事故致因理论之轨迹交叉理论
事故致因理论-轨迹交叉论
轨迹交叉论事故模型 D
该理论反映了绝大多数事故发生的
情况 ,即事故是与人的不安全行为和 物的不安全状态同时相关的。作为 一种事故致因理论 ,强调人和物的因 素在事故原因中占有同等重要地位 , 通过消除人的不安全行为或物的不 安全状态或避免二者运动轨迹交叉 均可避免事故的发生 ,为事故预防指 明了方向;另外 ,对调查事故发生的 原因也是一种较好的工具。
轨迹交叉论应用
实际工作中，可以从三个方面考虑。
（1）防止人和物运动轨迹的时空交叉。如十
字路口的指挥灯系统； （2）控制人的不安全行为； （3）控制物的不安全状态。
理论产生时间：20世纪70年代左右
理论的产生：海因里希的研究，事故的
主要原因或者是由于人的不安全行为， 或者是由于物的不安全状态，没有一起 事故是由于人的不安全行为及物的不安 全状态共同引起的。于是，他得出的结 论是：几乎所有的工业伤害事故都是由 于人的不安全行为造成的。
但是
,在人与物两大系列的运动中 ,二者 往往是相互关联、互为因果、相互转换 的 ,有时人的不安全行为促进了物的不 安全状态的发展或导致新的不安全状态 出现;物的不安全状态也可以引发人的不 安全行为。因此 ,事故的发生可能并不 是如该理论所说的简单地按照人、物两 条轨迹独立地运行,而是更为复杂的因果 关系。 另外 ,没有体现出导致人的不安 全行为和物的不安全状态的深层次原因 , 更不能解释两条轨迹不能有效指导企业 预防事故的发生。
人的事件链为:
①生理、心理缺陷; ②社 会环境、企业管理上的缺陷; ③后天的 身体缺陷; ④视、听、嗅、味、触五个 感官能量分配上的差异; ⑤行为失误。 物的事件链为:设计上缺陷; 制造、工艺 流程上的缺陷;维修保养上的缺陷;使用、 运转上的缺陷; 如图D 。场所环境上的 缺陷 ,两链交叉构成事故。
事故致因原理
事故致因原理一、事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。
事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
二、事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个：遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
它和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化。
2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡1）控制不足-管理：事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。
它是安全管理工作的核心。
2）基本原因一起源论：基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。
3）直接原因征兆：不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。
4）事故一接触5）受伤一损坏一损失日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面：1、管理原因。
企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。
2、学校教育原因。
小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
3、社会或历史原因。
社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。
间接原因有4 个：1、技术原因。
机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。
轨迹交叉论事故模型间接原因
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个听起来有点复杂，但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。
这可不是个什么高深的学术名词，其实它跟我们的日常生活息息相关。
想想看，咱们每天开车、骑车、走路，总会遇到各种交通情况，有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。
可一不小心，这戏就变成了悲剧，真是让人心痛。
我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱，看看这些看似简单的交叉背后，隐藏着多少间接原因。
2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先，得给大家普及一下，什么是轨迹交叉。
简单来说，就是当两条或多条行进路线相遇时，可能会发生冲突。
就像你和朋友在街角不期而遇，结果你俩都想往同一个方向走，难免得停下来问“你先走还是我先走”。
可如果你们两个人不小心都加了速，嘿，那就麻烦了！同样，交通中的这种交叉，也可能导致事故的发生。
2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因，哦，真是一言难尽。
你可能会想，发生事故就是因为驾驶员失误嘛，其实不然。
这里面可有一肚子的故事。
比如，天气突然变坏、路况差，甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力，结果就酿成了“惨剧”。
所以呀，有时候，事故并不是一瞬间的错误，而是多个因素交织在一起的结果。
3. 具体案例分析3.1 案例一：雨天的诡异就拿雨天来说吧，大家都知道下雨天行车难，那可是“开车如履薄冰”啊！路滑、视线差，司机们就像是走在刀尖上。
你想，开车的那位大哥本来就有点心浮气躁，结果这时候又碰上了个路口交叉，急刹车的时候，车轮子打滑，哎哟，真是一场“车祸”的大戏。
可你知道吗？这场戏的背后，可能还有更深层的原因，比如气象预报不准确、交通标志模糊，甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。
3.2 案例二：手机的诱惑再看看那个手机的诱惑，咳咳，咱们可不能否认，现在有多少人边开车边玩手机。
就算是个小通知，司机一看，心里就像有只小鹿在乱撞，手一抖，方向盘就偏了。
没想到这一偏，就正好撞上了另一辆车。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich ）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind ）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。
物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。
在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。
关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。
轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。
由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。
下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。
2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45%左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。
脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。
笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。
同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。
