出生缺陷干预申请样表--示范版
出生缺陷儿登记表
1.患儿家庭情况
父亲 姓名年龄(岁) 民族身份证号
母亲 姓名年龄(岁) 民族身份证号
孕次产次□常住地 1.城镇 2.乡村
现住址邮编联系电话
2.患儿基本情况
出生日期年月日□性别 1男 2女 3两性畸形 4不详 出生孕周(周)
出生体重(克)□胎儿数 1单胎 2双胎(同卵、异卵)3三胎以上(同卵、异卵)
16 并指左 …………………………………
并指右…………………………………
并趾左…………………………………
并趾右…………………………………
17肢体短缩(包括缺指(趾)、裂手(足)
上肢左…………………………………
上肢右…………………………………
下肢左…………………………………
下肢右…………………………………
患病情况
□发烧(>38.5℃)
□风疹
□巨细胞病毒
□肝炎(类型 )
□其他
服药情况
□磺胺类(名称: )
□抗生素(名称: )
□避孕药(名称: )
□镇静药(名称: )
□其他
接触农药及其它有害因素
□农药(名称: )
□射线(类型: )
□酗酒( 两/日)
□化学制剂(名称: )
□其他
5.□诊断级别(1)省级医院 (2)地市级医院期年月日
18 先天性膈疝……………………………
19 脐膨出…………………………………
20 腹裂……………………………………
21 联体双胎………………………………
22 唐氏综合征(21-三体综合征)………
23 先天性心脏病…………………………
24 其 他……………………………………
请写明病名或详细描述:
出生缺陷情况调查表
编号□□□□□□正常□异常□出生缺陷情况调查表县(市) 乡(镇) 村母亲身份证号: 电话: 一、一般情况女方姓名年龄岁□□男方年龄□□居住地 1 城镇 2 乡村□文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中及中专 5 大专及以上□职业 1 工人 2 农民 3 公务员 4 职员 5 医药 6 教师7 其他□有害职业 1 装修 2 理发师 3 电脑前工作 4 影像专业人员 5 司机6 工人(化工、煤矿、焦化、冶炼、水泥等)7 其他□家庭年人均收入(无) 1 1000以下 2 1000--2000 3 2000--4000 4 4000--80005 8000以上□是否近亲结婚0否 1 是□是否接受过婚育指导0否 1 是□二、家族史家族中是否有出生缺陷及遗传病0 无 1 有(如有,是何种亲缘关系,属于哪种疾病请在□下列病种中选择打√,可多选)01 镰型C贫血症 02 遗传性耳聋 03 半乳糖血症 04 苯丙酮尿症 05 血友病(甲型、乙型)06 肝豆状核变性 07 糖原累积症 08 隐性多囊肾病09 先天性心脏病 10先天性脑积水11腭裂 12多指(趾)(左右) 13小耳(包括无耳) 14 并指(趾)(左右) 15唇裂合并腭裂16 唇裂 17脊柱裂 18食道闭锁或狭窄19 膀脱外翻 20 马蹄内翻足(左右)21 疝气 22血管瘤 23先天性代谢病 24联体双胎 25尿道下裂26 聋哑 27畸胎瘤 28唐氏综合症(21一三体综合征) 29 地中海贫血30 外耳其他畸形(小耳、无耳除外) 31 腹裂 32色素痣 33先天性膈疝34 智力低下 35 G6PD缺乏症 36脐膨出 37淋巴瘤38 先天性白内障39 生殖系畸形40 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无脏)41 肢体短缩包括缺指(趾)、裂手(足)、上肢(左、右)、下肢(左、右) 42其他详述:三、既往病史母亲是否患有以下疾病肝炎0 无 1 有□贫血0 无 1 有□癫痛0 无 1 有□心脏病0 无 1 有□糖尿病0 无 1 有□甲状腺疾病0 无 1 有□自然流产史0 无 1 有□次其它0 无 1 有□(种类)分娩史孕次产次是否有出生缺陷儿0 无 1 有(种类)□四、本次调查儿母亲妊娠早期{怀孕12周以内)情况1、饮食情况肉类0 不吃 1 偶尔(1- 2次/周) 2 经常(≥3次/周) □新鲜蔬菜0 不吃 1 偶尔(1- 2次/周) 2 经常(≥3次/周) □2、叶酸制剂增补情况(斯利安或含叶酸的多种维生素,孕前3个月至孕后3个月,至少服用3个月) 。
中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表
中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表申请人姓名:性别:出生年月日:监护人姓名:与申请人关系:监护人身份证号码:家庭电话:手机:户籍所在地:省(市、区)市县乡(镇)村通讯地址:省(市、区)市县乡(镇)村邮编:申报日期:年月日申报须知1. 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)印制并负责解释。
2. 项目申请对象为18周岁以下(含)、家庭经济困难、临床确诊为遗传代谢性疾病的患儿。
3. 本项目仅针对患儿在2015年1月1日(含)之后产生的医疗费用进行资助。
4. 本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
5. 申请人申报资料须经经户籍所在地(或居住地)村委会或居委会、民政部门、项目管理单位/项目实施单位审核后,报中国出生缺陷干预救助基金会(已开展出生缺陷(遗传代谢病)救助项目地区范围内的申请人,就近交至项目管理单位/项目实施单位,由项目管理单位/项目实施单位报至基金会)或者监护人直接交到基金会。
