊断方法以及如何鉴别其他疾病进行探讨。
一、重症肺炎的诊断方法1. 临床症状评估病史询问和体格检查是诊断重症肺炎的首要步骤之一。
患者主诉发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛等症状，医生应仔细询问患者的病情、发病时间以及与其他疾病的关联等信息，以帮助确定诊断。
2. 影像学检查胸部X线和CT扫描是常用的影像学检查方法，有助于评估肺部病变的位置、范围和严重程度。
这些检查可以提供重要的信息，辅助医生进行诊断和治疗决策。
3. 实验室检查通过血液和呼吸道分泌物的实验室检查，可以评估患者的炎症指标、细菌感染标志物和病原体的检测。
这些检查包括血常规、炎症指标（如白细胞计数和C反应蛋白水平）、血培养和呼吸道标本的细菌和病毒培养等。
这些结果有助于确定感染的病原体和指导治疗。
二、重症肺炎的鉴别诊断在诊断重症肺炎时，医生需要鉴别其他与肺炎相似的疾病，以排除其他疾病的可能性。
以下是一些常见的疾病，需要与重症肺炎进行鉴别诊断。
1. 其他呼吸道感染与重症肺炎相似的疾病包括流感、普通感冒和其他呼吸道感染。
这些疾病引起的症状和体征也可能表现为发热、咳嗽和呼吸困难等，因此需要通过详细的临床评估和实验室检查来鉴别。
2. 肺栓塞肺栓塞是一种由血栓阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征。
其症状包括突发性呼吸困难、胸痛和咯血等，与重症肺炎的症状相似。
鉴别诊断可依靠影像学检查、D-二聚体和肺动脉造影等方法。
3. 心力衰竭心力衰竭患者常常出现呼吸困难、肺水肿和心前区胸痛等症状，部分病例与重症肺炎的临床表现相似。
对于这类患者，心电图、超声心动图和BNP等检查有助于进行鉴别诊断。
4. 良性肺疾病一些良性肺疾病，如肺结节、肺囊肿和肺炎样假瘤等，其临床症状与重症肺炎相似。
临床成人重症社区获得性肺炎和成人重症医院获得性肺炎诊断标准
临床成人重症社区获得性肺炎和成人重症医院获得性肺炎的诊断标准
成人重症社区获得性肺炎的诊断标准符合以下≥1条主要标准或≥3条次要标准可诊断为重症肺炎，宜收入ICU治疗:
主要标准：伴有呼吸衰竭，需要气管插管行机械通气治疗；或出现脓毒症休克，经积极液体复苏后，仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：呼吸频率≥30次/分；出现意识障碍和/或定向障碍；多肺叶浸润；氧合指数(Pao/FiO2)≤250mmHg;出现氮质血症（血尿素氮≥7.14mmol/L)；收缩压<90mmHg，需要积极液体复苏治疗。
成人重症医院获得性肺炎诊断标准符合以下≥1条主要标准或≥2条次要标准即可
确诊重症HAP。
主要标准；意识障碍；出现脓毒症或感染性休克的征象；肾功能损害；氧合指数或肺顺应性进行性下降，或接受机械通气者气道阻力进行性升高，未发现非感染性因素可以解释；胸部影像学检查发现上肺部浸润影在48小时内扩大50%以上。
次要标准：体温≥39℃或≤36°℃；外周血白细胞>11x10*9/L 或杆状核粒细胞≥0.5×10*9/L；胸部影像学检查证实肺部浸润累及多叶或双侧；血压<90/60 mmHg;伴肝功能损害，并可排除基础肝病和药物性肝损害。
重症肺炎的诊断规范标准及治疗
重症肺炎的诊断规范标准及治疗重症肺炎是一种严重危险的呼吸道感染疾病，由于新型冠状病毒（COVID-19）的大规模传播，对其诊断和治疗的规范标准变得尤为重要。
本文旨在讨论重症肺炎的诊断规范标准以及常用的治疗方法。
一、诊断标准重症肺炎的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查和实验室检测。
以下是重症肺炎的诊断标准：临床表现：1. 发热：持续体温超过38°C；2. 咳嗽：常干咳，逐渐转化为有痰咳嗽；3. 呼吸困难：呼吸急促，伴有胸痛或胸闷感；4. 其他症状：乏力、肌肉疼痛、头痛等。
影像学检查：1. 胸部X线：肺实变，浸润灶；2. CT扫描：多发磨玻璃样密度影，小叶间隔增厚。
实验室检测：1. SARS-CoV-2核酸检测：采用RT-PCR法检测呼吸道样本。
二、治疗方法重症肺炎的治疗目标是减轻症状、控制病情恶化、防止并发症的发生。
以下是常用的治疗方法：1. 对症治疗：- 肺炎症状缓解：使用解热药物如布洛芬或对乙酰氨基酚等，可缓解发热、肌肉疼痛等不适症状；- 咳嗽抑制：可使用镇咳药物如可待因；- 氧疗：给予低流量氧疗，维持动脉氧分压在60-65mmHg。
2. 抗病毒治疗：- 利托那韦/利托那韦韦布韦：这是目前治疗COVID-19的首选抗病毒药物，通过抑制病毒蛋白酶的活性，从而减少病毒复制。
3. 免疫调节治疗：- 糖皮质激素：对于重症肺炎患者，可适量应用糖皮质激素，例如甲泼尼龙，以减轻炎症反应。
4. 支持性治疗：- 液体管理：保持适当的水平，避免液体过负荷；- 机械通气：对于存在呼吸衰竭的患者，机械通气是必要的；- 营养支持：确保充足的营养摄入，维持患者的营养平衡。
请注意，选择适当的治疗方法应根据个体患者的情况和医生的建议来进行。
此外，随着对COVID-19的研究不断深入，治疗方法也在不断更新和改善。
结论重症肺炎的诊断和治疗是一个复杂的过程，需要多学科的合作和综合治疗措施。
准确的诊断标准和针对病因的治疗方法对于提高患者的康复率至关重要。
重症肺炎的诊断规范标准及治疗
重症肺炎的诊断规范标准及治疗250mmHg;④收缩压<90mmHg或需要使用血管活性药物维持血压;⑤需要机械通气或非侵入性通气;⑥伴有多器官功能障碍综合征(MODS)。
如果CAP患者出现上述任何一项表现,应考虑重症肺炎的可能性。