在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。
事故致因理论之轨迹交叉论
•
•
基于轨迹交叉轮的事故预防措施
• • • 控制物的不安全状态 防止人的不安全行为 防止人、物运动轨迹的时空交叉
•
轨迹交叉论的作用原理
• 轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整 性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化 和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素⑴→⑸系列，也会因安全 闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素⑴→⑸系列的发展，可 完全避免伤亡事故的发生。
轨迹交叉理论的提出背景轨迹交叉理论主要观点是在事故发展进程中人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通则将在此时间此空间发生事故
事故致因理论之轨迹交叉论
事故致因理论之轨迹交叉论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论作用原理 轨迹交叉理论的应用
轨迹交叉论的作用原理
• 在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行， 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。人、物两轨迹相交 的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态 诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展 或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、 物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。
• • • • • • 人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷； ⑶后天的心理缺陷； ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； ⑸行为失误。
事故致因理论简介
四、现代因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的 基础上，提出了现代事故因果连锁理论。
五、轨迹交叉理论
在事故发展进程中，人的因素运动轨 迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发 生的时间和空间，即人的不安全行为和物 的不安全状态发生于同一时间、同一空间 或者说人的不安全行为与物的不安全状态 相通，则将在此时间、此空间发生事故。
事故致因理论简介
事故发生有其自身的发展规律和特点， 了解事故的发生、发展和形成过程对于辨识、 评价和控制危险源具有重要意义。只有掌握 事故发生的规律，才能有效地控制事故发生 的途径，保证生产系统处于安全状态。事故 致因理论是帮助人们认识事故整个过程的重 要理论依据。
下面介绍几种主要事故致因理论，通过 下述理论可以了解人类对事故的认识以及对 其控制的发展过程。
（5）伤害。由于事故直接产生的人身伤害。
三、能量意外释放理论
“人受伤害的原因只能是某种能量的转 移。”能量造成伤害分为两类：第一类伤害 是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量 引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身 性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
在一定条件下某种形式的能量能否产 生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、 接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。 根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽 来防止意外的能量转移，从而防止事故的发 生。
（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
事故致因理论
按事故频发倾向理论，事故频发倾向者的存 在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了 事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
认知决定行为。正是基于这样的理论认识， 在当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的 重要措施，在招录员工时，往往要对求职者进行严 格的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身 体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。
（四）能量意外释放（转移）论
吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量 的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预 防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加 以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。 基本论点：
不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人 受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是 一种能量的不正常或不期望的释放。 能量形式：
1919年，英国的M.Greenwood和H.H.Woods把许多伤 亡事故发生次数按如下三种分布进行了统计分析：
一、泊松分布
在发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内 事故发生次数服从泊松分布，在这种情况下，事故发生原 因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然 因素引起的。
二、偏倚分布。
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁
1. 海因里希因果连锁理论
最早的事故因果连锁理论。该理论的核 心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与 各原因相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
事故致因理论41734
基本原因
间接原因
直接原因
事故
伤害
技术的原因
学校教育的原因
教育的原因
社会的原因
身体的原因
不安全行为
历史的原因
精神的原因
不安全状态
管理的原因
二、管理失误论（MORT） 事故统计分析因果连锁模型
当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常是管理上的缺陷。
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。
3. 亚当斯事故因果连锁理论
管理
体系
管理失误
现场失误
事故
伤害或
损坏
目标
组织
机能
领导者在下述方
面决策错误或没做
决策：
方针政策
目
标
规
范
责
任
职
级
考
核
权限授予
安技人员在
（四）能量意外释放（转移）论
吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。 基本论点： 不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。 能量形式： 动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。 如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。
事故致因理论
目标 组织 机能
安 技人 员管理 方面失误 行为 伤亡事故 责任 不安全行为 权限范围 损坏事故 规则 不安全状态 无 伤 害 事 指导 故 主动性 积极性 业务活动
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因 学 校教育 的 原因 社会原因 历史原因
间接原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因 管理原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
二、能量意外转移理论
生产中使用的能量，若由于某种原因失 去控制，发生异常或意外释放，则发生 事故。如果意外释放的能量转移到人， 且能量超过了人体的承受能力，则人体 受到伤害。
根据能量转移理论预防事故
用较安全的能量代替 危险大的能量 限制能量 防止能量积蓄 降低能量释放速度 开辟能量异常释放渠 道 设置屏障 从时间和空间上将人 与能量分离 设置警告
三、 瑟 利 模 型
四、轨迹交叉论
事故致因理论
一、事故因果连锁论 二、能量意外释放论 三、瑟利模型 四、轨迹交叉论
一、事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论： 海因里希因果连锁理论：伤亡事故的发生不 是一个孤立事件， 是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继 发生的结果，即伤害与原因之间具有连锁关 发生的结果， 系。 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、人 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 事故、伤害。 事故、伤害。 如果移去因果连锁中的任一块骨牌， 如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁 被打破， 被打破，事故过程被终止
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。
6个常见事故致因原理
6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（一）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
（二）事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。
2.现代因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。
（三）能量意外释放理论1.能量意外释放理论概述1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。
能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。
（四）轨迹交叉理论1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
2.轨迹交叉理论作用原理事故的发生发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。
（1）生理、先天身心缺陷。
事故轨迹交叉论和事故致因理论
事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。
1951年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。
广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论，被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。
他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性。
淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。
1936年，海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素。
1953年，巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论，认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁，一环生一环，一环套一环。
链的末端是事件后果——事敌和损失。
1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。
安全事故致因理论
二、因果连锁论
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生 不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因
。 事件相继发生的结果
事故因果连锁
事故金字塔
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
造成不安全行为和状态的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 身体不适 不良的工作环境
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷 使用、维修保养不善 物的不安全状态
事故预防的基本原则
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
3E原则
Engineering—工程技术：运用工程技术手段消除不 安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的 安全。
性。
可靠性分析
可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 通常用概率来定量描述。
可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
故障及故障率
故障：系统、设备、元件运行过程中性能低下而不 能完成预定的功能时称为故障。
故障率：单位时间内发生故障的比率。
安全事故致因理论
一、事故频发倾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳 定的、个人的内在倾向。
认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。
预防事故措施
人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从 众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征 及动作特征等方面优秀的人才就业。
系统安全理论研究的问题
(安全管理理论)轨迹交叉理论
轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑴社会环境、企业管理上的缺陷；⑴后天的心理缺陷；⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑴行为失误。
事故致因理论范围和分类
事故致因理论范围和分类事故致因理论范围和分类事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。
以下是常见的事故致因理论及其分类：1.事故因果论事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。