6. 本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
7. 通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后,由基金会或者项目管理单位/项目实施单位向申请人监护人寄发《遗传代谢病患儿救助项目受助对象回执单》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
9. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。
10. 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。
申请人或/并监护人(签名或按手印):年月日申请人基本信息及申请救助理由。
出生缺陷(遗传代谢病)救助项目督导表
县、乡两级利用各种宣传方式开展宣 传活动各得5分;两级均开展得10份
。未开展得0分。
开展督导和培训,并有完整的督导、 培训资料得10分;有督导、培训,但 资料不完整,得5分;无督导、培训
得0分。
2020年有申请救助得20分,有咨询对 象(有咨询记录)得15分,其余得0
分。
2021年收集申请救助资料得20分,有 咨询对象(有咨询记录)得15分,其
出生缺陷(遗传代谢病)救助项目督导表
县:
项目内容
镇(乡) 督导组长
项目要求
督导方法
督导人员:
督导结果
组织管理(10分)
拟定工作计划,明确分管领 导、专人负责。
查看文件、工作计划或岗 位分工材料,核实有无分 管领导和具体工作人员。
宣传情况(30分)
积极利用各种宣传方式,开 展项目宣传活动,提高项目
知晓率。
查看县、乡两级有无宣传 折页、宣传栏、微信等宣
传资料(20分)
2020-2021妇幼健康综合宣 传活动有无该项目内容 (10分)
督导和培训(20分)
督导1次/年;培训1次/年 查看督导和培训资料(10
(2020-2021年)。
分/年)。
认真学习项目实施方案,掌 握救助对象范围,熟悉救助 标准,了解救助病种。积极 项目工作开展情况(40分) 追访新生儿疾病筛查确诊患 儿,向符合救助条件患儿宣 传救助政策以及需提供的申
请材料。
2020年工作开展情况(20 分)பைடு நூலகம்
2021年工作开展情况(20 分)
合计得分
督导时间:
评分标准
得分
有具体文件材料明确分管领导、项目 负责人得10分;无文件明确项目负责 人,但实际开展此项工作,得5分。
出生缺陷(遗传代谢病)救助项目个人申请表
出生缺陷(遗传代谢病)救助项目个人申请表申请人姓名:性别:出生年月日:监护人姓名:与申请人关系:监护人身份证号码:是否为第二次补助:□是□否家庭电话:手机:户籍所在地:省(市、区)市县乡(镇)村通讯地址:省(市、区)市县乡(镇)村邮编:申报日期:年月日申报须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)印制并负责解释。
2.项目申请对象为18周岁以下(含)、家庭经济困难、临床确诊为遗传代谢性疾病的患儿。
3.本项目仅针对患儿在xxxx年1月1日(含)至今产生的医疗费用进行资助。
获得第一次补助后,可申请第二次补助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经项目实施单位审核后报项目管理单位复审,由项目管理单位组织专家评审后将救助名单经省卫生计生委报至中国出生缺陷干预救助基金会。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后,由项目管理单位向申请人监护人寄发《出生缺陷(遗传代谢病)救助项目受助对象回执单》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
9.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。
10.获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申请规定。
申请人或/并其监护人(签名或按手印):年月日申请人基本信息及申请救助理由申请人医疗情况简述评审单位意见。
中国出生缺陷干预救助基金会
中国出生缺陷干预救助基金会遗传代谢病患儿救助项目资助申请表申请人姓名:性别:出生年月日:监护人姓名:与申请人关系:监护人身份证号码:家庭电话:手机:户籍所在地:省(市、区)市县乡(镇)村通讯地址:省(市、区)市县乡(镇)村邮编:申报日期:年月日申报须知1.本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)印制并负责解释。
2.该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有可临床确诊并有效治疗的遗传代谢性出生缺陷疾病的儿童。
3.本项目仅针对患儿在2015年1月1日(含)之后产生的医疗费用进行资助。
4.本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
5.申请人申报资料须经户籍所在地县市级项目实施单位审核后逐级报省级项目实施单位复审,省级项目实施单位将相关信息报中国出生缺陷干预救助基金会(个人直接向基金会提交的资助申请将转回至其所在省级出生缺陷干预救助基地进行资料审核);若所在省只有县市级项目实施单位的,由县市级项目实施单位向基金会报送信息材料;若所在省无项目实施单位的,由申请人法定监护人直接向基金会提交申请资料。