而对于HAP患者,则需要根据临床表现和病原学检查结果进行判断。
诊断重症肺炎还需要注意排除其他可能的疾病。
例如,急性心肌梗死、肺栓塞、心力衰竭和肺不张等疾病也可出现类似肺炎的症状和体征。
因此,在诊断重症肺炎时,需要进行全面的病史询问、体格检查和辅助检查,以确定诊断和病因。
治疗】重症肺炎的治疗需要综合考虑多种因素。
首先是病原学因素。
根据不同的病原体,选择合适的抗生素治疗。
其次是病情严重程度。
重症肺炎需要积极的支持性治疗,包括适当的液体复苏、氧疗、机械通气等。
同时,应根据患者的具体情况进行个体化治疗,如抗凝、肾上腺素等。
最后是治疗的时机。
早期治疗可以有效地降低重症肺炎的死亡率。
因此,在怀疑重症肺炎的情况下,应尽早进行诊断和治疗。
总之,重症肺炎是一种严重的疾病,需要及时诊断和治疗。
在治疗过程中,需要综合考虑多种因素,并进行个体化治疗。
通过积极的支持性治疗和早期治疗,可以有效地提高患者的生存率和康复率。
重症肺炎的诊断标准根据不同的指南有所不同。
根据XXX2016年的指南，重症社区获得性肺炎（SCAP）的主要标准包括：需要机械通气治疗、入院后48小时内肺部病变扩大50%以上、血压低于90/60mmHg、胸片显示双侧或多肺叶受累、少尿（尿量小于20mL/h或80mL/4h）或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
对于入院5天以上或机械通气4天以上并存在高危因素的患者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应该视为重症肺炎。
美国胸科学会（ATS）在2001年制定的重症肺炎诊断标准包括：需要机械通气、入院48小时内肺部病变扩大50%以上、少尿（每日小于400mL）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177μmol/L（2mg/dl）。
重症肺炎诊断及鉴别诊断
重症肺炎诊断及鉴别诊断重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，可以导致呼吸困难、肺部炎症和其他器官功能障碍。
近年来，由一种新型冠状病毒引起的肺炎疫情对全球产生了严峻的威胁，使得对重症肺炎的诊断和鉴别诊断变得至关重要。
本文将介绍重症肺炎的常见诊断方法和鉴别诊断要点。
一、重症肺炎的常见诊断方法1. 胸部X射线检查：胸部X射线可用于检测肺部炎症的程度和范围。
在重症肺炎的患者中，X射线可显示肺实质浸润和阴影的存在。
2. CT扫描：CT扫描是一种更敏感的影像学检查方法，可以提供更详细的肺部结构信息。
在重症肺炎的早期，CT扫描可显示病灶的分布和病情的发展。
3. 血液检查：血液检查是诊断和监测重症肺炎的重要手段。
常规血常规、感染指标（如C-反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞计数）和血气分析可提供有关炎症程度和氧合状态的信息。
4. 病原体检测：通过咽拭子、鼻腔拭子、痰液或血液样本，可以进行病原体检测。
在重症肺炎的疫情中，病原体检测对于确认疾病的原因和制定治疗措施至关重要。
二、重症肺炎的鉴别诊断要点1. 与其他呼吸系统感染相鉴别：重症肺炎的临床表现与其他呼吸系统感染疾病（如流感、肺结核或支原体肺炎）的临床表现有时相似。
因此，确定病因通过病原体检测是必要的。
2. 与其他病毒性肺炎相鉴别：近年来，冠状病毒肺炎的疫情暴发，与重症肺炎的症状和影像学表现有时相似，需要通过病原体检测或核酸检测来确定是否为冠状病毒感染。
3. 与细菌性肺炎相鉴别：重症肺炎可能由细菌感染引起，与细菌性肺炎有时难以鉴别。
根据临床表现和影像学特征，结合病原体检测和痰液培养结果，可以确定病因。
4. 与非感染性肺炎相鉴别：有些非感染性因素也可引起肺部炎症和呼吸系统症状，如心源性肺水肿、过敏性肺炎等。
通过详细的病史询问和相关检查，可以与重症肺炎进行鉴别。
总结：重症肺炎的诊断和鉴别诊断对于及时采取有效的治疗措施至关重要。
通过胸部X射线检查和CT扫描，可以了解肺部炎症的程度和范围。
重症肺炎的诊断及鉴别诊断
鉴别诊断
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显 示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺 炎衣原体占 6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致 的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声 嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎 衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团 菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年 迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎 的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、 寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。 胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有 肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、 心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低 钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部 Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时 难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进 行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
