肛肠学考试重点

肛肠考试重点
考试有选择题、名词解释、简答、病案分析题
一、肛直角概念——P752页
直肠是消化道的末端，位于盆腔内，上端在第三骶椎水平面，为乙状结肠的延续部分，在骶骨前下行，下端在尾骨尖稍下方与肛管相连接，形成肠道末端近90°的弯曲，称为肛直角。

（这是书上原话，可删减）
二、齿状线——P752页（重点掌握）
1、概念肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管的连接处形成一条不整齐的交界线，称为齿状线（齿线），是临床上的重要标志线。

2、临床意义
齿状线上、下的解剖差异
齿状线是直肠和肛管的分界线，其上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。

为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的依据。

①表层不同：引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。

线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌。

②血循环不同：线上静脉回流入门静脉，线下静脉回流至腔静脉，故手术时前者应探查肝有无转移，而后者查腹股沟淋巴结；
③神经分布不同：对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛。

④排便中作用不同：当粪便下行达齿线时，产生便意感。

一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。

【注】楷体字来自网络。

三、肛管直肠环——P754页
1、组成由外括约肌浅部、深部及提肛肌的耻骨直肠肌和内括约肌的一部分组成一围绕肛管的肌环，称为肛管直肠环。

2、临床意义手术时完全切断此环，必将导致肛门失禁。

此环的重要作用就是括约作用。

四、直肠指诊——P758页（看一下）
先戴上指套，涂上润滑剂，轻轻按摸肛门缘，是肛门括约肌松弛，然后再以指腹为先慢慢将手指深入肛门直肠内；检查是嘱病人张口呼吸，不要用力憋气；切忌暴力插入，以免肛门括约肌因突然受刺激而痉挛产生疼痛，使病人惧怕指诊而影响检查效果；检查时注意有无肛门紧缩、肿块、结节、凹陷、条索状物，指套上有无血迹和脓液，可以帮助早期发现肛裂、痔核、肛瘘、直肠癌等。

五、肛门直肠疾病中最重要的两个症状——P760页（看一下）
1、便血便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的常有症状，多表现为血与大便不像混，
附于大便表面，或滴血，或射血。

便血多而无疼痛者，多为内痔；便血少而有肛门疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，色晦暗，肛门有重坠感，应考虑有直肠癌的可能。

便血鲜红呈喷射状，伴口渴、便秘、尿赤、舌红脉数等，多为风热燥火所致；便血色淡，伴面色无华、心悸、神疲乏力、舌淡脉沉细等，多为血虚肠燥所致。

2、肿痛常见于外痔、内痔嵌顿、肛门周围脓肿、肛裂等。

便时即发，呈周期样，痛如撕裂，多为肛裂；便时用力努挣，突发刺痛，伴青紫肿块，为血栓性外痔；肛门肿痛、灼热，伴恶寒发热，多为肛门周围脓肿；肛门肿痛，肛旁有异物感，多为炎性外痔；肛门剧烈疼痛，伴肿物脱出，多为内痔嵌顿；肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉儒数，为湿热阻滞；微肿微痛，伴发热，神疲乏力，头晕心悸，遍溏或结，舌淡红，苔黄或腻，脉弦数，为湿热下注、气血瘀滞。

六、肛肠疾病好发部位——P761页
1、内痔好发与肛门齿线以上3、7、11点处；
2、结缔组织外痔好发于6、12点处；
3、血栓性外痔好发于肛缘3、9点处；
4、肛裂好发于6、12点处。

七、痔、内痔、外痔、混合痔的概念（重点掌握）
1、痔痔的传统概念是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位，以便血、疼痛、坠胀、肿块脱出和异物感为主要临床特征。

——P762页
2、内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张屈曲所形成的柔软静脉团。

内痔是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现
3、外痔是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。

——P763页
4、混合痔是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合所形成的静脉团。

——P764页
八、内痔分期——P763页（重点掌握）
Ⅰ期内痔：无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。

Ⅱ期内痔：周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。

Ⅲ期内痔：便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托，平卧休息或热敷后方能复位。

Ⅳ期内痔（嵌顿性内痔）：平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿，糜烂和坏死，疼痛剧烈。

指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。

镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。

长期便血者可引起贫血。

九、硬化萎缩注射法——P767页（了解一下）
取侧卧位，以碘伏或络合碘作常规消毒、铺巾，局部麻醉后（或无需麻醉），在肛镜下暴露痔核或将痔核用血管钳夹住牵出肛门外，再用碘伏或络合碘消毒黏膜及痔核，抽取5%石炭酸甘油或4%~6%明矾液，在齿线上0.3~0.5ml处，倾斜15°刺入痔核黏膜下层，作柱状注射0.3~0.5ml，是痔核肿胀、变白为止。