该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的，包括人、机、环等多个因素。
通过对这些因素进行分析，可以找到事故的根源，从而采取有效的预防措施。
2.轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论，它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。
该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。
通过避免这种交叉，可以预防事故的发生。
3.能量意外释放论能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。
该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。
在事故发生前，往往存在高能量物质或过程，如果失去控制，将会导致伤害或破坏。
因此，该理论的核心是控制和减缓能量的释放。
4.事故多米诺骨牌模型事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。
该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的，类似于多米诺骨牌的倒塌。
这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。
只有当每个因素都得到解决，才能有效地预防事故的发生。
5.扰动起源论扰动起源论是一种研究事故起源的理论，它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。
该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的，这些因素可能在事故发生前就已经存在，或者是在事故发生过程中产生的。
通过对这些扰动因素进行分析和预防，可以避免事故的发生。
6.人类失误论人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。
该理论认为事故是由于人的失误导致的，包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。
通过对人的行为和心理进行分析，可以找到失误的原因，并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。
7.安全系统理论安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。
轨迹交叉理论分析
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还。
致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
【2019年整理】事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
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安全技术对策
轨迹交叉论
• 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原 因出发研究事故致因的理论。 • 基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果，这些事件可分为人 和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安 全行为和物的不安全状态在各自的发展过 程中，在一定时间，空间发生了接触，使 能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。
• 什么是事故致因理论 • 事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果，以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。
事故致因理论
• 事故频发倾向理论 因果连锁论 能量意外释放理论 轨迹交叉理论 系统安全理论
轨迹交叉理论的提出背景 轨迹交叉理论的提出
• 海因里希局限性
• 75000 88% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于人 的不安全行为造成的。 98%
一、事故法则
• 防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是 要从根本上防止事故。
3E原则 原则
• Engineering 工程技术：运用工程技术手段消除 Engineering—工程技术： 工程技术 不安全因素，实现生产工艺、 不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条 件的安全。 件的安全。 Education—教育 利用各种形式的教育和训练， 教育： Education 教育：利用各种形式的教育和训练， 使职工树立“安全第一”的思想， 使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产 所必须知识和技术。 所必须知识和技术。 Enforcement—强制 借助于规章制度、 强制： Enforcement 强制：借助于规章制度、法规等必 要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。 要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。
安全技术对策
3、消除、预防设备、环境危险和有害因素 的基本原则 (1）消除；(2)减弱；(3)屏蔽和隔离； (4)设置薄弱环节；(5)联锁；(6)防止接 近；(7)加强；(8)时间防护； (9)距离防 护；（10）取代操作人员； (11)传递警 告和禁止信息。 这些原则可以单独采用，也可综合应用。
• 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不安全行为。 • 设计情况 设备制造、物料选择、环境配置 情况 • 维修、养护、保养保管、使用情况 物的不安全状态 • 管理缺陷是更深层次的原因，又称作间接原因或 本质原因
轨迹交叉论
• 该理论反映了绝大多数事故与人的不安全 行为和物的不安全状态有关的，在人、物 两大系列中，彼此往往互为因果，互相转 化， • 人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机 械或物质引起的伤害，但机械和物质都是 由人设计或维护的，所以要发挥人的主动 性。
2002年６月２０日上午９时 ４５分，鸡西矿业集团城子 河煤矿发生特大瓦斯爆炸事 故，死亡124人。
2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一 事故的偶然性：从本质上讲， 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因， 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在： 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在： 对特定的事故，其发生的时间、地点、 （1）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态 等均无法预测（如地震、洪水等）。 等均无法预测（如地震、洪水等）。 事故是否产生后果， （2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难 于预测。 于预测。 （3）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后 果。