10
鉴别诊断
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病 的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检 查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较 快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中 较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌 包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎 克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发 生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒 症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早 期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
重症肺炎的诊断标准和临床处理
临床肺部感染严重性评分（CPIS）
Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)
指标 分级 评分
指标 分级 评分
体温(℃) 36.5-38.4 0
有意义：
检测结果诊断意义的判断
痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌
痰培养为多种致病菌少量生长（＜+~++）
无意义：
检测结果诊断意义的判断
重症肺炎的常见病原学
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
共同途径：炎症－损伤－修复。如果损伤不伤及基底膜和基质，上皮细胞再生修复可以不留痕迹（如肺炎链球菌肺炎）。
病理和病理生理（一）
DAD界定：由于损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因子引起肺组织的非特异性的，但属恒定的、序列的病理改变。
特征：①时间一致（病灶在相同年龄，损伤及反应发生在同一时间点）；②成纤维细胞再生。
诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）
支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）
支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养
02
01
03
04
获取气道分泌物的其他方法：
重症肺炎的诊断和评估措施
01.
特殊宿主的肺炎
02.
疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者
SCAP病原体分布的规律： 仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症肺炎临床诊断标准
目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。
WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎［4］。
英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为［5］：（1）体温>38.
5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。
其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。
中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为［6］：（1）婴幼儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿：腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。
[摘要]肺炎是重症患儿最常见的诊断之一，但有关肺炎的定义和诊断标准研究和评估很少。
本文介绍2002年国际儿科sepsis共识会议提出的重症患儿肺炎诊断标准。
重症患儿肺炎分为社区获得性和院内获得性肺炎。
按照诊断目的不同，分别为病原学监测和l临床治疗、多中心研究制定了肺炎的定义和标准，并根据诊断确定性的差异，提出肯定诊断、高度疑似诊断和疑似诊断3级诊断标准。
会议所制定标准中的一些新概念和注意点
1．肺炎定义需考虑的内容.