6.本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
7.通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后,由省级项目实施向申请人监护人寄发《资助告知书》。
请申请人监护人注意查收、领取。
8.批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后,必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料,办理资助手续合格后才能获得资助;9.遗传代谢性出生缺陷疾病干预救助项目对遗传代谢病患儿为一次性救助,对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
10.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。
11.申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。
贵州省出生缺陷病例登记卡
缺陷儿情况
出生日期:□□□□年□□月□□日
胎龄:□□周体重:□□□□克
胎数:1.单胎2.双胎3.多胎□
若双胎或多胎请圈:1.同卵2.异卵□
性别:1.男2.女3.两性4.不明□
转归:1。活产2。死胎3。死产4。七天内死亡□
诊断依据:1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查
26.色素症……………………………………………□
27.唐氏综合症(21-三体综合症)……………………□
28.先生性心脏病(类型: )………………□
29.其它畸形(病名: )………………□
早孕期情况
患病
药物
接触其它有害因素
1.发烧(>38℃)□
2.病毒感染(类型:)□
3.糖尿病□
4.其他:()□
1.磺胺类(名称:)□
(AFP、HCG、其他) 5.染色体6.其他□
畸形确诊时间:1.产前2.产后七天内3.一岁内
4.一周岁5.二周岁6.三周岁7.四周岁□拍摄照片:张
出生缺陷诊断
01.无脑畸形………………………………□
02.脑膨出……………………………………□
03.脊柱裂……………………………………□
04.先天性脑积水……………………………□
19.腹股沟疝…………………………………………□
20.脐膨出……………………………………………□
21.膀胱外翻…………………………………………□
22.肛门闭锁…………………………………………□
23.尿道下裂…………………………………………□
24.两性畸形…………………………………………□
25.血管瘤……………………………………………□
病残儿医学鉴定申请表(样表)
病残儿医学鉴定申请表(样表)
父亲姓名张三出生年月1980年5月职业工人文化大专母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中
儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学家庭住址云镇发展街联系电话1234567
申请理由及简要病史因双眼视力模糊,日常生活自理困难,在××医院五官科检查,双眼矫正视力为左眼低于0.5,右眼低于0.2.经过两年治疗后,症状无改善,特申请做病残儿医学鉴定。
提交病历、资料清单1、书面申请1份(加盖单位或村、居、社区公章,乡镇计生办公章)2、病残儿医学鉴定审批表1份。
3、疾病证明书1份。
4、医学住院病历(医学检查结果等)。
5、夫妻双方的身份证和户籍证明。
家长签名:张三王二
申请日期:2011年8月23日
区(县)级人口计划生育行政部门审批
按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论,同意推荐参加上级
病残儿医学鉴定。
申报单位:(盖章)县人口和计划生育局
申报日期:2011 年8月30 日
病残儿医学鉴定表
病残儿医学鉴定申请表
父亲姓名出生年月职业文化母亲姓名出生年月职业文化儿童姓名出生年月性别文化家庭住址联系电话
申请理由及简要病史
提交病历、资料清单
家长签名:申请日期:
区(县)级人口计划生育行政部门审核意见
申报单位:(盖章)
申报日期:
病残儿医学鉴定表。
童心项目医院模式贫困出生缺陷儿童医疗救助项目申请须知
童心项目医院模式贫困出生缺陷儿童医疗救助项目申请须知一、救助对象:18周岁(含18周岁)以下具有中国国籍并具有手术适应症的贫困出生缺陷(含先心病)儿童。
二、申请资料包括:1、申请表:《童心项目医院模式贫困出生缺陷儿童医疗救助项目申请表》,本表需要患儿法定监护人用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写,不得空缺,没有则填“无”。
2、照片:患儿5寸照片一张,家庭5寸合照一张。
3、身份证明:患儿本人户口簿或出生证明复印件一份(如两者都没有,须当地派出所开具身份证明函);患儿直系亲属的户口簿及身份证复印件各一份(如离异请提供离婚证或者法院判决书复印件)。
4、经济证明:户籍所在地或常住地两级政府盖章的家庭困难证明一份,确保原件,保证文字和公章清晰。