4、事故的潜在性：事故在未发生和造成损失之 、事故的潜在性： 有一个孕育发展过程， 前，有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在性 事故的发生是突然的， （事故的发生是突然的，但是导致事故发生的因素 是早就存在的；如煤与瓦斯突出事故）。 是早就存在的；如煤与瓦斯突出事故）。 5、事故的再现性：如果没有真正地了解事故发 、事故的再现性： 生的原因，并采取有效措施去消除这些原因， 生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会 再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象， 再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象， 但完全相同的事故是不会再次出现。 但完全相同的事故是不会再次出现。
• 根据日本的统计资料：
• 1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中， 96%的事故与人 的不安全行为有关， • 91%的事故与物的不安全状态有关； • 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中， • 与人的不安全行为无关的只占5.5%， • 与物的不安全状态无关的只占16.5%。 • 大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安 全状态。 列表
3、事故的必然性：事故是一系列因素互为因 、事故的必然性： 连续发生的结果。 果，连续发生的结果。事故因素及其因果关系 的存在决定事故或迟或早必然要发生。 的存在决定事故或迟或早必然要发生。 （1）必然性来自因果性，深入探查、了解事 ）必然性来自因果性，深入探查、 故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律， 故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律， 从而为防止发生事故提供依据。 从而为防止发生事故提供依据。 2）事故的必然性中包含着规律性 规律性。 （2）事故的必然性中包含着规律性。既为必 就有规律可循。 然，就有规律可循。
事故预防与控制的基本原则
• 安全技术对策 • 安全教育对策 • 安全管理对策
安全技术对策
• 一、安全技术对策的基本原则
预防事故发生的安全技术 防止或减轻事故损失的安全技术
安全技术对策
1、防止人失误的能力 2、对人失误后果的控制能力 3、防止故障传递的能力 4、失误或故障导致事故的难易 5、承受能量释放的能力 6．防止能量蓄集的能力
基于轨迹交叉论事故预防措施：
• 防止人、物运动轨迹的时空交叉 • 控制物的不安全状态 • 防止人的不安全行为
• 案例分析
轨迹交叉论
• 1、具有代表性、可操作性、综合各积极方 面的理论 • 2、通俗、明了表达事故因果关系 • 3、强调人、物同等重要 • 4、清晰提供防控事故措施
第四节 事故的预防原则
事故的特征主要包括： 事故的特征主要包括： 事故的因果性， 事故的因果性，事故的 偶然性、 偶然性、必然性和规律 事故的潜在性、 性，事故的潜在性、再 现性和预测性。 现性和预测性。 1、事故的因果性：事 、事故的因果性： 故是许多因素互为因果 连续发生的结果（ 连续发生的结果（内部 原因和外部原因，直接 原因和外部原因， 原因和间接原因， 原因和间接原因，主要 原因和次要原因）。 原因和次要原因）。
6、事故的预测性：事故是可以预测的。根据对过 、事故的预测性：事故是可以预测的。 去事故所积累的经验和知识， 去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认 并使用科学的方法和手段， 识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发 生的事故进行预测。 生的事故进行预测。
可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧 可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度， 含量和火源 交通事故： 交通事故：人，车和路
• 事故三个阶段： • ①孕育阶段：最初阶段，无形阶段，感觉 到存在但不能指出具体形式； • ②生长阶段：由于基础原因存在，出现管 理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发 生，事故隐患阶段，可以指出事故的存在； • ③损失阶段：危险因素被某些偶然事件触 发而发生事故，人员伤亡和经济损失
三、事故的主要特征： 事故的主要特征：
物的原因
不安全状态 社会因素 安全缺陷 不安全 事 害 起因物 致害物
接
事故
触
的原因 原因 原因 原因 事故
安全卫生管理方面的缺 陷：本质原因
轨迹交叉论理论的作用原理
• 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述 为：基本原因→间接原因→直接原因 →事 故→伤害
轨迹交叉论理论的作用原理
1、 人的因素运动轨迹 人的不安全行为基于生理、心理、环境、 行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷； ⑶后天的心理缺陷； ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配 上的差异； ⑸行为失误。
危 险
• 危害：系统中存在着可能导致人身伤害、 疾病、财产损失及其他的可 能性超过了人们的可接受程度。 • 风险：发生事故的可能性与其后果的严重 性的结合。
风险=概率*严重程度
安全与危险
• 安全的相对性
安全是相对危险而产生，相对危险而发展
危险和安全既是客观存在又是主观体验。 危险和安全既是客观存在又是主观体验。 危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人。 危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人。
事故致因理论之轨迹交叉理论 事故致因理论之轨迹交叉理论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用
安
安全的定义：
全
1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损 失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的 状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任 何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的 危险性。安全是相对的 无危则安，无缺则全
安全技术对策
• 二、安全技术对策的基本手段
为使系统符合上述基本原则，人们 提出了许多种实施安全技术对策的基本 手段，其中最典型的论述包括以下3个方 面。
安全技术对策
1、生产设备的事故防止对策
这是由日本学者北川彻三提出的。
(1)围板、栅栏、护罩。 (4)自动化。 (7)夹具。 (10)断路。 (13)增加强度。 (16)加固。 (19)标志。 (2)隔离。 (3)遥控。 (5)安全装置。 (6)紧急停止。 (8)非手动装置。(9)双手操作。 (11)绝缘。 (12)接地。 (14)遮光。 (15)改造。 (17)变更。 (18)劳保用品。 (20)换气。 (21)照明。
轨迹交叉理论的提出
• 1、生产技术进步，人们非常重视生产装置、生产 条件不安全的问题。 • 2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不 安全状态 • 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断取决于认识问 题的深刻程度 • 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备 两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备 的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两 种因素同时出现，才能发生事故。