事故致因理论最新版本

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如何防止錯覺
防止錯覺的方法-----加強意識 手示呼叫﹕用手指指著辨識或操作的對象﹐ 并喊出其名稱或意思﹐有助于預防錯覺。 手示呼叫的作用 (1)用動作﹑聲音使大腦活躍起來 (2)用手指著﹐可把對象帶入視覺工作的視 野中心 (3)視野中心捕捉到的視覺信息與自己喊出 的聽覺信息相對照。通過這一過程所達到的 效果是提高意識﹐可使發生失誤的概率減少 到三分之一以下。
人的不安全行为
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人為失誤
人為失誤﹕未能達到意圖所要求的結果的精 神﹑身體活動。因此﹐不僅是動作﹑行為出 錯是失誤﹔判斷﹑決定錯誤也是失誤。有時 對自己來說是“意圖達到的結果”﹐但對同 事﹐對上級來說則不然時﹐也可視為“失 誤”。
“失誤”的相對性 有的時候即使相同的行為﹐由于所處狀況和 所要求的水平不同﹐有的可判斷為失誤﹐有 的就不是失誤。
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人為失誤
人為失誤的產生過程 人們是如何處理接收到的信息﹐如何付諸與 行動的呢?人腦的信息處理過程大致可分為 三個階段﹕1.輸入階段 2.媒介階段 3.輸出階段
人為失誤的三種類型﹕輸入失誤﹑媒介失 誤﹑輸出失誤。 針對三種類型的失誤﹐采取不同的對策。 輸入失誤﹕設法使表示﹑顯示等易看﹑易懂 媒介失誤﹕修改教育的方法 輸出失誤﹕改良工具﹐加強操作方法等方面 的培訓
耶穌的頭像﹐留著長發和蓄著胡須。
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乞討的少年
雅各的夢
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如何防止錯覺
不發生錯覺的信息傳遞方式
(1)准確﹑清楚地傳遞信息 由于受周圍環境﹑前后信息和接收人 的預測﹑期待等的影響﹐相同的信息 有時會被感覺為意思完全不同的信息。 因此﹐必須設法以正確的表達﹑清楚 的顯示﹑清晰的通訊來傳遞信息。所 以﹐你應該注意經常檢查周圍的設 施﹐儀表是否看得清﹑其它裝置是否 聽得清楚等。
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如何防止錯覺
(2)使信息重復 同時利用兩種信息系統傳遞信息﹐例如顏色 和文字等﹐對于防錯覺可發揮很大作用。如 果通過視覺和聽覺兩種以上的感覺形式傳遞 信息﹐即使一種形式發生錯覺﹐其他形式還 能糾正。
(3)顯示現在在哪里 由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多。 “在哪里”?不僅是指地理的﹑空間的位 置﹐還包括作業進行到哪里這一時間的位置。
系统工程
安全管理 模式
危害與事故模型
对象
如：操作人员
危害
如：热的管道
个人防护用 品
安全的系统
隔绝
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危害與事故模型
Baidu Nhomakorabea
对象
如操作人员
危害
如热的管道
防护失败
(手套老化)
Event (Operator gets burnt)
事故 !
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事故致因理論
事故频发倾向理论 因果连锁论 能量意外释放理论 轨迹交叉理论 系统安全理论
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如何防止錯覺
失誤者種種 創造﹑不穩重型
自己容易犯錯誤﹐ 所以寬容別人的 錯誤。總是做著 什么﹐但也經常 犯錯。有時會突 發奇想﹐做一些 讓人意想不到的事。
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如何防止錯覺
事故致因理論
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安全認識論
阶段
时代
工业
1
革命前
2
17世纪至20 世纪初
3
20世纪初至 50年代
4
20世纪50年 代以来
5
20世纪90年 代以来
技术特征 农牧业及
手工业 蒸汽机时代
电气化时代
宇航技术
信息化时代
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认识论 听天由命 局部安全
方法论
祈求上帝 保佑
亡羊补牢、 事后型
本质安全
预防型
系统安全 大安全观
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如何防止錯覺
防止錯覺的巧妙設計 (1)利用形﹑色﹑聲進行產品設計﹐減少錯
覺發生的几率。紅色表示禁止﹑停止﹑有危 險感﹔方向盤向右轉是右轉彎﹔右側物體的 開關在右邊﹔操作杆抬起是增加。尊重這種 顏色﹑形狀特征與人的理解之間的關系﹐并 加以利用是非常重要的。與此相抵觸的設計 則會產生錯覺﹐導致失誤的操作。
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錯覺與失誤
信息處理的第一階段發生的失誤---輸入失誤。在信息處理過程的入口處 發生失誤﹐那么﹐以后的判斷﹑行動 也會出錯。
圖1
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圖2
圖3
圖4
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錯覺與失誤
人會產生錯覺的原因與人高度發達的 信息處理能力有關。 近的東西和遠的東西 相比﹐都是遠的看上 去長
圖5 圖6 .
錯覺與失誤
人產生知覺的過程有兩個途徑﹕自上 而下的過程與自下而上的過程。 自上而下的過程﹕從預測﹑期待﹑經 驗等出發﹐在此基礎上處理信息﹑產 生知覺。 自下而上的過程﹕利用眼﹑耳﹑皮膚 等身體部位接收光﹑聲等感覺信息﹑ 利用神經回路和人腦的信息處理﹐產 生知覺。
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如何防止錯覺
使位置﹑形狀﹑顏色標准化 位置﹑形狀﹑顏色等盡可能按統一的 標准設計。這會有助于防止錯覺及判 斷錯誤。如﹕右邊東西總是在右邊。 紅色的東西在哪里也應該是紅的。
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管道識別
識別色 綠色 鋁色 棕色
黃褐色 紫色
淺藍色 黑色
種類 水
蒸汽 易燃流體 氣態或主液態氣體
酸或鹼 空氣或氧氣
其他流體
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看上去像什么? 答案﹕牛。左側有朝這邊的臉﹐右側為肩的周圍
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Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾﹐則像是美 國印地安人﹔如果看成是黑影子﹐則像是穿著登 山服背朝后站著的愛斯基摩人的全身像。
Q2中間的U字形線﹐如果看成是鼻子﹐則像是皮毛 披肩包著下巴的老太太的臉﹔如果看成是下巴﹐
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則像是肩披披肩的年輕女子的側身姿勢。
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一﹑事故頻發傾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳 定的、个人的内在倾向。
认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。
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預防事故措施
人员选择 即通过严格的生理、心理检验， 从众多的求职人员中选择身体、智力、性格 特征及动作特征等方面优秀的人才就业。
人事调整 把企业中的事故频发倾向者调整 岗位或解雇。
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二﹑因果連鎖論
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认 为事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列互为因果的原因事件相继
发生的结果。
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事故因果連鎖
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事故金字塔
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人的不安全行為的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
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如何防止錯覺
防止錯覺造成的失誤﹐設備的改良固 然重要﹐但加強心理防范也不能忽視。 對工作的熱情﹑與同事的人際關系﹑ 團體配合好壞﹑對公司的信任﹑對家 庭的牽挂等等﹐這些對工作注意力造 成的影響非常大。如果不安﹑煩惱﹐ 就會使注意力下降﹐發生導致失誤的 錯覺的概率也會增大。所以加強心理 防范非常重要。