城镇居民:需盖有居委会和街道办两级公章;非城镇居民:需盖有村委会和乡(镇)政府两级公章。
5、医学证明:先心病患儿提供最新的超声检查报告一份;救助范围内其他病种患儿可提供相关的最新检查报告或诊断证明(此类材料提交复印件即可)。
6、其他证明材料:低保证复印件、低收入证明复印件、残疾证复印件或其他可证明家庭困难情况的材料等(此类材料如果没有则无需提供)。
7、医保证明:医保非联网结算患儿,提供当地基本医疗保险报销部门(农村合作医疗或城镇医保)出具的报销比例证明。
三、填写要求:申请资料须由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
确保通讯方式的有效性,如有变更应及时知会驻院社工更新。
对填报有实际困难的,可以由医院社工协助填报并签字,其监护人按红手印。
四、审核规定:审核次序根据每次接收到患儿资料的时间先后次序而定。
患儿按照本申请须知的要求准备资料,提交给驻院社工进行审核。
申报表的递交并不代表已经通过评审获得医疗救助。
材料不齐或者出院前未提交申请材料原件都将影响资助,具体流程咨询驻院社工。
五、特别说明:1、该项目申请不收取任何费用,如审核通过,救助款项将直接拨付到医院。
2、审核结果无法修改。
高危儿体弱儿登记表示范
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-1
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-2
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-3
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-4
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市高危儿体弱儿专案管理登记册-5
姓名XXX性别女出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址电话
西安市体弱儿专案管理登记册(佝偻病)-6
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话
西安市体弱儿专案管理登记册(中贫)-7
姓名性别出生日期父亲姓名母亲姓名家庭住址联系电话。
出生缺陷的监测与干预PPT课件(1)
(二) 化学物质与出生缺陷
2.药物 国外报道1971年孕妇用药率为97%,而1987年美国达拉斯医院统计孕妇用药率46%。英国报道35%的孕妇用药,只有6%孕妇于孕早期用药。 我国孕产妇用药率仍高达85%。
药物的理化性质与扩散
小分子量药物比大分子量的扩散速度快。分子量<500易通过胎盘,多数药物分子量在250-400之间,故易被吸收。 高脂溶性、不带电荷的分子运转极快,如安替比林、硫喷妥纳等 蛋白质结合率低的药物容易通过胎盘,如甲基青霉素钠 某些酶的参与,如一些氨基酸和嘧啶类化合物均系非脂溶性,分子量又大,但因某些酶的参与而迅速转运
二、几种常见的畸形
唇腭裂是一种较为常见的先天性发育畸形,它影响了患者的吞咽、语音功能及日后牙齿的萌出和排列。 唇腭裂的发病原因较为复杂,包括多种多样的基因因素及环境因素。在少数情况下,唇腭裂的发生是作为孟 综合征或其他发育畸形综合征的一种伴随症状。但是在临床更多见的是单独出现的唇腭裂。这种畸形的发生多倾向于继发的基因—环境的相互作用造。有酒精、烟草及农药 (TCDD)等因素。外源性糖皮质激素、维甲酸、长期使用苯妥英类、丙戊酸和镇静剂类药物
B超
(三) 物理因素与出生缺陷
视屏操作:VDTs(视频显示终端)可引起子代先天畸形、围产期死亡、胎儿宫内发育迟缓,不孕等。高磁场VDT暴露者较低磁场VDT暴露者自然流产增加3倍,每周暴露超过10h,自然流产危险性则增加4.3倍。妊娠期流产危险性随磁场强度增大而增加,域值为16mG,当场强度≥16mG时,流产危险性增加2.9倍,早期流产的危险性增加5.7倍,而有流产或生育力低下的孕妇流产增加4.0倍。
(五)微生物感染与出生缺陷
原虫感染 TOX感染 病毒感染 RV感染 HIV感染 流感病毒感染 B19病毒感染 HPV的感染 CMV感染 HSV感染 水痘和带状疱疹感染 柯萨奇病毒感染 其他: 衣原体与支原体
先天结构畸形救助个人申请表填写注意事项
先天性结构畸形救助项目个人申请表申请人姓名: 性别: 出生年月日: 监护人姓名: 与申请人关系: 监护人身份证号码: 家庭电话:手机: (请务必提供正确的联系方式,以便后续沟通) 户籍所在地: 省(市、区) 市(州) 县(市、区) 乡(镇)村通讯地址:邮编:年 月 日如患儿父母均为监护人,只能选择一名监护人进行填写,且申报材料中所有涉及监护人相关信息均只能填此人。
如要填爸爸姓名,自始至终都填爸爸一人信息。
可接受邮寄材料的地址毕,确认材料符合标准后,可填写审核通过当日日期。
申 请 须 知1. 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)制作并负责解释。
2. 项目申请对象为18周岁以下(含)、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。
3. 本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日(含)以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。