临床体征／症状(咳嗽、三凹、喘鸣等呼吸窘迫、呼吸急促、发热、发绀和各种听诊体征发现)；影像学表现(x线胸片、CT)和实验室检验(血清呼吸道的病原学检查、白细胞计数／分类、急性炎症标志物CRP等)。
上述每一项指标必须考虑其方法学标准和质控水平，需要对其敏感性、特异性和似然比(1ikelihood ratics)进行评估。
2．对呼吸系统体征／症状的特异性、敏感性和似然比研究显示，没有一项体征可以诊断非机械通气肺炎。
如无呼吸急促、细湿哕音和呼吸减低则可排除CAP 。
肺炎出现细湿哕音的几率较非肺炎者高2～15倍，但50％肺炎可不出现细湿口罗音。
呼吸急促是气体交换异常最佳指征，被WHO作为序贯分类呼吸道患儿主要指标。
但正常呼吸频率不能排除肺炎。
一般来说，肺部听诊发现较其他呼吸系统体征重复性差。
研究显示机械通气时没有特殊的体征／症状对肺炎诊断有价值。
3．几乎每个行政部门制定的标准中均有“胸片新出现渗出或(和)渗出量的变化”作为肺炎定义的内容之一，但是胸片既不能对细菌性和病毒性肺炎，也不能对感染、肺不张、肺内水肿和肺出血作出鉴别，只是非特异性的表现。
4．白细胞计数>15．0 X 10 ／L而无感染灶年幼发热患儿诊断肺炎的敏感率为65％左右。
血沉、CRP和其他急性时相反应物是非特异性的炎症指标，结合其他Sepsis体征对肺炎诊断有意义。
但尚未被专门的研究证实。
5．关于病原学诊断<7岁患儿不会吐痰，因此痰和咽拭子可反映咽喉部甲型链球菌感染，但非下呼吸道感染。
在某些医学中心，上呼吸道标本P(、R(如RSV、流感病毒A／B、副流感1／2／3、腺病毒和某些细菌)的特异性和敏感性均>95％。
血清学检查通常需双份标本(间隔10 d～2周)，但某些病原体IgM升高需及时获得报告。
血培养不敏感，但如与胸片表现一致性好，则特异性强。
呼吸衰竭机械通气患儿从气管内吸引物、无菌纤维支气管镜毛刷和支气管肺泡灌洗液获取标本。
最近已有用上述方法获得的标本诊断成人呼吸机相关性肺炎的精确性(敏感性和特异性)报告，但尚无新生儿、婴儿和儿童的资料。
6．成人肺炎已有综合评分(f临床表现、实验室检查和影像学)，即临床肺部感染评分系统。
由于缺乏标准值，儿科的综合评分制定和评估尚存在困难。
解读肺炎定义
1.重症患儿肺炎定义的不确定性.下呼吸道感染包括支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及其并发症。
解剖系统是连续结构。
表现为Sepsis的重症患儿很难仔细辨认呼吸系统疾病所累及解剖部位，而且是动态变化着。
肺炎诊断指标中没有金标准。
病原体的证据也只是下呼吸道感染的证据，还存在是否混合感染，定植菌与致病菌鉴别缺乏标准值和病原菌动态变化如何监测等临床问题。
2．肺炎鉴别诊断的重点是什么文献报道50％住院的毛细支气管炎x线胸片可存在弥散性浸润和肺不张所致的灰暗斑片影。
也可进行性发展为呼吸衰竭和成人急性呼吸窘迫综合征( 衄S)，此时很难与细菌性肺炎区别。
因此毛细支气管
炎和细菌性肺炎是鉴别的重点。
两者是发病机制不同，而不是病情轻重的区别。
除毛细支气管炎，充血性心力衰竭、ARD6、严重哮喘、吸人性肺炎和新生儿RDS等应与下呼吸道感染进行鉴别。
通过详细病史，x线影像学，微生物学检验、治疗反应和临床、X线胸片的动态变化过程判定通常可区别感染性肺炎和上述的疾病。
3．会议制定肺炎诊断标准的最大特点根据不同诊断目的、不同年龄组和CAP和院内获得性肺炎分别提出了不同的诊断标准。
同时将标准分为肯定、高度疑似和疑似3种诊断级别。
在我国，病人在拥挤门诊反复就诊或长期输液治疗，因此并不能单凭住院时间来绝然区分两类肺炎。
加之病原学监测资料的不及时和不完整，此种CAP 和院内肺炎的分型诊断标准的实用价值应为实践中检验。
总之，肺炎是一种综合征概念，肺炎诊断是一种假设，而不是疾病实际存在的确认。
临床诊断是为病人寻找最佳治疗方法的过程。
鉴别是否存在小呼吸道梗阻(毛细支气管肺炎)和感染免疫紊乱发病机制(Sepsis、急性肺损伤)，有利于提高重症患儿肺炎的治疗效果。
个人看法：
1、文章似乎讲的是肺炎的诊断，没看到突出“重症”的内容。
难道是我理解错了？看看大家的意见。
2、社区获得性肺炎的诊断中被我画红线的句子体现了老外的严谨。