同法处理其他痔核。

每次注射一般不超过三个痔核，总量不超过1ml。

痔核注射完毕后取出肛镜或将痔核送回肛门内，敷以塔形纱布，胶布固定。

十、肛隐窝炎概念——P773页
是肛窦炎最主要诱因。

是肛窦、肛门瓣发生的急、慢性炎症，又称肛窦炎，以肛门疼痛、潮湿、瘙痒为主要临床特征。

十一、直肠肛管周围脓肿手术治疗
1、手术原则脓成应尽早切开引流。

引流通畅，不留死腔。

尽量找到内口，对发生在提肛肌以下的低位脓肿如已经找到了可靠的内口，应争取一次性手术处理，以防止形成肛瘘；对发生在提肛肌以上的脓肿，如尚未找到可靠的内口，宜先切开排脓，待形成肛瘘后再行二次手术。

2、术中注意事项
①准确定位：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，抽出脓液确认后再行切开引流；或选择“B”超、磁共振定位。

②正切选择切口：浅部脓腔可行放射状切口，深部脓腔易取弧形切口，以免损伤括约肌。

③切口要够大：达脓腔径的3/4，以利引流。

④彻底引流：切开脓肿后要用手指探查脓腔，分离脓腔内的纤维间膈，以利引流。

⑤预防肛瘘形成：术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛瘘形成。

3、术后处理
老师课件①脓液培养+药敏②足量抗菌药③保持大便通畅④体位引流⑤术后每日换药
书上内容
①酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素以及缓泻剂。

②术后每次便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴，换药。

③挂线者一般10天左右自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后刻迅速愈合，且无肛门失禁等后遗症。

④各种方式手术后须注意有无高热、寒战等，若有应及时处理。

十二、肛瘘治疗原则——P784页（重点掌握）
以手术为主，药物治料为辅。

手术治疗可以根治肛瘘，药物治疗主要是控制感染，减轻症状，控制病变的进展。

手术以保护保护肛门功能为第一原则，手术成败关键是正确找到内口。

十三、肛瘘手术疗法中的挂线疗法——P785页（重点看）
1、适应症：老师课件——高位单纯或复杂性肛瘘，低位复杂性肛瘘。

书上内容——适用于外口距肛门缘4cm以内，有内、外口的低位肛瘘。

亦可作
为复杂性肛瘘切开疗法的辅助方法。

2、禁忌症：伴肛周皮肤病，有严重全身疾病如肺结核病、梅毒或极度虚弱者，癌性瘘管，结核性肛瘘、瘘管仍有酿脓现象存在者。

3、操作方法：取患侧卧位，手术野常规消毒。

腰俞或硬膜外麻醉，在探针尾部缚扎一橡皮筋，将探头从瘘管外口探入，从肛管齿线附近内口探出，引出皮筋，切开外口至肛缘的皮肤，皮筋二端相环收紧皮筋，双重结扎，检查无活动性出血，外敷无菌敷料。

4、治疗原理：是利用橡皮筋的弹力慢性切开管壁组织，使切割与修复同时进行，橡皮筋作为异物置留引起周围组织炎性粘连固定，切开后断端不致过度分离，同时它具有引流功能，它还可作为标志物。

标志瘘管位置。

十四、肛裂三联症——P788页
肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，一般称为“肛裂三联症”。

肛裂的疼痛特点是周期性疼痛。

十五、直肠脱垂分度——P793页（重点掌握）
直肠脱垂可分为三度：
1、一度脱垂：为直肠黏膜脱垂，脱出物淡红色，长3~5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，
便后可自行回纳。

2、二度脱垂：为直肠全层脱出，脱出物长5~10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有
层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时须用手回复。

3、三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长度10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松
弛无力。

十六、直肠息肉不作为重点
十七、直肠癌最易转移的部位是肝脏
十八、病案分析题——P766页
1、风伤肠络证
症候：便血，滴血或呈喷射状出血，血色鲜红，或伴肛门瘙痒，舌红苔薄，脉浮数。

治则：清热凉血祛风。

方药：凉血地黄汤——地榆、槐角、黄连、黄苓、生地、花粉、当归、赤芍、升麻、枳壳、荆芥、甘草。

2、湿热下注证
症候：便血量多、色鲜红、痔核脱出、能自行还纳、肛门灼热；舌红、苔黄，脉弦数。

治则：清热渗湿止血。

方药：脏连丸加减——黄连、猪大肠。

3、气滞血瘀证
症候：痔核脱出甚或嵌顿，坠胀疼痛，甚或肛门缘有血栓，形成水肿，触之疼痛明显；舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

治则：清热利湿，祛风活血。

方药：止痛如神汤加减——秦艽、防风、制大黄、桃仁、黄柏、皂角、当归、泽泻、槟榔、苍术。

4、脾虚气陷证
症候：痔核脱出，不能自行还纳，需用手托方能复位，便血色淡，，面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

治则：补气升提。

方药：补中益气汤加减——炙黄芪、人参、炙甘草、归身、桔皮、升麻、柴胡、白术。

【注】病案分析题考的就是以上四种证型之一，答题需要答出西医病名、中医病名及证型、中医治疗、西医治疗。

打得匆忙，如有错误、遗漏，概不负责，见谅！祝君逢考必过！。