4. 本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
5. 为保证治疗效果和项目真实性,申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗,并通过项目定点医疗机构进行申请。
6. 本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
7. 先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助,对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。
社会定向捐助的患儿除外。
8. 对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,基金会保留依法追索救助金的权利。
9. 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。
10. 获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申请规定。
申请人或/并其监护人(签名或按手印):年月 日申请表中所有的申请日期不可以自行填写,待我院工作人员将申请材料审核完毕,确认材料符合标准后,可填写审核通过当日日期。
先天畸形救助项目材料临床科室确认单
先天畸形救助项目申报材料确认单
姓名: 病区: 住院号: 主管医师:
确认后请交到医务处3幢203夏俊杰处。
医务处制(2017)
序号 物 品
有请打√
1
先天性结构畸形救助项目个人申请表(内网)
先天性结构畸形救助项目个人申请表、申报须知、
申请人基本信息及申请救助理由、申请人医疗情况简述、评审单位意见,附照片,共5页。
2 身份证明材料
监护人户口簿复印件及身份证复印件,或者其他证明监护关系的材料原件。
3
疾病和治疗证明材料
患儿病情诊断证明、门(急)诊记录、住院首页及
病历、出院记录、相关医学影像资料报告单(加盖医院公章的复印件)。
4 经济状况证明:家庭经济贫困证明材料原件
5 发票
自费:原件及明细。
报销:复印件盖公章及明细 6 申请人治疗前后照片。
7 监护人银行卡或存折复印件。
8
先天畸形救助项目材料临床科室确认单
确认患儿符合救助范围。
专科主任签字
日期: 年 月 日 确认资料审核无误。
护士长(住院总)签字:
日期: 年 月 日。
出生缺陷儿登记表填写要求共32页
出生缺陷儿登记表填写要求
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一, 也是成 功的利 器之一 。没有 它,天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ,徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿.丘吉 尔。 30、我奋斗,所以我快乐。--格林斯 潘。
41、学问是异常珍贵的东西,从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间,才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话,只需要教育; 而要挑战别人所说的话,则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是:在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
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长沙县 __开慧_乡(镇、街道)__开慧 村(居)委会__开慧 村(居)小组
项目
姓名
出生年月
公民身份号码
夫妻合照
户口性质 婚姻状况
男方
李某某
1974.06
430121197406XXXXXX
农业
已婚(其他特殊 情况按实际填
写)
女方
张某某
1975.06
430121197506XXXXXX
同意 县卫计局审批意
见
检测安排
2018 年 09 月 15 日(签章)
检测项目
检测对象
检测单位
染色体 G 显带分析
男方 女方 (勾选)
孕中期 B 超检查
女方 (勾选)
孕中期βHCG+AFP 二联酶 标检测筛查
女方 (勾选)
湖南省计划生育科研所 长沙县妇幼保健院
长沙县妇幼保健院
备注
申请人签字: 李某某、 张某某 此表一式两份,交卫计局审批后,局镇各存一份。
农业
已婚(其他特殊 情况按实际填
写)
现有子女数 男孩数 1
女孩数 0
是否怀孕
子女有致残性 子女姓名 性别 年龄 临床诊断
申
出生缺陷
请 类 夫妻自身有致 型 残性出生缺陷
对象 男方 女方
临床诊断
否
怀孕月份
鉴定/诊断日期 鉴定/诊断机构
诊断日期
诊断机构
生育证 发放日期 家庭地址 (门牌号)
女方系 35 岁以上
填报时间:2018 年 09 月 13 日
2018 年 09 月 01 日 发放机关
(勾选)
生育服务
开慧镇卫计办
20121005XXXXXXD
证号码
长沙县开慧镇开慧村三角塘组 村(居)委会
初审意见
2018 年 09 月 13 日(签章)
情况属实,同意申报 镇(街道)
审核意见
2018 年 09 月 13 日(签章)